Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Rabu, 02 Juni 2010 11:31 administrator

A. Dokter Spesialis/Umum/Gigi
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Foto copy STR legalisir asli yang masih berlaku
(1 STR untuk 1 tempat praktek)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek
5. Foto copy SIP yang telah dimiliki
6. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana bagi dokter
yang bekerja di instansi pemerintah/sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar
8. Foto copy sertifikat colegium/rekomendasi dari persatuan spesialis

B. Perawat/Perawat Gigi
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah perawat/perawat gigi
3. Foto copy SIP yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat persetujuan atasan bagi yang bekerja di instansi pemerintah/

sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah

7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

C. Bidan
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy SIB yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Sertifikat kompetensi
5. Surat persetujuan atasan bagi yang bekerja di instansi pemerintah/
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Rekomendasi dari IBI Kota Depok
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

D. Fisioterapi
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah fisioterapi
3. SK pengangkatan sebagai PNS/anggota TNI/sebagai karyawan
swasta yang dibuktikan dengan SK pengakatan dari pejabat
yang berwenang/keputusan pemberhentian setelah melaksanakan
masa bakti
4. Foto copy SIF/surat penugasan
5. Surat pelaksanaan melaksanakan tugas dari pimpinan instansi kerja

6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

7. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
9. Surat pernyataan untuk memenuhi ketentuan yang berlaku
10. Rekomendasi dari IFI Kota Depok
11. Denah ruangan praktek skala 1 : 50
12. Peta situasi praktek 1 : 50

E. Batra
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah khusus/sertifikat pelatihan
3. Biodata pengobatan tradisional
4. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan
5. Denah ruangan kerja
6. Surat pengantar puskesmas setempat
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Rekomendasi dari kejaksaan/kantor Departemen Agama Kota Depok

SK Pencabutan SIP
1. Surat permohonan pencabutan SIP yang ditandatangani
di atas materai Rp. 6000,2. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang mau dicabut

3. Surat pernyataan dari klinik atau RS tempat bekerja

sesuai dengan alamat SIP yang dicabut.