VALVULOPATII DOBNDITE

VALVULOPATII MITRALE

Valva mitral: - inel fibros necoplanar

- 2 cuspe

- anterioar
- posterioar

- suprafaa 4-6 cm2

STENOZA MITRAL
Definiie:

ngustarea orificiului mitral sub 2,5-3 cm2, cu

dificultatea umplerii VS

Etiologie:

reumatismal (peste 90%)

congenital (sub 1%)
infiltrare neoplazic
LES, PR
mucopolizaharidoze
amiloidoz

Stenoz mitral asociat cu infuficien mitral = boal mitral

Stenoz mitral reumatismal asociat cu DSA congenital =
Sindrom Lutembacher

Anatomie patologic:
- fibrozarea i ngroarea marginii libere i foielor mitrale
- fuzionarea comisurilor
- scurtarea, ngroarea, fuzionarea cordajelor tendinoase
- calcificri ale foielor
- noduli Aschoff n miocard
- aparatul valvular mitral devine o plnie rigid
Fiziopatologie:

stenozarea valvei mitrale se produce foarte

lent (ani, decenii)
hemodinamica i clinica sunt dependente de:
- severitatea stenozei
- fluxul transmitral
- frecvena cardiac
- modificri ale circulaiei pulmonare

ngustarea orificiului mitral

golirea incomplet a AS creterea presiunii telediastolice
n AS i dilatarea AS creterea presiunii n venele
pulmonare HPT venocapilar
creterea suplimentar a presiunii capilare pulmonare (efort,
hipervolemie) peste 30 mmHg duce la transudat alveolar
(edem pulmonar acut)
creterea presiunii venoase pulmonare la valori de 18-20 mmHg
determin staz interstiial i peribronhovascular
staza venoas pulmonar este responsabil de dispnee,
hemoptizii, bronit de staz
vasoconstricie arteriolar pulmonar reflex HTP arterial
pulmonar, iniial reversibil, apoi fix, anatomic
HTP arterial pulmonar duce la HVD apoi la decompensare
cardiac dreapt
debitul btaie al VS sczut, apare tahicardia reflex
semne de hipoperfuzie tisular, tulburri de cretere (nanism
mitral)

Clinica:

- boal dispneizant, hemoptoizant, embolizant

Simptome:
- dispnee de efort, progresiv
- edem pulmonar acut precipitat de efort, sarcin, aritmii
- tuse seac de efort
- hemoptizie de efort
- palpitaii (Fia - cea mai frecvent aritmie n SM)
- embolii sistemice (cerebrale, mezenterice, splenice,
periferice, renale, etc)
Examen obiectiv:
- facies mitral sau masc mitral
- cianoz
- jugulare turgescente
- edeme
- palpare: Semn Harzer, freamt diastolic apexian, pulsaie
sistolic pulmonar

- auscultaie:
Zg.I accentuat, pocnit la vrf
Zg.II dedublat la pulmonar (HTP)
clacment de deschiderea mitralei
uruitur diastolic n protodiastol cu suflu presistolic dat
de contracia atrial
+ suflu sistolic de insuficien tricuspidian
+ suflu diastolic de insuficien pulmonar funcional
Graham Steel
cnd apare Fia dispare suflul presistolic
cnd valva este imobil Zg.I este foarte atenuat
uruitura diastolic se aude mai bine n decubit lateral
stng i dup efort
Diagnosticul diferenial cu:
- mixom atrial
- pseudouruitura Austin-Flint din IAo sever
- stenoza tricuspidian
- DSA

Explorarea paraclinic:
EKG

- hipertrofie AS:
P mitral
- hipertrofie VD
- deviaie axial dreapt
- Fia
Radiografia pulmonar
- configuraia mitral-stenotic cu dilatare de AS,
auricul stng, dilatare de arter pulmonar, HVD
- calcificri de inel sau valv mitral
- semne de staz pulmonar venocapilar, liniile
Kerley B i A
- clarificarea cmpurilor pulmonare periferice cu hiluri
mari n HTP arterial
- n EPA:
opaciti parahilare bilaterale, n
cmpurile pulmonare mijlocii i
superioare, rapid regresibile
- opaciti triunghiulare cu reacie lichidian infarct
pulmonar
- hemosideroz (dup EPA repetate)

Stenoza mitral Rx

Ecocardiografia:
- aprecierea severitii stenozei (msurarea orificiului mitral,
gradientul transvalvular)
- evaluarea HTP
- leziuni asociate
- complicaii (tromboz, endocardit, etc)

Angiografia i cateterismul cardiac:

- explorri invazive obligatorii nainte de intervenia
chirurgical
Complicaiile:
- progresia stenozei
- Fia
- tromboz atrial
- embolii sistemice
- tromboz pulmonar in situ
- endocardit bacterian
- bronit de staz
- EPA
- insuficien cardiac dreapt
- hemosideroz

INSUFICIENA MITRAL
Definiie:
Clasificare:

Valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet

a orificiului mitral urmat de regurgitarea unui volum
de snge din VS n AS
- acut
- cronic

Insuficiena mitral cronic

Etiologie:
- boli inflamatorii: RAA, LES, sclerodermie
- boli degenerative: degenerescen mixomatoas,
calcificri de inel i valv, amiloidoz,
Sd.Marfan, Sd.Ehlers-Danlos
- boli infecioase:
endocardita
- modificri structurale:
ruptur de cordaje, ruptur sau
disfuncie de muchi papilari, dilatare
de inel mitral, CMHO
- modificri ischemice:
- modificri congenitale:
cleft de VM, VM n paraut,
absena unui muchi papilar

Fiziopatologie:
- regurgitarea unui volum de snge din VS n AS n timpul
sistolei
- volumul regurgitat depinde de:
mrimea orificiului de regurgitare
gradientul de presiune VS-AS
- suprancrcare volemic AS dilataie excesiv i
creterea presiunii n AS
- creterea presiunii nu este paralel cu creterea de
volum datorit complianei crescute a AS, deci HTP va
aprea tardiv
- suprancrcare volemic VS (volum atrial + volum
regurgitat) duce la hipertrofie excentric de VS (cu
dilataie), funcia sistolic a VS rmne normal timp
ndelungat. Scderea FE sub 40% duce la creterea
presiunii n AS i staz pulmonar, HTP pulmonar
- dilatarea de inel mitral agraveaz IM

Tabloul clinic:
- pacient complet asimptomatic o lung perioad de timp
- evoluia mai blnd dect a SM
- complicaii mai puine i mai tardive
- fatigabilitate i/sau dispnee
- cnd FE a VS apar rapid dispneea, palpitaiile, tusea nocturn
Examen fizic:
- n IM uoar i moderat suflul holosistolic la F mitral cu
iradiere axilar i Zg.I diminuat
- n IM sever oc pe suprafa mare, cobort i deplatat
lateral, cardiomegalie, suflu holosistolic gr.IV-VI cu freamt,
Zg.I ters, galop, dedublare de Zg.II la focarul pulmonar
(HTP), raluri de staz pulmonar, semne de insuficien
cardiac global

Paraclinic:
EKG

- hipertrofie atrial stng (P mitral), apoi biatrial

- HVS sau hipertrofie biventricular
- Fia, tulburri de conducere intraventriculare

Rx.cord pulmon - dilatare de AS, auricul stng i VS

- dilatarea conului arterei pulmonare
- staz pulmonar venocapilar
- EPA
Ecocardiografia
- examen Doppler evideniaz jetul de regurgitare,
anomalii ale structurii valvulare sau inelului mitral,
gradul de dilatare a AS i VS, funcia VS, permite
evaluarea HTP, prezena vegetaiilor, tromboza
atrial, etc

Diagnostic diferenial
- Stenoza aortic
- DSV
- Insuficien tricuspidian

Complicaii:
- endocardita bacterian
- aritmii
- complicaii tromboembolice (mai rar ca n SM)
- IVS, EPA
- insuficien cardiac global

Insuficiena mitral acut

Etiologie:

- necroz, ruptur de muchi papilar n IMA

- endocardit cu ruptur de valv sau cordaj
- traumatism toracic
- dezinserie de protez mitral
- ruptur spontan de cordaje

Fiziopatologie:
- regurgitarea brusc a unui volum variabil de snge din
VS n AS necompliant, nedilatat care sufer o
suprancrcare acut de presiune ce se repercut
imediat n circulaia pulmonar crescnd brusc
presiunea venocapilar pulmonar cu instalarea
edemului pulmonar acut
- VS nu are timp s se dilate
- mecanismele compensatorii: tahicardie, hipercontractilitate,
sunt rapid depite

Clinica:
- dispnee brusc instalat cu ortopnee, EPA
- simptome de hipoperfuzie periferic (paloare, extremiti
reci, transpiraii, puls rapid, TA sczut, debit urinar
sczut, hipoperfuzie cerebral)
Examen obiectiv:
- puls carotidian slab i rapid
- oc apexian hiperdinamic, eventual freamt sistolic
- tahicardie cu galop
- suflu sistolic cu maxim n protosistol, apoi descresctor,
rugos, iradiat pe toat aria precordial, n axil i posterior
- raluri de staz pe ambele cmpuri pulmonare

Paraclinic:
EKG
Rx.cord pulmon

- VS nedilatat
- staz pulmonar, EPA
- VS i AS nedilatate, VS hiperkinetc, regurgitare mitral
- ruptur de muchi papilar, cordaj, dezinserie de protez

Eco

Prolaps de valv mitral (Sd.Barlow)

Definiie:

Balonizarea, protruzia uneia sau ambelor foie mitrale

n AS n timpul sistolei cu sau fr regurgitare mitral

Poate fi:

- primar (degenerescen mixomatoas a VM, mai

frecvent afectat VMP)
- secundar (Sd.Marfan, Sd.Ehlers-Danlos, distrofie
muscular, boli de colagen, DSA)

Clinic:

palpitaii, sincope, lipotimii, dispnee, astenie, dureri

precordiale atipice

Obiectiv:

femei longilin astenice cu anomalii scheletice

(scolioz, torace n plnie)
auscultator click mezotelesistolic i suflu telesistolic

Stenoza aortic
- valva aortic tricusp, 2 cuspe coronare anterioare drept
i stng corespunztoare celor 2 sinusuri Valsalva
i o cusp necoronarian posterioar
- suprafaa valvei aortice 2,5-3 cm2, fr cordaje, fr
muchi papilari, nchiderea n forma de Y
Definiie:

ngustarea orificiului aortic sub 2 cm2 obstacol

mecanic n calea ejeciei din VS n Ao, urmat de
creterea presiunii sistolice n VS
Asocierea cu insuficiena aortic boal aortic

Etiologie: - congenital (bicuspidia aortic sau valv aortic

unicusp) - cea mai frecvent etiologie la copii i
adolesceni
- reumatismal (fuzionarea comisurilor, retracia valvei,
ngustarea orificiului care devine stelat, calcificare)
cea mai frecvent etiologie la adulii tineri
- degenerativ (prin calcificri ale sigmoidelor
aterosclerotice) la persoane peste 65 ani

Fiziopatologie

creterea presiunii n VS duce la:

apariia unui gradient de presiune sistolic ventriculo-aortic
apariia unei suprasarcini de presiune asupra VS
gradientul transvalvular depinde de gradul stenozei
gradientul transvalvular de 50 mmHg este critic (apar
simptomele)
suprasarcina de presiune duce la HVS concentric
AS se hipertrofiaz i menine funcia de pomp atrial care
asigur umplerea mai bun a VS necompliant i
previne HTP; cnd se instaleaz Fia apare
decompensarea cardiac
suprasolicitarea cordului genereaz simptome la bolnavul cu
gradient critic: angina de efort, sincopa de efort, EPA
tardiv (10-20 ani) crete presiunea telediastolic a VS cu
dilataia cavitilor stngi i insuficien cardiac global

Tablou clinic:
- Boal asimptomatic timp de 10-15 ani
- Simptomele i semnele apar cnd suprafaa orificiului
aortic scade sub 1 cm2, gradientul mediu crete
peste 40 mmHg iar cel maxim peste 50 mmHg
- dispnee de efort, EPA
- angin de efort
- sincop de efort
Obiectiv:
- oc apexian puternic, globulos sau oc dublu (pulsaia
presistolic a AS hipertrofiat)
- freamt sistolic n focarul aortic
- puls cu amplitudine sczut, ntrziat (tardus et parvus)
- suflu holosistolic aspru, rugos, cresctor, descresctor
(rombic), iradiat pe vasele gtului
- click de ejecie, dedublare paradoxal de Zg.II
- galop presistolic i/sau protodiastolic

Explorarea paraclinic
EKG

- HAS, HVS cu modificri secundare de faz terminal

Radiologic
- calcificri de valv i de aort toracic
- bombarea arcului inferior stng
- dilataie post stenotic a aortei ascendente
- tardiv dilatarea VS i semne de staz pulmonar

Ecocardiografie
- dimensiunile AS, VS
- gradientul ventriculo-aortic
- msurarea suprafeei orificiului aortic
- leziuni asociate

Diagnosticul diferenial
- CMHO
- coarctaia de aort
- insuficiena mitral
- stenoza pulmonar
- DSV
- DSA
Complicaii
- insuficiena cardiac
- endocardita bacterian
- embolii calcare
- aritmii
- moarte subit aritmic
- tulburri de conducere a-v

Insuficiena aortic (IA)

Definiie:

nchiderea incomplet a orificiului aortic n diastol

urmat de regurgitarea unei pri din volumul ejectat
din aort n VS
Insuficiena aortic - acut
- cronic
Insuficiena aortic cronic
Etiologie

- leziuni valvulare: RAA, endocardit bacterian, PR,

SA, LED, leziuni traumatice
- leziuni congenitale: - bicuspidie, DSV membranos
- degenerescen mixomatoas
- boli ale inelului aortic: aortita luetic, SA, PR,
Sd.Marfan
- boala anulo-ectaziant aortic
- dilataia idiopatic de inel aortic la btrni
- disecia de aort ascendent

Fiziopatologie:
- regurgitarea aortic cronic duce la suprasarcina de volum
VS cu creterea VTD al VS i o cretere mai mic a PTD a VS
- volumul regurgitat este variabil (10 60%) i depinde de
mrirmea defectului i gradientul presional Ao VS
- apare HVS excentric cu creterea debitului sistolic i a TA
sistolice
- apare sindrom hiperkinetic compensator
- TA diastolic este sczut
- TA diferenial este mare
- funcia sistolic a VS se menine timp ndelungat
- tardiv crete PTD a VS i VTS al VS, scade compliana
VS i apare insuficiena ventricular stng, apoi insuficiena
cardiac global

Clinica:
- pacient asimptomatic 10-15 ani
- sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune, ameeli,
anxietate, palpitaii)
- angin pectoral deobicei atipic (n repaus)
- dispnee
- ameeli, sincope
Obiectiv:
- hiperpulsatilitate: dans arterial, hiperpulsatilitatea capului,
luetei, amigdalelor, hippus pupilar, puls capilar, etc
- oc n dom deplasat lateral i inferior, freamt diastolic
- puls altus et celler
- matitate cardiac mrit
- suflu diastolic fin aspirativ n focarul aortic sau focarul erb
descresctor, situat n protomezodiastol, accentuat n
ortostatism
- Zg.I normal sau uor diminuat
- Zg.II normal sau nglobat n suflu n insuficiena aortic
sever
- Galop protodiastolic n insuficiena cardiac
- suflu sistolic de nsoire (ejecie volum crescut)
- pseudouruitura Austin-Flint
- dublu suflu Duroziez i dublu ton Traube pe artera femural

Paraclinic:
EKG

- HVS, HAS, modificri nespecifice ST-T, tulburri de

conducere intraventriculare

Radiologic

- dilatare VS, derulare de buton aortic, dilatare

anevrismal de aort toracic, accentuarea golfului
cardiac, staz pulmonar

Ecografia

- evidenierea regurgitrii
- evaluarea severitii
- dimensiunile VS i FeVS
- dimensiunile aortei la inel i aortei ascendente
- modificri ale valvelor: bicuspidie, prolaps

Diagnostic diferenial:
- IA acut
- IP
- SM
- PCA
- Anevrism perforat de sinus Valsalva

Complicaii:
- Insuficiena cardiac
- Endocardita bacterian
- Aritmii: Fia, TV, bradiaritmii, tulburri de conducere
- tromboembolice
Insuficiena aortic acut
Etiologie:

rupturi, perforaii de valve n endocardita bacterian

ruptur de sinus Valsalva
dezinserie de protez
disecie acut de aort
traumatism toracic

Fiziopatologie
- regurgitarea acut ntr-un VS nedilatat duce la creterea
brusc a VTD al VS i a PTD, urmat de nchiderea
precoce a VM, creterea presiunii n AS, circulaia
pulmonar cu instalarea rapid a EPA
- prbiirea rapid a Fe a VS cu fenomene compensatorii:
tahicardie, nchiderea precoce a VM cu scurtarea
diastolei

Clinica:
- simptome i semne ale bolii cauzale: endocardit, disecie
de aort, traumatism, etc
- TA prbuit
- lipsesc semnele periferice ale IA
Auscultaia: tahicardie, galop protodiastolic, suflu diastolic
descresctor, uneori cu timbru muzical (ipt de
pescru)
- subcrepitante i crepitante la bazele pulmonare

STENOZA
TRICUSPIDIAN

Definiie
- obstrucia fluxului sanguin transtricuspidian n cursul umplerii
diastolice a VD, cu instalarea unui gradient presional
transvalvular diastolic

Etiologie
RAA
Atrezie congenital de valv tricuspid
Sindrom carcinoid
Tumori AD
Fibroza endomiocardic
Vegetaii VT
Lupusul eritematos sistemic

Fiziopatologie

Tablou clinic
debit cardiac :
astenie, fatigabilitate
discomfort abdominal i anorexie secundare congestiei
viscerale, hepatomegaliei de staz i revrsatului peritoneal
Examen obiectiv

edeme refractare
ascit
hepatomegalie de staz + ciroz + icter
vene jugulare turgescente
caexie

Ascultaia cordului:
uruitura diastolic (semnul Carvalo)
CDT

Examene paraclinice

ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism
cardiac
Rx toracic

Ecocardiografie

Diagnostic de severitate

ST
Vmed (m/s2)
Pmed (mmHg)
S (cm2)

uoar
<1
<3
>3

medie
1 1,2
35
3 1,8

sever
> 1,2
>5
< 1,7

Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv +

Investigaii paraclinice

Tratament
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Indicaii: gradient presional diastolic transtricuspidian
> 4-5 mm Hg
Metode: protezarea cu valv biologic
Profilaxia EI

INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Definiie
prezena unui flux sanguin sistolic retrograd din VD n
AD, ca urmare a incompetenei aparatului valvular
tricuspidian
Etiologie
Funcional
Cauze rare:
- EI (utilizatorii de narcotice pe cale i.v.)
- prolapsul valvular tricuspidian
- RAA
- disfuncia ischemic sau ruptura pilierilor n cadrul IM
- traumatismele toracice cu ruptura structurilor valvulare
- malformaii congenitale (b.Ebstein, defectul septal atrial)
- carcinoidul malign
- boli ale esutului conjunctiv

Fiziopatologie

Examen obiectiv
semne de congestie venoas sistemic:
- vene jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- reflux hepatojugular pozitiv
- pulsaii sistolice ale ficatului
- edeme declive masive
- ascit
fibrilaia atrial
Ascultaia cordului:
suflul holosistolic de RT
(suflul amplificat n inspir = semnul Carvallo)

Examene paraclinice
ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Rx toracic

Ecocardiografie

Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv +

Tratament
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Profilaxia EI

Investigaii paraclinice

VALVULOPATII PULMONARE

Stenoza pulmonar
- congenital
- reumatismal - extrem de rar
tabloul clinic al celorlalte valvulopatii reumatismale asociate

Examene paraclinice
Rx toracic

Ecocardiografie

SP eco 2D parasternal ax scurt

Ecocardiografie

SP eco 2D parasternal ax scurt

Tratament
- Tratament medicamentos
- Valvuloplastie percutan
- Tratament chirurgical
- Profilaxia EI

Insuficiena pulmonar
funcional
tablou clinic dominat de afeciunea primar
Examene paraclinice
ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv +

Investigaii paraclinice

Tratament
Tratamentul afeciunii primare

PROTEZE VALVULARE

Mecanice
Biologice

PROTEZE MECANICE
cu bil

monodisc

cu 2 discuri

Avantaje:
- durat lung
Dezavantaje:
- anticoagulare
- permanent
- eficient

Indicaii:
- pacieni < 65 70 ani
- pacieni care necesit tratament anticoagulant
- pacieni cu insuficien renal cronic

Clasificare
Autograft
Autolog (autogen)
Homograft (alograft)
Heterograft (xenograft)
Operaia Ross: Valv pulmonar poziie aortic
Valv de porc
Valv din pericard bovin, etc.

Heterograft (xenograft)

Valv de porc
- Hancock I i II
- Carpentier-Edwards
- Intact
Valv de porc fr stenturi
- Toronto SPV
- Freestyle

Valv din pericard bovin

- Carpentier-Edwards
- Ionescu-Shiley

PROTEZE BIOLOGICE
Avantaje:
- hemodinamic apropiat de cea normal
- Nu anticoagulare
Dezavantaje:
- degenereaz (durat medie 6-7 ani)

Indicaii:
- vrstnici
- femei tinere ce doresc sarcin
- contraindicaii de tratament anticoagulant
- necomplian la tratament anticoagulant
- protezarea valvei tricuspide

PROTEZE - MOD DE FUNCIONARE

PROTEZE MECANICE - ANTICOAGULARE

Warfarin
INR 2-3

Primele 3 luni dup inseria protezei

Warfarin
INR 2,5 3,5

Aspirin
50 100 mg

Dup primele 3 luni

Valv aortic

Valv aortic + risc

Valv mitral

Valv mitral + risc

Dup ghidul ACC/AHA - 1998

PROTEZE BIOLOGICE - ANTICOAGULARE

Warfarin
INR 2-3
Primele 3 luni dup inseria protezei

Warfarin
INR 2,5 3,5

Aspirin
50 100 mg

Dup primele 3 luni

Valv aortic
Valv aortic + risc

+
+

Valv mitral
Valv mitral + risc

Dup ghidul ACC/AHA - 1998

+
+

DISFUNCII DE PROTEZ
I.

Disfuncii hemodinamice:
A. Proteze mecanice:
1. Mismatch
2. Tromboza de protez
3. Leak-uri paravalvulare
4. Alte complicaii
B. Proteze biologice:
degenerescen n timp stenoz / insuficien

II.

Trombembolism

III.

Hemoragii majore

IV.

Endocardita

V.

Anemia hemolitic

Tromboza de protez

Leak-uri paravalvulare