Laporan Jaga

Tanggal 23 Mei 2014

Disusun Oleh:
Nofilia Citra Candra
Irin Filzaha Isman

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis
Keluhan Utama : Luka tembak pada lengan kiri
Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS. Polridibawa oleh Polisi
setelah tertembak di lengan atas kiri sejak 2 jam
SMRS. Sebelumny pasien sudah dibwa ke RS. Dhia,
luka dibersihkan dan diberi bidai, kemudian dirujuk
ke RS. Polri untuk pemeriksaan Rontgen. Os
merupakan seorang buronan yang tertembak dari
belakang dengan jarak 6 meter, saat hendak
berusaha kabur dengan motor bebek. Setelah lengan
kiri tertembak, os jatuh ke arah kiri dan kemudian
terseret bersamaan dengan motor. Adanya penurunan
kesadaran dan muntah disangkal

Primary Survey
A: Clear
B : rr 18x/menit, pergerakan dada simetris
C : nadi 98x/menit, teraba kuat, oenuh, CRT<2
detik, akral hangat
D: GCS : 15 (e4 m 6 v5)
E: terdapat 1 buah luka tembak masuk, 1 buah
luka tembak keluar dan 1 buah luka dengan
penonjolan tulang pada daerah lengan kiri
bagian bawah

Secondary survey
A: M: P:L: 6 jam SMRS
E : terdapat 1 buah luka tembak masuk, 1 buah
luka tembak keluar dan 1 buah luka dengan
penonjolan tulang pada daerah lengan kiri
bagian bawah

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Laju nadi: 98x/menit
Suhu: 36.5 oC
Laju napas: 18x/ menit

 Kepala : Normocephali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3mm
Leher

: Pembesaran KGB (-)

Toraks :

Pulmo
I : Pernapasan simetris kanan=kiri
P : Gerakan napas teraba simetris
P : Sonor (+/+)
A : Bunyi nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:
I : Massa (-), hiperemis (-)
P : Supel, massa (-), nyeri tekan (-)
P : Timpani
A : Bising usus (+)

Ekstremitas: terdapat 1 buah luka tembak masuk, 1 buah luka

tembak keluar dan 1 buah luka dengan penonjolan tulang pada
daerah lengan kiri bagian bawah, edema (+), deformitas (+),
akral hangat, arteri brachialis teraba, CRT < 2 detik

Status Lokalis humerus Sinistra

Look:
- Tampak 1 buah luka tembak masuk, 1 buah luka tembak keluar, 1 buah
luka dengan penonjolan tulang, edema (+), hiperemis (+)\
Feel:
- Tampak 1 buah luka tembak masuk pada 7cm dari siku tangan kiri,
bentuk bulat, kelim lecet (+), dengan ukuran 1 cm x 0.5 cm. Deformitas
(+)
- Tampak 1 buah luka tembak keluar pada 4 cm dari lipat tangan kiri,
bentuk irreguler dengan ukuran luka 1.5 cm x 1 cm. Deformitas (+)
- 7 cm dari lipat tangan kiri terdapat 1 buah luka dengan penonjolan
tulang, bentuk irreguler dengan ukuran 0,5 cm x 0,5 cm
Movement : pergerakan sendi siku terbatas

Foto wktu pake bidai, luka tembak masuk

Foto luka tembak keluar (dr jauh + zoom

nya)

Pemeriksaan penunjang
Hematologi:
Hemoglobin : 13,8 g/dl
Leukosit : 31.800 u/l
Hematokrit : 43%
Trombosit : 337.000 /ul

Rontgen Humerus AP/ Lateral

Diagnosis
Fraktur humerus sinistra 1/3 distal tranverse
grade 3b terbuka e.c vulnus sclopetorum

Tatalaksana

Konsul dr. Sigit

Rawat
RL 24 TPM
Inj. Kedacillin 3x1g iv
Inj ketorolac 3x30mg
Inj. Rantin 2 x 1 amp
Cek lab GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
Foto Thorax
Rencana operasi dari ruangan