Anda di halaman 1dari 9

Ujian Thorvasc

Laki laki, 25 tahun, datang ke IGD dg keluhan sesak napas pasca KLL 60 menit
yll
Primary Survey
Airway:

Bicara spontan (+), jelas, snoring (-), gargling (-)


Sat O2 98%

Breathing
(-)

RR: 32 x / menit, Napas cuping hidung (-), retraksi otot pernapasan


Trachea pada midline, JVP tidak meningkat
Paru:
I
: jejas (-), asimetris saat statis, hemithorax sin lebih
cembung, saat dinamis
hemithorax sin tidak mengikuti gerakan pernapasan.
Pa : SF kiri < kanan, kompresi sternal: nyeri pada costa (-)
Pe : dx: sonor Seluruh Lapangan Paru, sin: hipersonor seluruh
lapangan paru.
A

: Dx: SD vesikuler, ST (-)


Sin: SD menurun / menghilang, ST (-)

Dx. kerja: Pneumothorax sin


Manajemen:
-

Informed consent
Pasang WSD

Laporan Operasi:
-

Pasien posisi setengah duduk, extremitas superior sin diabduksikan.


Buat rencana dan marker incisi: SIC V sin, di depan LAM sin
Desinfeksi lap operasi, persempit doek steril
Infiltrasi lidocain 2% di marker incisi, sub kutan.
Aspirasi percobaan keluar udara
Persiapkan thorac tube no. 28 Fr, klem di pangkal. Persiapkan mesin WSD,
diyakinkan berfungsi dengan baik
Incisi sesuai marker lebih kurang 3 cm, perdalam ke arah tepi atas costa
s/d periosteum
Perdalam secara tumpul dengan klem tumpul ke arah craniomedial
menembus mm. Intercostalis dan pleura parietalis keluar udara. Tutup
dengan jari.
Masukkan thorax tube ke arah kraniomedial s/d lobang terakhir thorax
tube masuk ke kavum pleura, dipertahankan oleh asisten
Hubungkan thorax tube dengan WSD. Buka klem keluar buble air

Jahit fiksasi thorax tube dengan kulit dinding dada dengan Silk no.1
dengan jahitan matras dan diikat dengan simpul hidup (simpul kupu
kupu) test: udara bocor (-)
Tutup luka dengan kassa steril
Fiksasi thorax tube dengan plester cepat pada kulit dada
Operasi selesai

Monitoring 15 menit post WSD:


Trachea pada midline, JVP tidak meningkat
RR

: 28 x/ menit

Paru:
I
: jejas (-), asimetris saat statis, hemithorax sin lebih cembung, saat
dinamis
hemithorax sin menggikuti gerakan pernapasan, kesan: tertinggal
saat gerakan
pernapasan. Terpasang WSD pada hemithorax sin
Pa

: SF kiri < kanan (kesan: perbaikan (+)

Pe
paru.

: dx: sonor Seluruh Lapangan Paru, sin: sonor seluruh lapangan

: Dx: SD vesikuler, ST (-)


Sin: SD vesikuler menurun, ST (-)

WSD: Buble air (+), undulasi (+), produksi (-)


Sat O2: 99%
Circulation:
T

: 120/80 mmHg

: 84 x menit, reguler, isi / tegangan cukup

Perddarahan eksterna (-)


Akral hangat
ambil sample darah, Hb:

gol darah:

Pasang infus RL, 20 tpm


Disability:
GCS: E4M6V5=15
Pupil isokor, diameter 3 mm, Reflek cahaya +N/+N
Lateralisasi (-)
Exposure:

Regio Femur sin:


I

: tampak deformitas berupa angulasi pd 1/3 tengah, luka terbuka (-),

Pa
: pulsasi a.dorsalis pedis (+), a.tibialis posterior (+), sensibilitas distal +N,
motorik distal (+)
Pasang spalk
Log roll : jejas (-)

Secondary Survey
Identitas Pasien:
Nama

:Tn. JS

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta (bagian ekspedisi)

CM / Ruang : 7437738 / Ruang A3


MRS

: 13 / 10 / 2013

Pembiayaan : Jamsostek

Anamnesis
60 menit SMRS saat pasien sedang dibonceng teman naik sepeda motor, saat
akan belok kanan dariarah depan datang mobil dengan kecepatan tinggi
menabrak motor os dari sisi kiri, lalu os jatuh ke arah kanan. Os tetap sadar,
pingsan (-), muntah (-), os memakai helm. Pasca kecelakaan os mengeluhkan
nyeri paha kiri. Oleh penolong os dibawa ke RSDK dengan menggunakan mobil.
Saat dalam perjalanan os mulai mengeluh sessak napas terutama bila untuk
posisi berbaring / terlentang, namun pasien lebih nyaman bila posisi duduk.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum: GCS=15, terpasang WSD pada hemithorax Sin
T: 120 / 80 mmHg
N: 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR: 28 x/menit
Suhu: 37,2 C (aksiler)
Kepala / Leher:
Pupil isokor 3 mm, RC +N / +N
Telinga hidung : discharge (-)

Bibir: sianosis (-)


Trachea di tengah, JVP tidak meningkat
Thorax:
Paru:
I
: jejas (-), asimetris saat statis, hemithorax sin lebih cembung, saat
dinamis
hemithorax sin menggikuti gerakan pernapasan, kesan: tertinggal
saat gerakan
pernapasan. Terpasang WSD pada hemithorax sin.
Pa

: SF kiri < kanan (kesan: perbaikan (+)

Pe
paru.

: dx: sonor Seluruh Lapangan Paru, sin: sonor seluruh lapangan

: Dx: SD vesikuler, ST (-)


Sin: SD vesikuler menurun, ST (-)

Jantung:
I

: IC tdk tampak

Pa

: IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat

Pe

: konfigurasi jantung kesan: dbn

: SJ I-II, murni, gallop (-) bising (-)

Abdomen:
I

: jejas (-), datar

: BU (+)N, metalic sound (-)

Pa

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Pe

: tymphani, PH (+), Pekak sisi (+)N, Pekak alih (-)

Genitalia: laki laki, sirkumsisi, meatal bleeding (-)


Pelvis: kesan stabil
Ekstemitas:
Akral hangat

superior

inferior

+/+

+/+

Sianosis

-/-

RF

+N/+N

RP

-/-

Status Lokalis (regio femur sinistra)

-/+N/+N
-/-

I : udem (+), luka terbuka (-), tampak deformitas berupa angulasi pada 1/3
tengah, kesan:
eksorotasi distal (+).
Pa : nyeri tekan (+), nyeri sumbu tidak dilakukan, sensitivitas kruris dan pedis
(+) N, motorik
(MTP) +5, pulsasi a.dorsalis pedis (+), a.tibialis posterior (+)

Panjang Anatomis

ROM:

dextra

sinistra

86 cm

85 cm

Panjang Klinis

90 cm

89 cm

Segitiga Briant

sama kaki

sama kaki

hip joint dan genu terbatas nyeri (aktif dan pasif)


Ankle joint, MTP joint, PIP dan DIP join = motorik +5

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
Hb

: 14,7 g/dL

Lekosit

: 20.500 / mm3

Trombosit: 229.000 / mm3


GDS

: 117 mg/dL

Ureum

: 24 mg / dL

Creatinin: 1,02 mg / dL
Na

: 146,6 mmol/L

K : 3,84 mmol / L
Cl : 101 mmol / L
HbsAg

: negatif

Radiologis:
-

Rontgen Thorax AP
Rontgen femur sin AP + Lateral

Diagnosis:
-

Pneumothorax sinistra post WSD


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata

Manajement:

Monitoring: KU, TV, fungsi pernapasan, WSD


Pertahankan spalk, rencana ORIF
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Progress Note / Catatan Kemajuan


Tanggal

: 15-10-2013

Subyektif

: sesak (-), nyeri paha kiri berkurang

Obyektif

: RR: 20 x/menit

Paru: I
Dinamis

: Terpasang WSD pada hemithorax sin. Simetris saat Statis dan

Pa

: SF kiri = kanan

Pe

: sonor Seluruh Lapangan Paru

: SD vesikuler, ST (-)

WSD: aktif, produksi(-), buble air (-), undulasi (+)


Assesment
-

Pneumothorax sinistra post WSD hari-2


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata

Planning
-

Klem WSD
Evaluasi ulang 24 jam: klinis dan radiologis

Tanggal

: 16-10-2013

Subyektif

: sesak (-)

Obyektif

: RR: 20 x/menit

Paru: I
: Terpasang WSD (diklem) pada hemithorax sin. Simetris saat
Statis dan Dinamis
Pa

: SF kiri = kanan

Pe

: sonor Seluruh Lapangan Paru

: SD vesikuler, ST (-)

WSD: diklem

Radiologis: ro thorax AP: paru mengembang


Assesment
-

Pneumothorax sinistra post WSD hari-2


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata

Planning
: Aff WSD, tunggu ORIF femur (rencana tgl 21-10-2013) WSD
dibuka,pasif

Tanggal

: 21-10-2013

Subyektif

: sesak (-), nyeri paha kiri berkurang

Obyektif

: Dilakukan operasi ORIF femur sinistra (dg locking BP 12 holes)

Assesment

Pneumothorax sinistra post WSD hari-8


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata,
post ORIF

Planning

Bila 24 jam paru mengembang, buble air (-) aff WSD

Tanggal

: 22-10-2013

Subyektif

: sesak (-), nyeri paha kiri pada luka bekas operasi (+)

Obyektif

: RR: 20 x/menit

Paru: I
dan Dinamis

: Terpasang WSD pada hemithorax sin. Simetris saat Statis

Pa

: SF kiri = kanan

Pe

: sonor Seluruh Lapangan Paru

: SD vesikuler, ST (-)

WSD: aktif, produksi(-), buble air (-), undulasi (+)


Assesment
-

Pneumothorax sinistra post WSD hari-9


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata post
ORIF hari-1

Planning

: aff WSD

Tanggal

: 25-10-2013

Subyektif

: sesak (+)

Obyektif

: RR: 30 x/menit

Paru: I

: asimetris saat statis, hemithorax sin lebih cembung, saat dinamis


hemithorax sin tidak mengikuti gerakan pernapasan.

Pa

: SF kiri < kanan, kompresi sternal: nyeri pada costa (-)

Pe
paru.

: dx: sonor Seluruh Lapangan Paru, sin: hipersonor seluruh lapangan

: Dx: SD vesikuler, ST (-) ; Sin: SD menurun / menghilang, ST (-)

Assesment :
-

Pneumothorax sinistra
Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata post
ORIF hari-4

Planning
-

Pasang WSD sin


Rontgen post WSD

Laporan Operasi:
-

Pasien posisi setengah duduk, extremitas superior sin diabduksikan.


Buat rencana dan marker incisi: SIC V sin, di depan LAM sin (di bekas luka
operasi)
Desinfeksi lap operasi, persempit doek steril
Infiltrasi lidocain 2% di marker incisi, sub kutan.
Aspirasi percobaan keluar udara
Persiapkan thorac tube no. 28 Fr, klem di pangkal. Persiapkan mesin WSD,
diyakinkan berfungsi dengan baik
Buka jahitan lama, perdalam ke arah tepi atas costa s/d periosteum
Perdalam secara tumpul dengan klem tumpul ke arah craniomedial
menembus mm. Intercostalis dan pleura parietalis keluar udara. Tutup
dengan jari.
Masukkan thorax tube ke arah kraniomedial s/d lobang terakhir thorax
tube masuk ke kavum pleura, dipertahankan oleh asisten
Hubungkan thorax tube dengan WSD. Buka klem keluar buble air
Jahit fiksasi thorax tube dengan kulit dinding dada dengan Silk no.1
dengan jahitan matras dan diikat dengan simpul hidup (simpul kupu
kupu) test: udara bocor (-)
Tutup luka dengan kassa steril
Fiksasi thorax tube dengan plester cepat pada kulit dada
Operasi selesai

Monitoring 15 menit post WSD:


RR

: 24 x/ menit

Paru: I
dinamis

: jejas (-), asimetris saat statis, hemithorax sin lebih cembung, saat

hemithorax sin menggikuti gerakan pernapasan, kesan: tertinggal


saat gerakan
pernapasan. Terpasang WSD pada hemithorax sin
Pa

: SF kiri < kanan (kesan: perbaikan (+)

Pe
paru.

: dx: sonor Seluruh Lapangan Paru, sin: sonor seluruh lapangan

: Dx: SD vesikuler, ST (-)


Sin: SD vesikuler menurun, ST (-)

WSD: Buble air (+), undulasi (+), produksi (-)


Sat O2: 99%

Tanggal: 30-10-2013
Subyektif

: sesak (-)

Obyektif

: RR: 20 x/menit

Paru: I
Dinamis

: Terpasang WSD pada hemithorax sin. Simetris saat Statis dan

Pa

: SF kiri = kanan

Pe

: sonor Seluruh Lapangan Paru

: SD vesikuler, ST (-)

WSD: aktif, produksi 50 cc/24 jam serohemoragis, buble air (-), undulasi (+)
Radiologis: paru kiri tidak mengembang maksimal, chest tube ketarik
Assesment
-

Pneumothorax sinistra berulang, post WSD hari-5


Fraktur femur sinistra 1/3 tengah comminutif tertutup non komplikata post
ORIF hari-5

Planning
-

Koreksi WSD, coba spoel tarik bila ada klot evaluasi WSD dan
pengembangan paru
Chest fisioterapi