Anda di halaman 1dari 36

KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kepada Allah SWT, berkat


rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati Jakarta, dengan judul
Ca Colon tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih
kepada dr. Taslim Poniman, Sp.BKBD atas bimbingannya, serta kepada
seluruh staf pengajar bedah yang telah bersedia memberikan kesempatan
dan waktunya sehingga makalah ini dapat terselesaikan.
Dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar
makalah ini dapat menjadi lebih baik.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang
membacanya.

Jakarta, Agustus 2010

Mohd. Fauzi bin M. Zein


030.06.312

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................1
DAFTAR ISI.........................................................................2-3
BAB I Pendahuluan.............................................................4-5
BAB II Ilustrasi Kasus..........................................................6-15
I.

Identitas.........................................................6

II.

Anamnesis....................................................6-8

III.

Pemeriksaan fisik...........................................8-12

IV.

Laboratorium..................................................12-13

V.

Pemeriksaan penunjang................................13-14

VI.

Resume..........................................................14

VII.

Diagnosis kerja...............................................15

VIII.

Pemeriksaan anjuran......................................15

IX.

Tatalaksana....................................................15

X.

Pencegahan....................................................15

XI.

Prognosis........................................................15

BAB III Tinjauan Pustaka......................................................16-32


I.

Usus besar......................................................16-18

II.

Definisi.............................................................19

III.

Epidemiologi....................................................19-20

IV.

Etiologi dan faktor resiko..................................20-21

V.

Patogenesis......................................................21

VI.

Metastasis dan staging.....................................22-24

VII.

Manifestasi klinis..............................................24-25

VIII.

Diagnosis.........................................................25-27

IX.

Tatalaksana.....................................................27-29

X.

Pencegahan...................................................30

XI.

Prognosis.......................................................30

XII.

Kekambuhan dan penanganannya................31-32

BAB IV Kesimpulan..............................................................33-34
Daftar Pustaka.....................................................................35-36

BAB I
PENDAHULUAN
Kanker adalah suatu istilah penyakit yang digunakan di mana adanya
pembelahan sel yang abnormal tanpa kontrol dan dapat menyebar ke
jaringan sekitarnya seperti peritoneum, hepar, paru, kulit dan bahkan otak.
Ca colon atau juga dikenal sebagai kanker kolorektal atau kanker usus
besar adalah suatu keganasan yang terjadi di sepanjang usus besar.
Menurut WHO, pada tahun 2004, kanker adalah penyebab kematian
terbanyak di dunia, 7.4 juta kematian(13% daripada seluruh penyebab
kematian). Ca colon adalah penyebab ketiga yang tersering(639 000
kematian). Sekitar 70% dari seluruh mortalitas kanker pada tahun 2004
terjadi di negara berpendapatan rendah menengah. (1)
Insidens Ca colon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya.(2) Pada tahun 2004 Ca colon menduduki peringkat kedua
pada kasus kanker yang terdapat pada pria dan wanita. (3) Meskipun belum
ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat
kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000
penduduk.(4)
Letak Ca colon paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid.
Keluhan pasien karena Ca colon tergantung pada besar dan lokasi dari
tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa
perasaan penuh di abdominal karena adanya massa, merasa letih karena
anemia, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat
berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, konstipasi sampai
obstruksi dan tenesmus(5) Pada tahap dini, tumor tidak teraba pada
palpasi. Massa di sigmoid lebih mudah teraba. Pemeriksaan colok dubur,
foto

kolon

dengan

barium

serta

kolonoskopi

dapat

membantu

menegakkan diagnosis.(2) Penyebab Ca colon memang belum diketahui


secara pasti, tapi ada beberapa hal yang diduga kuat berpotensi
memunculkan penyakit ganas ini seperti diet yang tinggi lemak dan kurang

serat, penyakit inflamasi usus yang kronis, usia, riwayat keluarga, riwayat
polip usus, diabetes, minum alkohol dan merokok.(4,6,7,8)
Operasi, radiasi dan kemoterapi merupakan pilihan terapi bagi
merawat kanker usus besar. Tindakan bedah adalah satu-satunya
tindakan kuratif. Radiasi dan kemoterapi hanya bersifat paliatif.

BAB II
ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap

: Nn. Neni Marsul

Tempat / Tanggal Lahir

: 26 Oktober 1981

Alamat

: Jl. Agnatis Raya, No. 142, Blok 29, RT/RW


04/13, Kec. Sukmajaya, Depok, Jawa Barat

Jenis Kelamin

:Perempuan

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Status Perkahwinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pendidikan

: Akademi/Universitas

No Rekam Medis

: 1010964

Ruangan

: Teratai 4 Selatan kamar 423

Tanggal MRS

: 31 Agustus 2010

II.

ANAMNESIS
Di ambil dari autoanamnesis tanggal 1 September 2010 di gedung
Teratai 4 Selatan kamar 423.
a) Keluhan Utama
Sulit BAB sejak 5 hari SMRS
b) Keluhan Tambahan
Feses yang keluar kecil-kecil, kadang-kadang terdapat darah
pada feses.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan sulit BAB 5 hari
SMRS. BAB tiap hari, feses yang keluar kecil-kecil dan kadangkadang

terdapat

darah

pada

feses.

Mual(-),

muntah(-),
6

demam(-), nyeri BAB(-), diare(-), malaise(-), BAK lancar. Pasien


mengaku terdapat penurunan BB dalam 5 bulan terakhir
sebanyak 5kg. Kira-kira 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh
BAB nyeri dan keluar lendir dan didiagnosis sindroma disentri.
Pasien diberi obat dan kemudian keluhannya berkurang. Satu
bulan kemudian, pasien mengeluh susah BAB dan nyeri saat
BAB. Selama sakit sampai sekarang pasien telah beberapa kali
ke rumah sakit dan telah dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang seperti USG, kolonoskopi dan colon in loop. Pada
colon in loop terdapat penyempitan sigmoid. Pasien kemudian
dirujuk ke RSF dari RSD Kota Depok.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Pasien
tidak mempunyai riwayat darah tinggi, diabetes, maag, sakit
jantung dan asma. Os pernah menderita cacar dan campak
waktu kecil, tidak pernah dioperasi dan tidak ada kontak dengan
racun atau bahan berbahaya.
e) Riwayat Keluarga
Riwayat diabetes, darah tinggi, penyakit jantung, asma dan
kanker dalam keluarga tidak ada.

f) Riwayat Pribadi dan Kebiasaan


Pasien tidak minum alkohol, tidak menggunakan obat-obatan
terlarang dan tidak mengalami masalah tidur. Pasien mendapat
imunisasi yang lengkap. Pola makannya baik dengan makan 3
kali sehari, makanan yang bervariasi seperti nasi, sayur, telur
dan tempe. Pasien jarang stress. Dia jarang olahraga dan tidak

merokok.

Tidak

mempunyai

kesulitan

dalam

keuangan,

pekerjaan dan keluarga.


III. PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan umum
Tinggi badan

155cm

Berat Badan

50kg

Tekanan darah

120/80 mmHg

Nadi

84x/mnt

Suhu

36.5oC

Pernapasan

20x/mnt

Keadaan gizi

Baik

Kesadaran

Compos Mentis

Sianosis

(-)

Udema umum

(-)

Habitus

Asthenikus

Cara berjalan

Normal

Mobilisasi

Normal

Umur menurut perkiraan: Sesuai dengan umur sebenar


b) Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

Wajar

Alam perasaan

Biasa

Proses pikir

Wajar

Warna

Sawo matang

Jaringan Parut

(-)

Effloresensi

(-)

Pigmentasi

(-)

Rambut

Distribusi rambut merata

Suhu

Teraba hangat

c) Kulit

Keringat

(-)

Turgor

Baik

Ikterik

(-)

Edema

(-)

d) Kelenjar Getah Bening


Pembesaran kelenjar getah bening submandibula, supraklavikular,
leher, ketiak dan lipat paha tidak ada
e) Kepala
Ukuran

Normocephali

Ekspresi wajah

Tenang

Rambut

Berwarna hitam, distribusi cukup

Simetri muka

Simetri, tidak ada deformitas

Hidung

Tidak deviasi, mimisan dan sekret

f) Mata
Kelopak

Tidak bengkak, tidak ptosis dan radang

Lensa

Jernih, tidak keruh, tiada selaput

Konjungtiva

Sedikit anemis

Sklera

Berwarna putih, tiada peradangan, tidak


ikterik, tiada selaput

Visus

Baik, tidak memakai kaca mata

Lapangan penglihatan

Baik

Tekanan Bola Mata :

Normal/ palpasi

Nystagmus

Tidak didapati

Tuli

Tak

Serumen

Tak

Cairan

Tak

g) Telinga

Penyumbatan

Tak

Perdarahan

Tak

Bibir

Pucat, tidak sianosis

Langit-langit

Normal, warna merah muda, tiada

h) Mulut

selaput dan tidak hiperemis


Gigi geligi

Kebersihan mulut baik

Faring

Tenang, warna merah muda, tiada


peradangan, sekret dan selaput

Lidah

Saiz normal, warna merah pucat, tidak


kotor, tiada selaput

Tonsil

Tenang, warna merah, tidak membesar


T1-T1 simetris kanan kiri, Tidak
berselaput, tiada sekret atau darah di
sekitarnya

Bau pernapasan

(-)

Trismus

(-)

Selaput lendir

(-)

JVP

5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid

Tidak membesar, tidak membenjol

Kelenjar limfe

Tidak membesar

Normal, oval, tidak ada kelainan bentuk,

i) Leher

j) Dada
Bentuk

simetris
Pembuluh darah

Tidak didapati

Buah dada

Simetris kanan dan kiri, tiada benjolan,


tiada sekret

10

k) Paru-paru
Inspeksi

gerakan dada simetris saat inspirasi dan


ekspirasi, tidak ada bagian yang tertinggal

Palpasi

Vokal fremitus simetris kanan kiri

Perkusi

Sonor di lapangan paru kanan dan


kiri, depan dan belakang

Auskultasi

Suara napas vesikuler, tidak kedengaran


wheezing, krepitasi dan ronchi

l) Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Perkusi

Batas jantung berada dalam batas normal

Auskultasi

BJ 1 dan BJ 2 normal, tiada BJ tambahan,


tidak kedengaran murmur dan gallop

m) Perut
Inspeksi

Datar, tidak tampak benjolan

Palpasi

Supel, teraba massa di kuadran kiri bawah,


konsistensi kenyal, batas tidak tegas, nyeri
tekan ve, defans ve, hepar/lien/ginjal tidak
teraba.

Perkusi

Redup pada kuadran kiri bawah, timpani pada


kuadran abdomen yang lain

Auskultasi

Bising usus ( +)

n) Anggota gerak
Lengan
Kulit

: tidak ada petechiae, luka, teraba


hangat

Otot

Tonus: Baik

Massa

: Tidak atrofi

Sendi

: Bisa digerakkan, tidak nyeri, tidak

bengkak

11

Gerakan

: Baik, tidak tremor, tidak kaku

Kekuatan

:5

Tungkai dan kaki


Kulit

: Tidak didapatkan luka, varices,petechiae,


hangat

IV.

Otot

: Baik, tidak atrofi

Sendi

: Bisa digerakkan. tidak nyeri, tidak bengkak

Gerakan

: Baik, tidak termor, tidak kaku

Kekuatan

:5

Edema

: Tidak didapati

Sianosis

: Tidak

LABORATORIUM RUTIN
Hematologi
Hb

11.2 g/dL

Leukosit

12700/uL

Eritrosit

6.10 juta/uL

L.E.D

10 mm/j

Trombosit

488000/uL

VER/HER/KHER/RDW
VER :

57 fl

HER :

18 pg

KHER:

32%

Hitung Jenis
Hitung jenis :

0/0/2/82/16/0

Masa perdarahan: 1 menit


Masa Pembekuan: 7 menit

12

Fungsi Hati
SGOT :

20 U/L

SGPT :

34 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum:

18 mg/dL

Creatinin:

0.5mg/dL

Diabetes
Gula Darah Sewaktu:

127mg/dL

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : Normal
Ro toraks
Kesan: tidak tampak kelainan.
USG abdomen
Kesan: Tidak tampak kelainan pada USG hepar, vesika fellea, pancreas,
aorta ginjal dan vesica urinaria saat ini.
Kolonoskopi
Kolonoskopi hanya bisa masuk sehingga 20cm.
BNO
- Pre peritoneal fat line baik. Psoas line kiri kanan simetris
- Distribusi udara usus sampai ke pelvis minor. Tidak tampak dilatasi
gaster maupun ususs
- Tidak tampak batu radioopaque pada tractus urinarius

13

Colon in loop
Penyempitan kolon sigmoid segmen distal yang berbatasan dengan
rektum
Penanda tumor
Carcinoembryonic antigen(CEA): 1.77 ng/ml
V.

RINGKASAN ( RESUME)
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan sulit BAB 5 hari
SMRS. BAB tiap hari, feses yang keluar kecil-kecil dan kadangkadang terdapat darah pada feses. Kira-kira 4 bulan yang lalu,
pasien mengeluh BAB nyeri dan keluar lendir. Pasien dikasi obat
dan kemudian sembuh. Satu bulan kemudian, pasien mengeluh
susah BAB dan nyeri saat BAB. Pasien mengaku terdapat
penurunan BB dalam 5 bulan terakhir sebanyak 5kg.
Pada pemeriksaan fisik konjungtiva sedikit anemis.Pada palpasi
abdomen teraba massa di kuadran kiri bawah, konsistensi kenyal,
batas tidak tegas dan nyeri tekan negatif.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat sedikit penurunan Hb.
Pada pemeriksaan colon in loop terdapat penyempitan kolon
sigmoid segmen distal

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Tumor kolon sigmoid

VII.
PEMERIKSAAN ANJURAN
- CT scan
- PA
VIII. PENATALAKSANAAN
a) Non medika mentosa

14

Diet cair 6x250cc


IVFD Ringer lactate
Transfusi PRC 1000cc dan FFP 500cc

b) Pembedahan Sigmoidektomi
Laparotomi direncanakan Kamis 2 September 2010
IX.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad malam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III.I Usus Besar(2,5)
A. Anatomi
Usus besar merupakan bagian terakhir dari sistem pencernaan
manusia di mana proses penyerapan air berlangsung menjadikan sisa
makanan yang tidak diserap menjadi bentuk feses atau separa pejal. Usus
besar terdiri dari sekum, appendiks, kolon (asendens, transversum,
desendens dan sigmoid), rektum dan anus. Usus besar dibedakan dari

15

usus halus dari struktur appendiks omentum, tiga taenia coli, haustra dan
diameternya yang besar.
Taenia coli merupakan penebalan otot polos longitudinal

yang

bermula dari basal apendiks kemudian terpisah tiga di sepanjang kolon


dan berakhir di pertemuan rektosigmoid. Haustra pada usus besar
terbentuk karena taenia lebih pendek dari usus besar.
Rektum merupakan lanjutan dari kolon sigmoid, yang merupakan
struktur retroperitoneal,. Sambungan rektum dan sigmoid ini lokasinya
berlawanan dengan tonjolan os sakrum. Dari sini, rektum mengikuti
lekukan sakrum hingga sampai di anorectal junction. Disini m.puborectalis
melingkari bagian posterior dan lateral dari junction, membentuk sudut
anorektal.
Rektum memiliki tiga kurvatura lateral: bagian atas dan bawah
berbentuk cembung ke arah kanan dan bagian tengahnya cembung
kearah kiri. Di dalam mukosa, ketiga lekukan ini ditandai dengan adanya
lipatan semisirkular (Houstons valves).
Sepertiga bagian bawah rektum diameternya lebih lebar daripada
sepertiga bagian atasnya, yang disebut ampula rekti. Pada orang dewasa,
panjangnya kira-kira 18 20 cm, dan terbagi menjadi tiga bagian:
sepertiga atas adalah bagian yang mobile, yang ditutupi peritoneum pada
sisi anterior dan sebagian lateral. Sepertiga tengah adalah bagian terlebar
dari rektum. Dan sepertiga sisanya berada pada dasar pelvis.
Bagian terbawah rektum dipisahkan oleh fasia Denonvilliers (di depan
prostat dan dibelakang fasia Waldeyers). Fasia-fasia ini penting sebagai
barier pada keganasan, dan juga berfungsi sebagai patokan pada operasi.
B. Vaskularisasi
Perdarahan arteri usus besar merupakan :
i. Cabang dari A.Mesenterica superior, yaitu :
a. A. Ilecolica memperdarahi ileum terminalis dan bagian proksimal
dari kolon ascenden.

16

b. A.colica dekstra, memperdarahi colon ascenden


c. A.colica media, memperdarahi colon transversum
ii. Cabang A. Mesenterica inferior, yaitu :
a. A. colica sinistra, memperdarahi colon descenden
b. A. sigmoidea, memperdarahi colon sigmoid
c. A. rectalis superior, memperdarahi rektum bagian proksimal
Cabang A. Iliaca interna, yaitu :
a. A. rectalis media , memperdarahi rektum bagian media
b. Cabang a. pudenda interna : A. Rectalis inferior memperdarahi
rektum bagian bawah dan saluran anal.
Arteri rektalis superior adalah lanjutan dari a. mesenterika inferior
yang merupakan sumber utama pendarahan pada rektum. A. rektalis
media terletak pada masing-masing sisi dari a. iliaca interna dan berjalan
ke rektum pada ligamentum lateral. Sedangkan a. rektalis inferior berada
pada masing-masing sisi dari a. pudenda interna yang memasuki kanalis
Alcock. Arteri ini menempel pada sisi inferior dari m. levator ani yang
menyeberangi atap dari fossa ischiorektal untuk nantinya bergabung
dengan otot-otot anus.
Pembuluh

darah

balik

vena

kolon

berjalan

paralel

dengan

arterinya.V.mesenterika superior membawa darah dari kolon ascenden


dan kolon transversum. V.mesenterika inferior membawa darah dari kolon
descenden, segmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena
porta. Vena mesenterika inferior melewati vena lienalis. Aliran vena dari
saluran anal menuju ke v. kava inferior.
C. Persarafan
Persarafan simpatis dan parasimpatis mengikuti pembuluh darah
arteri. Persarafan nyeri mengikuti persarafan simpatis. Kolon asendens
dan transversum dipersarafi oleh pleksus n. mesenterica superior yang
merupakan pleksus saraf simpatis(berasal dari n. splanknikus torakalis)
dan parasimpatis(berasal dari n. vagus). Kolon desendens dan sigmoid

17

pula dipersarafi pleksus n. mesenterica inferior dan pleksus hipogastrica


superior

juga

merupakan

pleksus

saraf

simpatis(berasal

dari

n.

splanknikus lumbalis) dan parasimpatis(berasal dari n.vagus).


Persarafan simpatis pada rektum juga berasal dari n. splanknikus
limbalis

dan

pleksus

hipogastrikus

melewati

pleksus

periarterial

mesenterika inferior arteri rektalis superior. Perarafan parasimpatis pula


berasal dari S2-S4.
D. Aliran limfe
Aliran limfe kolon mengikuti aliran darahnya, sumber aliran limfe kolon
berada pada lapisan muskularis mukosa, jadi selama keganasan kolon
belum mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar belum
ada metastasis.( buku ajar ilmu bedah) Saluran limfe dari kolon asendens
dan transversum menuju n. l. mesenterica superior. Saluran limfe dari
sigmoid dan kolon desndens pula menuju n. l. mesenterica inferior.
E.Fisiologi Usus Besar(6)
Fungsi utama usus besar adalah menyerap air dan menyimpan feses
sebelum proses defekasi. Kolon menerima kira-kira 500cc kimus dari usus
halus setiap hari. Kimus yang diterima cuma mengandung serat, empedu
dan air karena proses pencernaan telah selesai di usus halus. Pergerakan
massa yang dipicu oleh refleks gastrokolika akan mendorong feses ke
bagian rektum. Distensi rektum oleh feses akan menyebabkan refleks
defekasi. Gangguan pada

kedua proses ini akan

menyebabkan

perubahan pada pola defekasi. Kolon mensekresi mukus yang berfungsi


sebagai proteksi dari cedera mekanik dan kimiawi. Terdapat bakteri di
dalam kolon yang menghasilkan vitamin K yang boleh diserap dan bakteri
yang meningkatkan keasaman kolon bagi membantu penyerapan garam
kalsium, magnesium dan zink.

18

III.II Definisi
Menurut kamus kedokteran Stedmans, carcinoma berasal dari
bahasa Yunani, karkinos yang artinya kepiting, kanker. Carcinoma
diartikan sebagai apa-apa neoplasma maligna yang berasal dari sel
epitelial. Sedangkan colorektal diartikan sebagai usus besar

( Kamus

Kedokteran Stedmans, 2007). Colorectal cancer atau juga dikenal


sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk penyakit
keganasan yang terjadi di sepanjang usus besar(apendiks, sekum, kolon,
rektum).
III.IIII Epidemiologi
Menurut WHO, pada tahun 2004, kanker adalah penyebab kematian
terbanyak di dunia, kira-kira 7.4 juta kematian(13% daripada seluruh
penyebab

kematian).

Ca

colon

adalah

penyebab

ketiga

yang

tersering(639 000 kematian). Sekitar 70% dari seluruh mortalitas kanker


pada tahun 2004 terjadi di negara berpendapatan rendah menengah. (1)
Insidens Ca colon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya.(2) Pada tahun 2004 Ca colon menduduki peringkat kedua
pada kasus kanker yang terdapat pada pria dan wanita. (3) Meskipun belum
ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat
kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000
penduduk.(4)
Eropah sebagai salah satu negara maju dengan angka insiden Ca
colon yang tinggi. Pada tahun 2004 terdapat 2.886.800 insiden dan
1.711.000 kematian karena kanker, Ca colon menduduki peringkat kedua
pada angka insiden dan mortalitas(7)
III.IV Etiologi dan faktor resiko(8,9)

19

Sejauh ini, penyebab kanker usus memang belum diketahui secara


pasti. Hanya saja, ada beberapa faktor resiko yang diduga kuat berpotensi
memunculkan penyakit ganas ini.
Ca colon lebih sering terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Semakin
bertambahnya usia, kejadian Ca colon semakin sering, tetapi ini tidak
menolak untk terjadi di usia yang lebih muda.
Keganasan Ca colon juga diperkirakan mempunyai kaitan degan diet
yang tinggi lemak dan protein serta rendah serat. Peran dan bagaimana
diet ini berpengaruh pada keganasan Ca colon masih tidak jelas, cuma
kemungkinan makanan tadi bertransformasi menjadi karsinogenik apabila
dimasak. Makanan seperti buah dan sayur mengandungi banyak antikarsinogen dan serat. Serat akan membantu mempercepatkan proses
peristaltik usus dan mengelakkan dari terjadinya proses kimia dalam usus
oleh bakteri.
Hereditary Non-polyposis Colon Cancer (HNPCC) Syndromes juga
dikenali sebagai Lynch syndromes merupakan penyakit berkaitan genetik
yang meningkatkan resiko terjadi Ca colon. Penyakit ini didiagnosis
menurut kriteria Modified Amsterdam II iaitu terdapat satu orang ahli
keluarga yang mempunyai Ca colon pada umur di bawah 50 tahun,
adanya kejadian Ca colon pada 2 tingkat generasi dan adanya kejadian
Ca colon pada 3 orang saudara atau lebih yang mana salah satu adalah
saudara generasi tingkat pertama.
Polip pada usus bukan merupakan satu keganasan, tetapi pada satu
kondisi penyakit yang jarang terjadi iaitu familial adenomatosis polyposis
(FAP), resiko untuk terjadinya Ca colon hampir 100 persen.
Kondisi penyakit seperti kolitis ulseratif dan penyakit Crohn juga akan
meningkatkan

resiko

Ca

colon.

Penyakit

kolitis

ulseratif

akan

menyebabkan ulserasi pada lapisan dalam dinding usus di beberapa


tempat. Penyakit Crohn pula lebih sering menyebabkan parut dan
obstruksi pada usus.

20

Faktor resiko lain ialah obesitas, konsumsi alkohol yang banyak,


penyakit DM dan merokok.
III.V Patogenesis(10)
Dalam penelitian yang telah dilakukan, fokus penelitian ialah pada
defek

genetik

dan

kelainan

melekul

yang

berhubungan

dengan

perkembangan dan keganasan Ca colon. Mutasi mungkin menyebabkan


aktivasi onkogen (K-ras) dan/atau inaktivasi gen supresi tumor(APC, DCC.
P53). Ca colon yang berkembang dari FAP mungkin disebabkan oleh hal
ini.
Pada saat sekarang telah dikenal dengan LOH pathway dan
replication error (RER) pathway. Pada LOH pathway terjadi delesi pada
kromosom dan aneuploidi tumor. Lapan puluh persen Ca colon berawal
dengan LOH pathway. Sisa 20% lagi berawal dengan RER pathway
dimana biasanya terjadi salah pasang sewaktu replikasi. Gen-gen yang
telah dikenal pasti bisa menyebabkan Ca colon jika terjadi salah pasang
seperti hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, and hMSH6/GTBP.

III.VI Metastasis dan Staging(11,12)


Proses matastasis terjadi dalam tiga cara. Tiga cara itu ialah kanker
menyebar di dalam tubuh adalah melalui jaringan, melalui sistem getah
bening dan melalui darah. Ketika sel-sel kanker melepaskan diri dari
tumor primer dan perjalanan melalui getah bening atau darah ke tempattempat lain di dalam tubuh, tumor akan mengenai organ-organ yang lain.
Proses ini disebut metastasis.

21

Staging system Ca colon menggunakan Dukes calassification yang


pada

asalnya

digunakan

pada

kanker

rektum

sahaja.

Dukes

membahagikan kepada tiga iaitu:- Dukes A tumor terbatas pada dinding rektum(usus) sahaja sahaja
- Dukes B tumor meluas hingga jaringan luar rektum(usus) tetapi
tidak sampai ke KGB
- Dukes C terbahagi kepada C1(tumor meluas hingga ke KGB
lokal) dan C2( tumor meluas hingga ke KGB yang berjalan di
samping pembuluh darah yang memperdarahi rektum/usus)
Dukes tidak pernah membuat klasifikasi Dukes D tetapi sering
digunakan untuk menunjukkan bahawa terdapat metastasis lokal atau ke
hepar.
Selain itu, juga digunakan klasifikasi TNM(tumor, nodul, metastase).
Pembahagiannya seperti berikut: Tumor primer (T)
- TX Tumor primer tidak dapat dinilai atau kedalaman penetrasi
tidak ditentukan
- T0 Tidak ada bukti tumor primer
- Tis Carcinoma in situ (mukosa), intraepitelial atau menembus
lamina propria
- T1 Tumor menembus submukosa
- T2 Tumor menembus muskularis propria
- T3 Tumor menembus melalui musularis propria ke subserosa
atau peri-kolon yang tidak tertutup peritoneum atau jaringan
peri-rektal
- T4 Tumor menembus secara langsung organ atau struktur lain
dan/atau mengalami perforasi sampai ke peritoneum viseral.
KGB regional/node (N)
- NX KGB regional tidak dapat ditentukan
22

- N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional


- N1 Metastasis kedalam 1 3 KGB perikolon atau perirektal
- N2 Metastasis kedalam 4 atau lebih KGB perikolon atau perirektal
- N3 Metastasis di KGB sepanjang vascular trunk
Metastasis jauh (M)
- MX metastasis tidak dapat dinilai
- M0 Tidak ada metastasis jauh
- M1 Ada metastasis jauh
Stadium
I

II
III

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

T2
T3

N0
N0

M0
M0

T4

N0
N1

M0

Semua T
Semua T

IV

Semua T

N2
N3
Semua

Klasifikasi
Dukes
A

M0
M0

M1
N
Tabel 1: Perbandingan Klasifikasi Dukes dan Klasifikasi TNM
III.VII Manifestasi klinik(11)
Gejala tergantung pada lokasi kanker, size kanker dan metastase.
a) Ca pada kolon desendens
- referred pain pada area suprapubik, episode kolik
- perubahan pada pola defekasi, konstipasi dan diare
- teraba massa pada palpasi walaupun kadang-kadang bukan massa
tumor tetapi feses yang tertekan oleh tumor

23

b) Ca pada sigmoid dan rektum


- Perdarahan pada akhir defekasi, darah pada celana dalam. Dapat
disalah diagnosa dengan hemoroid interna
- Nyeri kolik
- Gejala tenesmus dengan mukus dan darah terutama di pagi hari
- Gejala buli jarang terjadi tetapi menunjukkan adanya fistel
colonvesikula
c) Ca pada kolon tranversus
- Gejala anemi. Tumor yang teraba mungkin dapat tersalh diagnosa
dengan tumor lambung
d) Ca pada sekum dan kolon asendens
- Anemi berat
- Ca

sekum

kadang-kadang

dijumpai

pada

operasi

pasien

appendisitis akut atau appendisitis abses yang tidak sembuh

e) Ca yang telah metastase


- Metastase pertama pada hepar dengan hepar yang membesar dan
ascites pada metastase ke peritoneum. Dapat terjadi metastase
yang lebih jauh seperti ke paru, kulit, tulang dan otak.
III.VIII Diagnosis(7,9-13)
A) Anamnesis
Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan BAB berdarah, nyeri
abdomen, sukar BAB. Gejala umum seperti lemas dan lesu, penurunan
berat badan, sesak napas juga dapat bermanifestasi pada penyakit ini.
Gejala seperti lemas dan lesu ini disebabkan anemia defisiensi besi
24

karena terjadi perdarahan yang lama. Pada kanker stadium lanjut dengan
metastasis, pasien mengalami penurunan berat badan.
B) Pemeriksaa fisik
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum pasien
yang tampak lemah, konjungtiva anemi, adanya massa yang teraba di
abdomen dan bising usus yang berkurang karena obstruksi.
Pemeriksaa colok dubur dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai
adanya tumor pada rektum. Pada pemeriksaan ini dinilai apakah adanya
massa yang teraba, konsistensinya dan darah pada handscoen.
C)Pemeriksaan penunjang
i) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah dinilai hemoglobin, hematokrit, leukosit dan
eritrosit dalm darah pasien. Pada pemeriksaan SADT dapat ditemukan sel
darah mikrositik hipokrom karena perdarahan yang kronis. Kelainan pada
tes fungsi hati didapatkan apabila sudah terdapat metastase. Peningkatan
serum tumor antigen glikoprotein seperti carcinoembryonic antigen ( CEA)
menunjukkan kanker pada stadium lanjut.
ii) Faecal Occult Blood Test (FOBT)
Ia dapat mendeteksi sejumlah kecil darah dalam tinja, yang bisa
menyarankan kanker usus besar. Namun, tes ini sering negatif pada
pasien dengan kanker usus besar. Untuk alasan ini, sebuah FOBT harus
dilakukan bersama dengan kolonoskopi atau sigmoidoskopi. Juga penting
untuk dicatat
iii) Pemeriksaan radiologi
Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double
kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam
mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan
bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya
sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat

25

mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka


panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang
telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema
sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %.
iv)Endoskopi
Pada pemeriksaan ini, alat endoskopi dimasukkan lewat anus
sehingga kolon untuk melihat bahagian dalam usus besar. Dapat juga
dilakukan sekali tindakan biopsi untuk memeriksa jaringan tumor. Antara
pemeriksaan

yang

menggunakan

endoskopi

ialah

kolonoskopi,

rektosigmoidoskopi proktosigmoidoskopi, dan sigmoidoskopi fleksibel.


v) Tehnik pencitraan
Biasanya tehnik pencitraan ini lebih mahal. Termasuk dalam tehnik ini
ialah CT-scan, MRI dan USG endoskopi.
CT-scan telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen
pada pasien dengan Ca colon. CT-scan relatif sangat akurat di hati untuk
mendeteksi metastasis.
CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker
kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar
adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan
sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai
CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT
scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien
dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi
sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi
tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi
pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.
MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan
sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan
menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada

26

CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke


hepar
USG endoluminal(EUS) secara signifikan menguatkan penilaian
preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal.
Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital
rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk
melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai
mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana
dalam

terapi

pembedahan

dan

menentukan

pasien

yang

telah

mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi


dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.
III.IX Tatalaksana
A) Pembedahan
Bedah reseksi kolorektal primer kanker dengan tujuan kuratif
merupakan terapi pilihan pada sebagian besar pasien. Ini melibatkan
reseksi luas dari segmen usus yang terlibat dan pengangkatan KGB.
Tingkat reseksi kolon ditentukan sebagian oleh suplai vaskular kolon dan
penyebaran kelenjar getah bening regional.
Pada kondisi dimana

2 ujung kolon tidak dapat dijahit kembali

bersama-sama, prosedur kolostomi dilakukan.


Reseksi hepar dilakukan selepas dilakukan selepas sembuh dari
reseksi kolon. Reseksi biasanya terbatas pada mereka yang tidak lebih
dari empat lesi hepatik. Hepar yang tidak mungkin direseksi dapt diterapi
dengan obat sitotoksik.
B) Kemoterapi(7,10,12)

27

Ca colon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen


kemoterapi. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi
dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari
agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran
tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase
pertumbuhan banyak. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen
atau dengan kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole,
5FU + leucovorin. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi
tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post
operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole
menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian
akibat kanker hingga 32%.
Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita Ca colon stadium II
masih kontroversial. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project
(NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat
menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II Ca
colon pada beberapa penelitiannya. Sebaliknya sebuah meta-analysis
yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang
tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%, antara yang diberi
perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II.
Pada Ca colon stadium II, penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU
+ leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada
sejumlah prospektif randomized trial. Terapi selama satu tahun dengan
menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari
50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. Pada
kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan
menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai
konsekuensinya, standar regimen terapi untuk stage III Ca colon adalah 5FU + leucovorin.
Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa Ca colon
dapat dilakukan pembedahan. Pasien dengan kanker yang tidak dapat

28

dilakukan penanganan kuratif, dapat dilakukan penanganan pembedahan


palliatif

untuk

mencegah

obstruksi,

perforasi,

dan

perdarahan.

Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak


menunjukkan gejala adanya metastase. Penggunaan stent kolon dan
ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan
pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.
Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai
modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau
dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor.
Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri, obstruksi, perdarahan
dan tenesmus pada 80% kasus. Penggunaan hepatic arterial infusion
dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon, tetapi penggunaan ini
dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter,
sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Regimen standar yang sering
digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin, capecitabine (oral
5-FU prodrug), floxuridine (FUDR), irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin.

III.X Pencegahan(7,10)
Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan
mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada Ca colon pada
pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga
belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan
bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat Ca colon,
meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip
pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar
jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus
dilakukan.

29

Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada


pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah
dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa
lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet
pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak
total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan
yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan,
diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung
bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol.
III.XI Prognosis
Prognosis pasien dengan Ca colon berkaitan dengan stadium kanker
pada saat diagnosis.

Stadium kanker

berhubungan dengan derajat

penetrasi dinding usus dan kelenjar getah bening atau metastasis jauh.
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk Ca colon adalah
sebagai berikut:o

Dukes A - 97%

Dukes B - 80%

Dukes C1 - 65%

Dukes C2 - 35%

Dukes D - <5%

III.XII Kekambuhan dan penanganannya (7,10)


Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow
up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker
kolon. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan
nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi
dari kanker). Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka
30

waktu 2 tahun, dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang
telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari
metachronous kanker kolon. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat
pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Evaluasi follow up
termasuk pemeriksaan fisik, sigmoidoskopi, kolonoskopi, tes fungsi hati,
CEA, foto polos thorax, barium enema, liver scan, MRI, dan CT scan.
Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6
minggu setelah pembedahan.
1. Evaluasi klinik
Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama
follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien
Ca colon membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar,
paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat.
2. Rontgen
Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT
scan dalam mendeteksi rekurensi.

3. Kolonoskopi
Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus
melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk
meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. Tujuan
dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous
tumor, suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak
ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah
pembedahan, jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval
2-3 tahun.
4. CEA

31

CEA seharusnya diperiksa setiap 3 bulan pada Ca colon stage II


dan III bagi 3 tahun pertama dan setiap 6 bulan pada tahun keempat da
kelima.

Meningkatnya

nilai

CEA

menandakan

diperlukannya

pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi, dan


biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar.
Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu
diagnosa daripada CT scan.

BAB IV
KESIMPULAN
Kanker usus besar adalah kanker yang dimulai di kolon hingga
rektum. Beberapa orang memiliki resiko tinggi mengidap kanker usus
besar, kriteria orang dengan resiko mengidap kanker usus besar di
antaranya apabila pernah mengidap kanker di tempat lain dalam tubuh,
polip kolorektal, Crohns, riwayat keluarga kanker usus besar, pribadi
sejarah kanker payudara, ulcerative colitis dan sindrom genetik tertentu
juga meningkatkan risiko mengembangkan kanker usus besar
Selain itu makanan dapat memainkan peranan dalam resiko kanker
usus besar. Kanker usus besar dapat berhubungan dengan lemak tinggi,
rendah serat diet dan daging merah. Namun, beberapa studi menemukan

32

bahwa risiko tiak berkurang secara signifikan jika Anda beralih ke diet
serat tinggi, sehingga penyebab ini belum jelas. Merokok adalah faktor
risiko lain untuk kanker kolorektal.
Gejala yang di timbulkan antara lain adalah nyeri di perut
bagian bawah, darah pada tinja, diare, konstipasi, atau perubahan
kebiasaan buang air besar, obstruksi usus, anemia dengan penyebab
tidak di ketahui dan berat badan tanpa alasan yang diketahui
Dari anamnesa, apabila kita temukan gejala seperti di atas, kita
perkuat dengan pemeriksaan fisik yang mungkin dapat membantu jika di
temukannya

benjolan

pada

abdomen

atau

teraba

massa

pada

pemeriksaan colok dubur. Selanjutkan dapat kita lakukan pemeriksaan


penunjang lain di antaranya dengan endoskopi yakni kolonoskopi dan
sigmoidoskopi,atau dengan pemeriksaan penunjang yang lain seperti
barium enema, CT-scan dan pemeriksaan kadar CEA sebagai monitor
kanker. Berdasarkan pemeriksaan di atas, penatalaksanaan lebih lanjut
pasien dengan kanker usus besar diantaranya dapat kita lakukan apabila
kanker masih bersifat local atau besifat insitu maka kita dapat lakukan
reseksi jaringan, tetapi apabila telah mencapai lapisan yang lebih dalam
kita dapat lakukan reseksi dan colostomy dengan membuat stoma. Selain
terapi pembedahan, kemoterapi dan radiasi dapat di lakukan untuk
mencegah penyebaran lebih lanjut3.
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan mengubah pola
makan dengan diet tinggi serat, pada beberapa penelitian kalsium dan
vitamin D

33

DAFTAR PUSTAKA
1. WHO

in

Cancer

tersedia

dalam;

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/ di akses pada 21


Agustus 2010
2. Hamami A.H, Pieter J, dkk dalam Usus Halus, Apendiks, Kolon dan
Anorektum dalam Buku Ajar Ilmu Bedah 2nd ed. EGC: Jakarta;2004;
658-664
3. Mathers CD, Bernard C, Iburg KM, Inoue M, Fat DM, Shibuya K, Stein
C, Tomijima N, and Xu H. Global Burden of Disease: data sources,
methods

and

results,

tersedia

dalam

https://apps.who.int/infobase/Mortality.aspx di akses pada 21 Agustus


2010

34

4. Deteksi

Dini

Kanker

Usus

Besar

tersedia

dalam

http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm
diakses pada 21 Agustus 2010
5. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy 5 th ed. Lippincott
Williams & Wilkins : Philadelphia ; 2006 ; hal 429-432
6. Sherwood L. The digestive system in Human Physiology From Cells To
Systems 6th ed. Thomson Brooks/Cole: USA; 2007;623-626
7. Casciato DA, (ed). Manual of Clinical Oncology 5th ed. Lippincott Willi
ams & Wilkins: USA; 2004:p 201-205
8. McPhee S, Papadakis M, Tierney L. Oncology Colorectal Cancer in
Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 47th ed. McGraw-Hill:
California:2008
9. Palmer KR, Penman LD, Paterson-Brown S. Alimentary tract and
pancreatic disease in Davidsons Principle & Practice of Medicine 20 th
ed. Elsevier: Philadelphia; 2006: p 927
10. Bullard KM, Rothenberger DA. Colon, Rectum and Anus in Schwartzs
Principle of Surgery 8th ed Ebook. McGraw-Hill: California; 2007.
11. Mortensen NJMC, Jones O in the Small and Large Intestines. Bailey
and Loves Short Practice of Surgery 24 th ed. Hodder Arnold; London;
2004: P 1178-1179
12. Dragovich T, Tsikitis VL. Colon Cancer, Adenocarcinoma
dalam

tersedia

http://emedicine.medscape.com/article/277496-overview

diakses pada 21 Agustus 2010


13. Cappel, M. The pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis
of colon cancer and adenomatous polyps. Elsevier Saunders:
Philadelphia;2005
14. Napitupulu EL Kanker usus besar makin mengancam tersedia dalam
http://kesehatan.kompas.com/read/2010/03/18/03353322/Kanker.Usus
.Besar.Makin.Mengancam.# di akses pada 22 Agustus 2010
15. Suyono S.I, Boedi DR, Pranarka K. (eds.). 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam II 3th Ed. balai penerbit FKUI: Jakarta. p 24
16. Cancer of colon and rectum. National Cancer

Institute

http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/colon-and-rectal/page4

di

akses pada21 Agustus 2010


35

36