DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

No

DOKUMEN

Dokumen Administratif
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk WNI /Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) dan
Paspor untuk WNA selaku pemohon izin
2. Akta Pendirian Badan Hukum/Usaha Perusahaan/Yayasan/Klinik/RS
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum/Perorangan
4. Izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat

Dokumen Teknis
5.
6.
7.
8.
9.

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk setiap lokasi pemanfaatan

Prosedur Tetap Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar X
Dokumen Pesawat Sinar-X Memenuhi Standar Internasional tertelusur
Verifikasi Keselamatan Radiasi Berita Acara Uji Fungsi Pemasangan Pesawat Sinar-X, Hasil
Pengukuran Paparan Radiasi dari Instalatir dan Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X dari
Tenaga Ahli
10. Denah Ruangan Pemanfaatan Pesawat Sinar-X
11. Bukti Permohonan Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan atau Hasil Evaluasi Pemantauan
Dosis Perorangan
12. Bukti Kalibrasi Dosimeter Perorangan Bacaan Langsung untuk Pesawat Sinar-X Fluoroskopi dan
Intervensional
13. Hasil Pemeriksaan Kesehatan setiap PPR dan Pekerja Radiasi
14. Fotokopi SIB PPR
15. Fotokopi Ijazah/STR/SIP personil yang memiliki kompetensi, termasuk dokter spesialis radiologi
Catatan : Dokumen Permohonan Izin Disusun Berdasarkan Urutan Kelengkapan Dokumen Diatas

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN

PESAWAT SINAR-X RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

FORMULIR 2-2-A
1. Jenis Permohonan

2. Pemohon
a. Nama Pemohon

b. Jabatan
c. Nama Badan
hukum/usaha
d. Alamat Instansi
d1.
d2.
d3.
d4.

Kabupaten/Kota
Propinsi
Email
Telepon

d5. Fax.

Baru

Perpanjangan Izin No :
Perubahan Izin No :

Tri Rina Setyarini, SE

: Direktur PT Amal Mulia

:
:

PT Amal Mulia
Jl. RM. Said No. 3 RT003 RW 007 Brumbung, Kali Ancar, Selogiri, Wonogiri

: Wonogiri
: Jawa Tengah
:
:
:

Kode Pos

Kode Area
Telpon

e. NPWP

Nomor Telepon
1 4 1 2 0 1 5 3 2 0

0 0

3. Lokasi Pemanfaatan
a. Nama
RS. Amal Sehat Wonogiri
Klinik/RS/Praktek :
Dokter/BP
b. Alamat
: Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri
b1.
b2.
b3.
b4.
b5.

Kabupaten/Kota
Propinsi
Email
Telepon
Fax.

: Wonogiri
: Jawa Tengah
: amalsehathospital@gmail.com
5 3 1 6 6 8 8
: 0 2 7 3
5 3 1 6 6 7 7
: 0 2 7 3
Kode Area
Telpon

Nomor Telepon

4. Izin Pelayanan Kesehatan

a. Instansi Pemberi Izin
b. Nomor Izin
c. Masa berlaku Izin

: Bupati Wonogiri
: 6/II/2013
: 23 September 203 s/d 23 September 2018

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Kode Pos

5 7 6 9 4

DATA TEKNIS PESAWAT SINAR-X

FORMULIR 2-2-B

5. Pesawat SinarX

Pilihlah Sesuai Penggunaan

a. Pesawat Sinar-X Untuk
Diagnostik
1 Pesawat Sinar-X Terpasang
Tetap Untuk Pemeriksaan
Umum

5.1 Nama Pesawat

a. Merk Pesawat

Daeyoung

b. Tipe / Model Pesawat

DC-100mA

c. No. Seri Pesawat

70702

d. Kondisi Maksimum

d1. Beda Tegangan (kV)

d2. Arus (mA)
d3. Waktu (s)

:
:
:

125
100mA
5 sec

d4. Arus-Waktu (mAs)

50

5.2 Tabung Sinar-X

a. Merk Tabung
b. Tipe Tabung
c. No. Seri Tabung
d. Tahun Pembuatan
e. Tahun Pemasangan

Pesawat Sinar-X Mobile yang

Ditempatkan Dalam:
a. Ruangan
b. mobile station

3 Pesawat Sinar-X Tomografi

4 Pesawat Sinar-X Pengukur
Densitas Tulang
5 Pesawat Sinar-X ESWL
a. C-Arm

:
:
:
:
:

Toshiba
E7239 x Toshiba
4E757
2004
2004

b. Konvensional
6 Pesawat Sinar-X C-Arm Bedah
7 Pesawat Sinar-X Mamografi
Yang Ditempatkan Dalam:
a. Ruangan
b. Mobile

Ada(*)

5.3 Kelengkapan Tabung

a.
b.
c.
d.

8 Pesawat Sinar-X Kedokteran

Gigi :
a. Intraoral Konvensional

Kolimator

Berfungsi

Tidak Ada
Tidak Berfungsi Tidak Ada

Diafragma

Berfungsi

Tidak Berfungsi Tidak Ada

c. Ekstraoral Konvensional

Lampu Indikator

Berfungsi

Tidak Berfungsi Tidak Ada

d. Ekstraoral Digital

Filtrasi
Al....... mm
Ket (*) : coret yang tidak perlu

b. Intraoral Digital

e. Cone Beam CT-Scan

Cu........ mm

9 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

10 Pesawat Sinar-X CT-Scan

5.4 Pengadaan Pesawat Sinar -X

b. Pesawat Sinar-X Untuk

Intervensional
1 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

a. Nama Importir

: PT. Mulya Husada Jaya

b. Alamat

: Jl. Kerinci 2A Surabaya

Kota

: Surabaya

Propinsi

: Jawa Timur

c. Telpon/Fax

: 031-5340420, 5318020

d. Nomor Izin Impor

: 005039322605008150108

2 Pesawat Sinar-X C-Arm/U-Arm

Angiografi
3 Pesawat Sinar-X CT-Scan
Angiografi
4 Pesawat Sinar-X CT-Scan
Fluoroskopi
c. Pesawat Sinar-X Untuk Penunjang
Radioterapi
1 Pesawat Sinar-X Simulator
2 Pesawat Sinar-X CT-Scan
Simulator
3 Pesawat Sinar-X Untuk
Simulator
4 Pesawat Sinar-X C-Arm Untuk
Brakhiterapi
d. Pesawat Sinar-X CT-Scan Untuk
Penunjang Kedokteran Nuklir

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

FORMULIR 2-2-C

RUANG PENGGUNAAN PESAWAT SINAR-X

UNTUK PESAWAT SINAR-X Merk Daeyoung Tipe/No.seri DC 100 mA

Diberikan untuk ruangan baru atau ruangan yang telah dimodifikasi
(sertakan gambar denah ruangan)

6.

Ruangan Radiologi Pesawat Sinar-X :

(Nama atau Nomor Ruangan
dari satu Pesawat sinar-X)

untuk yang lebih

6.1

Lampirkan gambar denah ruang / cetak biru dan penempatan pesawat sinar-X yang berada di ruang tersebut

6.2

Beban Kerja : 70 pasien/minggu

6.3

Ukuran ruangan yang terbangun :

Radiologi diagnostik dan Intervensional

6.4

6.5

: 480 cm x 400 cm x 350 cm

Bahan dinding ruang

beton

tebal ......... cm + ......... mm Pb

pesawat sinar-X :

tembok bata

tebal

lainnya pintu

tebal ......... cm + ......... mm Pb

30 cm + ......... mm Pb

Ruang Operator Pesawat Sinar-X

a. tersendiri

: ukuran 320 cm x 240 cm

bahan

beton

tebal ......... cm + ......... mm Pb

tembok bata

tebal

Kaca Pb

tebal ......... mm

30 cm + ......... mm Pb

: Pintu ruang operator pesawat sinar-X, ukuran .......... cm x ......... cm

bahan

b. tabir radiasi

tebal ......... mm + ......... mm Pb

besi

tebal ......... mm + ......... mm Pb

: ukuran 200 cm x 250 cm

bahan

6.6

kayu/triplek

beton

tebal ......... cm + ......... mm Pb

tembok bata

tebal ......... cm + ......... mm Pb

kayu/triplek

tebal ......... cm + ......... mm Pb

Kaca Pb

tebal ......... mm

lainnya .................

tebal ......... cm + ......... mm Pb

Pintu ruang pesawat sinar-X : ukuran .......... cm x ......... cm

Bahan

6.7

6.8

kayu/triplek

tebal 30 mm + 2 mm Pb

besi

tebal ......... mm + ......... mm Pb

Tanda bahaya radiasi (harus dipasang tanda bahaya radiasi)

a. Lampu merah

ada tidak ada,

berfungsi tidak berfungsi

b. Tanda peringatan radiasi

ada tidak ada

c. Tanda radiasi lainya

Ibu Hamil Harap Lapor Petugas

Penggunaan ruang sekitar ruang pesawat sinar-X

a. sebelah kanan

: Ruang Terbuka

d. sebelah depan

: Ruang Tunggu

b. sebelah kiri

: Laboratorium

e. sebelah belakang

: Ruang Terbuka

c. sebelah atas

: Atap

f. sebelah bawah

: Lantai

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

FORMULIR 2-2-D

PERSONIL
7.

Personil

7.1 Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

(Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan, dan
dilakukan pemantauan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)
Nama PPR

No.
1

Waqid Ary P, AMd.Rad

Masa Berlaku
Tgl
Bln
Thn

Nomor SIB
0716422400070314

Jenis PPR

2018

Tingkat 2
Tingkat 2
Tingkat 2
Tingkat 2

7.2. Pekerja Radiasi

(Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan, dan
dilakukan pemantauan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)

Dokter Spesialis Radiologi

1

dr. Rachmi Fauziah R, Sp.Rad

Wonogiri,
02-02-1975

Tenaga Ahli/Fisikawan Medis

Radiografer

Waqid Ary P, AMd.Rad

Wonogiri,
13-05-1992

Eko Supriyanto, AMd.Rad

Wonogiri,
19-02-1990

isi dengan tanda

untuk yang sesuai

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Lain-Lain

D3-Rad

ATEM

Nomor
Pekerja
Radiasi

ATRO

Tempat/Tanggal
Lahir

APRO

Nama Pekerja Radiasi

Sp.Rad

No.

Pendidikan Terakhir
Lampirkan Ijazah

DOKUMEN PERSONIL YANG HARUS DILAMPIRKAN

FORMULIR 2-2-E

Nama Personil

No.

Fotokopi
Ijazah
Terakhir

Fotokopi Hasil
Fotokopi
Pemeriksaan
Hasil
Kesehatan
Pemantau
yang berasal
an Film
dari
Badge
Laboratorium

1.

dr. Rachmi Fauziah R, Sp.Rad

2.

Eko Supriyanto, AMd.Rad

D-III TRO

3.

Waqid Ary P, AMd.Rad

D-III TRO

Dr. Sp.Rad

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

isi dengan tanda

Fotokopi
SIB PPR

untuk yang sesuai

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

FORMULIR 2-2-F
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
8.

Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nama Monitor Radiasi
Perorangan
a. Film badge

9.

Diproses Oleh

Jumlah

BATAN

Jangkauan

BPFK

Unit

b. Pocket Dosimeter

..

Unit

Range

c. TLD

..

Unit

Range

0,1

mR
mR

Peralatan Proteksi Radiasi

b. Sarung Tangan

Yang dimiliki
Syarat untuk
Jumlah
Tebal
Unit
mm Pb No. ...
1
0,25

Unit mm Pb

c. Pelindung Thyroid

Unit

mm Pb

d. Pelindung Gonad

Unit

mm Pb

e. Kacamata Pb

Unit

mm Pb

Nama Peralatan
a. Apron

Catatan:
Semua pekerja radiasi harus menggunakan monitor perorangan (film badge) dan melaksanakan pemantauan kesehatan
personil

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Saya yang bertindak selaku pemohon izin yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data
yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan
sesuai dengan fakta yang sesungguhnya.

Wonogiri, Tanggal 11 Oktober 2014

Atas nama Perusahaan/Instansi pemohon
Meterai
Rp. 6000
stempel dan
tanda tangan

Nama
Jabatan

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Tri Rina Setyarini, SE

Direktur

DOK 2-2-G

Pada Bagian Ini Lampirkan Dokumen Untuk Setiap Lokasi Penggunaan

PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
UNTUK KEGIATAN
RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

RS/KLINIK/PUSKESMAS/BALAI PENGOBATAN
YAYASAN/PT/CV
PROSEDUR TETAP PENGOPERASIAN PESAWAT SINAR-X

DOK 2-2-H

(Dibuat untuk Setiap Pesawat Sinar-X)

PT/Yayasan/RS/Klinik/Balai Pengobatan/Puskesmas : ...........................................

Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Merk : ..
Tipe
: .....................................................
Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X
....................................................
Pelaksanaan penyinaran
....................................................
Mematikan pesawat sinar-X
...................................................
Kondisi Darurat
...................................................

Dokumen Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar-X

DOK 2-2-I

Lampirkan dokumen spesifikasi teknis pesawat sinar-X, paling kurang berisi data :
Merk
Tipe
No Seri
Kebocoran tabung sinar-X

Verifikasi Keselamatan
Lampirkan Dokumen Verifikasi Keselamatan, paling kurang berisi data :
Rekaman Uji Fungsi pesawat sinar-X (sesuai dengan protokol uji dari pabrik)
Rekaman Pengukuran paparan radiasi di ruangan dan sekitar ruangan.

DOK 2-2- J

Uji fungsi dan pengukuran paparan radiasi dilakukan oleh PPR Instalatir.

Pada Bagian Ini Lampirkan Dokumen

Fotokopi Ijazah Pekerja Radiasi

Fotokopi SIB PPR
Hasil Pemantauan Film Badge
Hasil Pemantauan/Pemeriksaan Kesehatan dari Laboratorium

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

DOK 2-2-K