SURAT KETERANGAN

Kepala Desa ............................. Kabupaten ..............., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
No. KTP
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl Lahir
Bangsa/ Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Adalah benar warga ................. yang berdomisili dan bertempat tinggal terakhir
di ............................, dan selanjutnya bahwa yang bersangkutan menurut sepengetahuan kami
belum menikah atau masih LAJANG.
Demikian surat keterangan tersebut kami buat dengan sebenarnya,
yang berkepentingan agar menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

kepada

pihak

........................., 12 Juni 2015

.....................................

......................