PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 1 BUA

Alamat : Jl. Poros Palopo-Belopa KM. 17 Desa Karang-karangan Kec. Bua, Kab. Luwu

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

NO PEND.
NISN : . ....

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2015/2016

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK
1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) :
2. Nama panggilan
: ...
3. NISN (Nomor Induk Nasional)
: ....
4. Jenis Kelamin
: ..
5. Tempat lahir
: ...
6. Tanggal lahir
: .
7. Agama
: .
8. Kewarganegaraan
: ...
9. Anak keberapa
: ...
10. Jumlah saudara kandung
: ...
11. Jumlah saudara tiri
: ...
12. Jumlah saudara angkat
: ..
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu
: ...
13. Bahasa sehari-hari di rumah
: ...
1. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Peserta Didik lengkap
: Desa. .. Blok

Jl. No.
RT...RW.Kec.
Kabupaten ...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal
: HP.
3. Tinggal
:
a. Pada orang tua/wali
: Ya/Tidak *)
b. Menumpang
: Ya/Tidak *) Pada
....
c. Di asrama
: Ya/Tidak *) Pada
.
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
: .
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki :
..
B. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
: Tinggi Badan .. cm
2. Berat badan
:
..
3. Penyakit yang diderita
:
..
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya
:
..

C. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah
:
..
2. Alamat Sekolah
:
..
3. Tanggal dan Nomor Ijazah
:
..
4. Lama Belajar
:
..
5. Jumlah Nilai Ujian Nasional
:
.
D. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
E.1. Ayah
:
1. Nama Ayah
: .
2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
3. Agama
: .
4. Kewarganegaraan
:
..
5. Pendidikan Tertinggi
: .
6. Pekerjaan
: .
7. Penghasilan per bulan
: .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
: .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .
E.2. Ibu
:
1. Nama Ibu
: .
2. Tempat/Tgl. Lahir
: .
3. Agama
: .
4. Kewarganegaraan
: .
5. Pendidikan Tertinggi
: .
6. Pekerjaan
: .
7. Penghasilan per bulan
: .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
: .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .
E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan
:
..
E.4. Wali
:
1. Nama Wali
:
..
2. Tempat/Tgl. Lahir
:
..
3. Agama
:
..
4. Kewarganegaraan
:
..
5. Pendidikan Tertinggi
:
..

6. Pekerjaan
:
..
7. Penghasilan per bulan
:
..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon
:
..
E. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA
1. Kesenian
:
..
2. Olah Raga
:
..
3. Kemasyarakatan/Organisasi
:
..
4. Hasta Karya
:
..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus
:
..
6. Cita-cita
:
..
7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti
:
..
F. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :
O Akuntansi (AK)
O Perbankan (PB)
O Administrasi Perkantoran (AP)
O Pariwisata (PS)
O Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
O Teknik Otomotif (TO)

Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid

Bua,
Juni 2015
Peserta Didik

________________________

_________________________

Sampul ini ditempel di depan Map

Formulir ini dapat digandakan (fotokopi) sendiri

NO. PENDAFTARAN

BERKAS

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 BUA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: ..........................................................

Alas Sekolah

: ..........................................................

Alamat

: ..........................................................

No. Tlp. / HP

: ..........................................................

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

No

Jenis Administrasi

1
2
3
4
5

Foto Copy Kartu Keluarga (1 lembar)

Pas Foto ukuran 3x4 = 4 lembar (1 berwarna, 3 hitam putih)
Foto copy ijazah dilegalisir / Surat Keterangan Lulus (1 lbr)
Foto copy daftar nilai/transkrip dilegalisir/SHUN Sementara (1 lbr)
Foto copy sertifikat / piagam (Jika ada)

Ada

Tidak
Ada

Keterangan

*Warna Map Berkas Sesuai dengan Jurusan yang dipilih :

Akuntansi (AK)
: Map Kuning
Perbankan (PB)
: Map Kuning
Administrasi Perkantoran (AP)
: Map Merah
Pariwisata (PS)
: Map Merah
Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
: Map Hijau
Teknik Otomotif (TO)
: Map Biru

Kode Jurusan : (lingkari jurusan yang dipilih)

AK / PB / AP / PS / TKJ / TO