Anda di halaman 1dari 20

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BALAI PENGOBATAN TALANG KELAPA
DENGAN
Drg RAHADIAN ALIF
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 11 / BP TL / IX / 2014
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Palembang, pada hari Sabtu tanggal Empat belas Bulan
Juni tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :
I. Dr. Zainah Thalib, selaku Penanggung Jawab berdasarkan Keputusan
Walikota

Palembang

Tentang

Pemberian

Izin

Sarana

Pelayanan

Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus Balai Pengobatan Nomor


1323 Tahun 2010 yang berkedudukan dan beralamat praktek di Jalan
Palem Merah Blok 2A No. 01 Kelurahan Talang kelapa Kecamatan AlangAlang Lebar Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
BP Talang Kelapa, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Drg. Rahadian Alif, selaku Dokter Gigi berdasarkan Kaputusan Walikota
Palembang tentang PemberianIzin sarana pelayanan Kesehatan Swasta
di bidang medik

Nomor. 503/IPD/0626/KPPT/2014 Tentang Dokter

Gigi Tertanggal 26 Agustus 2014 yang berkedudukan dan beralamat


praktek di Balai Pengobatan Talang Kelapa Jalan Palem Merah Blok 2A
No. 01 Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar
Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersamasama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilahistilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar

peserta

memperoleh

manfaat

pemeliharaan

kesehatan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

dan
yang

diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;

7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan


perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes

tingkat

pertama

untuk

keperluan

observasi,

diagnosis,

pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;


8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmas

perawatan,

untuk

keperluan

observasi,

perawatan,

diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana


peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;

9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non


operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat
pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
15. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;

16. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat


pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
17. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi

Faskes

tingkat

pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk


pelayanan promotif dan preventif;
18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi
melihat

perilaku

Faskes

PIHAK

PERTAMA

yang berguna untuk


dalam

memberikan

pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan
kesehatan Gigi bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang

lingkup

dan

Prosedur

Pelayanan

Kesehatan

bagi

Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1.

Hak PIHAK PERTAMA


a.

Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan kepada


peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan
peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh

PIHAK

PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;


b.

Menerima

laporan

pelayanan

bulanan

yang

mencakup

pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan


diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat
Jalan

Tingkat

Pertama

(RJTP)

sebagai

salah

satu

dokumen

pendukung pembayaran kapitasi;


c.
2.

Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;


Kewajiban PIHAK PERTAMA

a.

Memberitahukan

data

awal

nama

peserta

terdaftar

dan

perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;


b.

Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh


PIHAK KEDUA kepada peserta;

c.

Memberikan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada


Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

d.

Memberitahukan format pencatatan pelaporan pada Faskes


yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

e.
3.

Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja


Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data


peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memperoleh

informasi

tentang

tata

cara

Pemberian

Pelayanan

Kesehatan kepada peserta;


e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
f.
4.

Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja


Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai


Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter
Gigi Indonesia (PDGI);
b. Memberikan
(termasuk

informasi

melihat

lain

rekam

tentang

pelayanan

medis untuk

kepada

kepentingan

peserta

kesehatan

peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;


c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta
dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;
e. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada

peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang

diberikan PIHAK PERTAMA;


f.

Melaksanakan

dan

mendukung

seluruh

program

pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan
dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 14 Juni 2014 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2014.
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi

selama jangka waktu

Perjanjian;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1)

PIHAK

PERTAMA

akan

melakukan

evaluasi

dan

penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK


KEDUA secara berkala.

(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data).
(3)

Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK


PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Gigi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(2)

Apabila

ternyata

dalam

penyelenggaraan

pelayanan

kesehatan,

ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh


PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali


sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

(1)

hal-hal sebagai berikut:


.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.c melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2)

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini


akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini

(3)

apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan


dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana

tertuang

pada

pasal

Perjanjian

ini

dan

tidak

membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masingmasing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat


teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga)

kali

dengan

tenggang

waktu

masing-masing

surat

peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana


dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
c. PIHAK

KEDUA

berhenti

praktek

yang

disebabkan

karena

kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

10

PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan

kesalahan

dalam

tindakan

medis,

seperti

kekeliruan

diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,


tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan),

pemberontakan,

huru-hara,

pemogokkan

umum,

11

kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara


langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Palembang.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

12

(1) Semua

surat-menyurat

atau

pemberitahuan-pemberitahuan

atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan


perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan

secara

langsung,

pos,

ekspedisi,

atau

faksimili

dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:

Balai Pengobatan Talang Kelapa


Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang

PIHAK KEDUA:

Up.

: Dr. Zainah Thalib

Telepon

: 0878 9761 0350

Balai Pengobatan Talang Kelapa


Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang
Up.

: drg. Rahadian Alif

Telepon

: 0813 2827 2867

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini

13

setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat


dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan
dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi

dan

pelaksanaan

dari

syarat

dan

ketentuan

dalam

Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.


(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masingmasing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA

PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI

14

DR. ZAINAH THALIB

DRG. RAHADIAN ALIF

Lampiran I Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL /VI / 2014

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR


PELAYANAN KESEHATAN
I.

RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan
Kesehatan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk Pelayanan Kesehatan Gigi , penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit Gigi
yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan Gigi perorangan, skrining kesehatan Gigi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;
d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.

15

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan Gigi non


spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan
Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN


Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter
memerlukan

pemeriksaan

ataupun

ternyata

tindakan

peserta

spesialis/sub-

spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat


pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal

rujukan

diterbitkan.

Surat

rujukan

disediakan

oleh

masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK


PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA

PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI

16

DR. ZAINAH THALIB

DRG. RAHADIAN ALIF

Lampiran II Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL / VI / 2014

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN


PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi

17

- Dibayarkan

berdasarkan

Kapitasi

perjiwa

perbulan

sudah

termasuk pajak

No
1

Jenis Fases
Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai

TARIF (Rp)
2.000

Pengobatan (Klinik)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas


mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN


Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di
PIHAK KEDUA.
2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes

tingkat

pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru

18

- Peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan

berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum


dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan

pada

pembayaran

kapitasi

pada

bulan

berikutnya.
3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap
bulan selambat-lambatnya 3 ( Tiga ) Hari setelah PIHAK PERTAMA
menerima Pembayaran Klaim dari BPJS
A. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta

sepanjang

pelayanan

kesehatan

yang

diberikan

masih

tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;


B. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
laporan keuangan
PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA

DR. ZAINAH THALIB

PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI

DRG. RAHADIAN ALIF

19

20