No kode :003

PENGKAJIAN KOMUNITASAGREGAT LANSIA

(MODEL SELF CARE)

A. Demografi
- Nama
: Tn.S
- Jeniskelamin
: L P
- Tanggallahir
: 1940
- Agama
: Islam
- Suku
: Bugis
- Pendidikanterakhir : SD
- Pekerjaan
: Tidak bekerja
- Status
: Kawin Tidakkawin
- Alamat
: Jl.
- Telepon
:
B. Fisiologi/fungsional
1. Index AktivitasHidupsehari-haridariBerthel
1

Status buang air besar

Status buang air kecil

Duda

Janda

Inkontinensia (perlu enema)

Kadang-kadang

2
0

Terkontrolpenuh
Tidakbisamengontrol

(perlu

kateterdantidakdapatmeng-

diatur

BAK)
1
3

Kadang-kadang (sekali/24 jam)

2
Merawatdiri (mencucimuka, me- 0

Terkontrolpenuh
Tergantung orang lain

nyisir, gosokgigi)

Perlubantuan

2
Penggunaan toilet (ke/dari WC, 0

Mandiri
Tergantung orang lain

menyiram, menyeka, melepas/ 1

Perlubantuan

pakaicelana
Makan

2
0

Mandiri
Tidakdapat

Perlubantuan u ntukmemotongdll

2
0

Mandiri
Tidakdapat

Banyakdibantu/dibantu 2 orang

Dapatdudukdengansedikitbantua

Berpindah (tidur-duduk)

n
7

10

Mobilisasi

Berpakaian

Naik-turuntangga

Mandi

3
0

Mandiri
Tidakbergerak/tidakmampu

Mandiridengankursiroda

Berjalandenganbantuan

3
0

mandiri
Tergantung

Sebagiandibantu/perludibantu

2
0

Mandiri
Tidakmampu

Perlubantuan

2
0

Mandiri
Tergantung orang lain

1
1

Skor :

Mandiri

6
2. Kebiasaansehari-hari
Kebiasaan

Tida

Ya

Ket

k
Merokok

..batang/hari

Minumankeras

.gelas/hari

Minum kopi

.gelas/hari

Makanantinggilemak

Makansayurandanbuah

Olah raga

kali/sebulan

Lain-lain :
C. InteraksiSosial
1. Tinggal di

: Rumahsendiri
Bersamacucu
Tidaktetap

Bersamaanak
Panti social tresnawredha
Lain-lain :

Partisipasi dalam masyarakat :Pengurus/anggotakelompok

Lain-lain tidak aktif berpartisipasi

pemerintahdesa

D. Tumbuh kembang
1. Penyesuaian terhadap ketahanan fisik
Melakukan latihan fisik/olahraga :

Teratur/rutin

Tidakteratur
Tidakpernah
2. Penyesuaian terhadap masa pensiun
a. Pengaturan gizi/diet :ya

tidak
Bilaya, jenisdiet :Rendahgaram

Rendahgula

Rendahlemak
b. Pemeriksaan kesehatan
6 bulansekali

setahunsekali

Sesuaijadwalposbindu
jikasakit

tidakpernah
c. Kegiatan social kelompok lansia : Aktif

Tidakaktif
d. Mempersiapkan tabungan/asuransi : ya
Tidak
e. Wiraswasta : Ya Tidak
3. Penyesuaian diri terhadap kehilangan pasangan (untuk duda atau janda)
a. Respon kehilangan : rasa kosong sepi

sedih lain-lain(sebutkan)...

b. Aktivitas yang dilakukan diwaktu kosong : kelompok

lansia pengajian

lain-lain(sebutkan) hanya diam dan duduk.

4. Penyesuaian terhadap pendapatan yang menurun
a. Riwayat pekerjaan
Tempatkerja
petani

Tahun
1950 sd

Jenispekerjaan

Jabatan

1983
Jualan buah

b. Sumberdanauntukbiayahidup
sendiri anak

cucu

famili

Donator(sebutkan)..

5. Membinahubunganserasidenganlingkungan
a. Jumlahanak
: 2..orang
b. Jumlahcucu
:
c. Data keluargatinggalbersamalansia
No

Nama

1
2

Umur

40

Status

Pendidika

Kawin/td

k
kawin

SMA

Agama

Islam

Pekerjaa

Hub

keluarga

petani

anak

6. Peranserta dalam organisasi sosial

ya
tidak
Bilaya :
No

NamaOrganisasi

Kedudukan

Lama keikutsertaan

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan
a. Kencing manis
: ya
tidak
b. Tekanan darah tinggi
: ya
tidak
c. Kanker
: ya
tidak
d. Asma
: ya
tidak
e. Penyakitjantung
: ya
tidak
f. Stroke
: ya
tidak
g. Anemi
: ya
tidak
h. Penyakitparumenahun : ya
tidak
i. Pikun
: ya
tidak
j. Lain-lain (sebutkan)
: sakit daerah punggung dan kifosis..
2. RiwayatAlergi
a. Obat-obatan
- Penicillin
: ya
tidak
- Streptomycin
: ya
tidak
- Sulfa
: ya
tidak
- Aspirin
: ya
tidak
- Antalgin
: ya
tidak
- Lain-lain(sebutkan) : ..
b. Makanan-minuman
- Udang
: ya
tidak
- Kepiting
: ya
tidak
- Cumi-cumi
: ya
tidak
- Ikanasin
: ya
tidak
- Telur
: ya
tidak
- Susu
: ya
tidak
- Lain-lain(sebutkan) : ..
c. Lain-lain yang menyebabkanalergi
- Debu
: ya
tidak
- Dingin
: ya
tidak
- Lain-lain(sebutkan) :
d. Penyakit alergi yang diderita
- Asma
: ya
tidak
- Eksema
: ya
tidak
- Lain-lain(sebutkan) :
3. Imunisasi
JenisImunisasi
2007
Influensa
Meningitia

Tanggal/tahun
2008
2009
2010

Ket
2011
Lupa
Lupa

Pneumonia
TT
Lain-lain(sebutkan)

Lupa
Lupa

4. Penyakit/masalah yang diderita

Namapenyakit/masalah
Tekanandarahtinggi
Stroke
Penyakitparu-paru
Penyakitjantung
Penyakitlambung (maag)
Penyakitkencingmanis
Penyakitkencingbatu
Penyakitpembesaranprostat
Penyakitkuning
Penyakitencok
Kecemasan
Susah tidur
Kesepian
Mudahtersinggung/pemarah
PerubahanperilakuJenisoperasi
Tidak ada
Mudahlupa
Lain-lain(sebutkan)

Sejaktahun
5. RiwayatJatuh/Kecelakaan
ya

tidak
Jikaya :
a. Kapan : 2002
b. Perawatan : RS
Puskesmas

1998

NakesAlternatif

Lain-lain : menantu,
cucu.
c. Lama Perawatan : 3 hari
6. Jenisoperasi yang

2000
2005
2005
2005
2005

pernahdialami
Tahun

7. Rawatinap di Puskesmas, RS,

dll
Penyakit

Yang merawat

Tahun

Lama perawatan

Tahun

Lama perawatan
-

8. Perawatan di rumah
Penyakit
TB Paru

Yang merawat
Istri dan anak

1998

9. Obat-obatan yang sedang/lama digunakan

Dengan resep dokter

Tanparesepdokter
Paracetamol

Dosis pemakaian

Lama pemakaian

Dosispemakaian

Lama pemakaian

F. PemeriksaanFisikdan Mental
1. Keadaanumum
a. Nadi
: 80 x/menit
b. Pernafasan
: 24 x/menit
c. Suhu
: 37,6 0 C
d. Tensi
: 130/90

e. TB/BB

: 145/58 (TEREJADI PENURUAN TINGGI BADAN KARENA

KIFOSIS)
2. Fisik
a. Kepala
1) Mata
- Perubahan tajampenglihatan :ya

tidak
- Pemakaian kacamata/lensa kontak : ya, sejak.
tidak
- Keluhan : nyeri, air
mata berlebihan, pruritus,

bengkak

sekitar mata, dipolopia,

fotofobia
- Riwayat infeksi :ya
(sebutkan)..
tidak
- Tanggal periksa terakhir : 2) Telinga
- Perubahan pendengaran :ya

tidak
- Obstruksi :ya

tidak
- Alat-alatprotesa: ya
tidak
- Rabas/sekret : ya tidak
- Keluhan : tinitus vertigo
- Riwayat infeksi : ya
tidak
- Tanggal periksa terakhir : - Kebiasaan perawatan telinga :ya tidak

3) Hidung
- Obstruksi :ya

tidak
- Sekret : ya tidak

- Epistaksis : ya

tidak
- Nyeri pada sinus :ya

tidak
- Riwayat infeksi :ya

tidak
- Fungsi olfaktorius/penciuman : HIPOSMIA
4) Gigi/mulut :
- P
eradahan gusi, Karies
- Gigi tanggal :ya, jumlah10. tidak

- Gigi palsu :ya

tidak
- Riwayat infeksi :ya

tidak
- Penurunanindraperasa : ya
tidak
- Tanggal periksa terakhir
5) Lain-lain (sebutkan)
b. Leher/tenggorokan
1) Kekakuan : ya tidak
2) Nyeri/nyeri tekan : yatidak
3) Benjolan/massa : ya
tidak
4) Pembesaran kel. Tiroid : ya
tidak
5) Tenggorokan
- Sakit tenggorokan : ya
tidak
- Serak/ perubahan suara : ya
tidak
- Mendengkur :ya

tidak
- Kesulitan menelan :ya

tidak
c. Dada
1) Frekuensi pernafasan : CEPAT
2) Irama Nafas : teratur tidak teratur
3) Jenis pernafasan : pernafasan dada
pernafasan perut
4) Ronkhi : ya
tidak
5) Keluhan :Batuk, sesak nafas, hemoptisis,

asma/alergi,

nyeri dada palpitasi

ortopnea

LAIN-LAIN: nyeri punggung

6) Payudara
- Benjolan/massa : ya
tidak
- Keluar cairan dari puting susu : ya
tidak
- Pemeriksaan payudarasendiri : ya tidak
- Tanggal mamografii terakhir
d. Punggung
1) Bentuk : kifosis
2) Keluhan : nyeriya

tidak
e. Perut
1) Pembesaran hepar : ya tidak
2) Benjolan/massa : ya
tidak

3) Keluhangaster : Disfagia, tak

dapat mencerna, nyeri

ulu hati, mual/muntah,

hematemesis, perubahan nafsu makan

4) Perubahan kebiasaan defekasi : diare, konstipasi, melena,

perdarahan

rektum
5) Gangguan kemih :poliuri

polakisuri
Nocturia

inkontinen
6) Riwayat infeksi : ya
tidak
f. Genetalia
1) Laki-laki :
- Pembesaranprostat : ya tidak
- Impotensi : ya
tidak
- Riwayat PMS : ya
tidak
2) Perempuan :
- Gangguan/keluhan : Lesi, rabas

/keputihan, dispareunia,

peradarahan

pasca
senggama, nyeri pelvic,
- Riwayat PMS : ya
tidak
- Tanggal dan hasil pap smear terakhir
g. Anus : hemoroid ya
tidak
h. Anggota gerak
1) Postur/cara berjalan : tegak

tidak seimbang
2) Gangguan/keluhan : Nyeri persendian,
kekakuan,

pembengkakan

deformitas, spasme, kram, kelemahan otot

3) Protesa : ya
tidak
4) Pola kebiasaan latihan : rutin

Jarang
tidak pernah
5) Pemeriksaan densitas tulang/osteoporosis :ya,
hasil.. tidak
i. Kulit
1) Rambut :
- Warna rambut : berubah tidakberubah

- Tekstur :kasar

halus
- Distribusi : merata
tidak merata

alopesia
2) Kulit :
- Pigmentasi : ya
tidak
- Elastisitas :baik

sedang
jelek (keriput)
- Kelembaban/suhu :dingin

kering lain-lain.

- Penyakit/gangguan pada kulit : gatal

lesi/luka memar

tidak ada
3) Kuku
- Pertumbuhan kuku :cepat

lambat
- Keadaan kuku : tebal

tipis

rapuh
tidak bercahaya
3. Mental
The Short Portable Mental Status Questionnaire
No

Pertanyaan

Respon

Respon yang

Tanggal, bulan dan tahun

Lupa

berapa sekarang?
Hari apa dalam minggu ini

Jumat

3
4

sekarang?
Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?

Rumah
Tidak ada nomor

Berapa usia anda?

hp
saya kelahiran

6
7

Kapan anda lahir?

Siapa presiden sekarang?

tahun 70 lebih
Tahun 1940
Kalau ngga salah

8
9
10

Siapa presiden sebelumnya?

Siapa nama ibu anda?
Dapatkah anda menghitung

pak Jokowi
Pak SBY
Fatimah
Bisa

salah

mundur dari 20 sampai ke-3?

sendi,