Anda di halaman 1dari 52

Curriculum Vitae

Nama

Djatnika Setiabudi, dr., MCTM (Trop Ped)., Sp.A(K).

Lahir

Bandung, 1 Januari 1958

Alamat

Jl Muliagraha II/14, Ciwastra-Bandung, HP 0811232417


email: djatnika_setiabudi@yahoo.com

Pekerjaan :

Staf Sub-bagian Infeksi/Penyakit Tropik


Bagian/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSHS

Pendidikan : - Dokter Umum, FK UNPAD, 1982


- Dokter Spesialis Anak, FK UNPAD, 1992
- Master of Clinical Tropical Medicine (Trop. Ped.)
Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, 2003
- Konsultan Infeksi/Penyakit Tropik, 2005
Organisai

: - Anggota IDI cabang Bandung


- Anggota IDAI cabang Jawa Barat
- Sekretaris UKK Infeksi-Penyakit Tropik PP IDAI
- Anggota Satgas HIV?AIDS PP IDAI

Pendekatan Diagnosis Demam


dengan Ruam pada Anak

Djatnika Setiabudi

Sub-Bagian Infeksi / Penyakit Tropik


Bagian/UPF Ilmu Kesehatan Anak
FK Unpad - RSUP dr Hasan Sadikin
Bandung

Pendahuluan

Merupakan gejala yang sering dikeluhkan


oleh orang tua pasien

Derajat beratnya penyakit bervariasi :


self limiting disease -- life-threatening

Apabila salah dugaan pada awal


pemeriksaan bisa berakibat fatal:
- pasien dan komunitas

Pendahuluan

Pengetahuan mengenai diagnosis


banding sangat penting

Pendekatan diagnosis:
- Anamnesis yang cermat
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan penunjang

Etiologi
Penyakit infeksi :

Virus:
Classic viral exanthema:
Measles, Rubella, Varicella Zoster Virus
(VZV)
Parvovirus, Roseola (HHV 6 dan HHV 7)
Virus lain: HSV, EBV, HBV, Enterovirus, Dengue

Bacteria:
Scarlet fever, Meningococcemia, typhoid
Staphylococcal infection (sepsis, toxic shock
syndrome)

Etiologi

Mycoplasma
Rickettsia :

Bukan Penyakit infeksi :


Alergi : Makanan, obat, toxin, serum
sickness

Belum jelas penyebab: Kawasaki disease

Hal penting pada


anamnesis.....

Data demografis

Gambaran dari ruam

Riwayat Exposures

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat penyakit pada keluarga

Keluhan lain yang menyertai

Hal penting pada


anamnesis.....
Data demografis:

Usia : neonatus , bayi (infancy), anak lebih


besar
Jenis kelamin
Etnis / ras : Penyakit Kawasaki ?
Musim: musim dingin atau kemarau atau
tidak khas
Area geografis tertentu : endemisitas .....

Hal penting pada


anamnesis.....
Gambaran dari ruam:
Lokasi dan distribusi
Perkembangan dan evolusi....
Hubungan timbulnya ruam dengan demam
sewaktu demam tinggi (morbili)
bersamaan dengan turun demam (roseola
infantum)
Disertai rasa nyeri atau gatal (drug eruptin :
gatal!)

Hal penting pada


anamnesis.....
Exposures:

Kontak dengan yang sakit serupa


(rumah, TPA...?)
Travel
Binatang peliharaan, serangga....
Obat-obatan atau tindakan medis lain
Immunisasi

Hal penting pada


anamnesis.....
Riwayat kesehatan sebelumnya:

Riwayat penyakit yang pernah diderita


Pertumbuhan dan perkembangan.....
Riwayat penyakit yang rekuren

Riwayat penyakit pada keluarga:


Penyakit auto imun ?

Hal penting pada


anamnesis.....
Keluhan lain yang menyertai:

Keluhan setempat (mengarah ke


penyakit pada organ spesifik)

Keluhan sistemik (penyakit


multiorgan/multisistem)

Hal penting pada pemeriksaan


fisik.....

Keadaan umum/derajat beratnya


penyakit

Karakteristik dari ruam

Apakah disertai enantem

Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan

Hal penting pada


pemeriksaan fisik.....
Keadaan umum/derajat beratnya
penyakit:
Meningococcemia, Staphylococcal Toxic
syndrome
Karakteristik dari ruam:
Macular, Papular, Maculo-papular
Vesicula, Pustula, Bulla
Petekie atau purpura
Eritroderma : difus atau terlokalisir

Nonblanching lesions

petekie, purpura, dan ekimosis


berbeda dalam ukuran
Petekie diameter < 2 mm
purpura ukuran 2 mm - 1 cm
ekimosis diameter >1 cm

Hal penting pada pemeriksaan


fisik.....
Apakah disertai enantem:
Rongga mulut : HFMD ?
Buccal mucosa, Palatum, Faring dan tonsil
Genital mucosa
Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan:
Arthritis, kelainan pada mata, jantung
Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati

Diffential diagnosis of fever and


rash Viruses
Bacteria
Other
Maculo/papular

Measles, rubella,
HHV-6, Dengue
EBV, HBV, HIV,
enterovirus

GABHS
(scarlet fever)
Salmonella,
Lyme,
Mycoplasma
pneumoniae

Vesicular,
bullous

VZV, HSV,
Impetigo (GAS)
Echovirus
Coxsackievirus A, B
(HFMD)

Petechial

Hemorrhagic
fever, CMV, EBV,
VZV

Rickettsia

Sepsis (N.men,
S.pneu,Hib)
Rat bite fever

Rickettsia

GABHS
(scarlet fever)
TSS

C. albicans

enterovirus
Diffuse
erythroderma

Dengue

Morbili (Measles)
Gambaran klinis
Masa inkubasi:: 10-12 hari
Tiga stadium : prodromal erupsi - konvalesens
Stadium Prodromal: 3-5 hari
3 C (coryza, conjunctivitis , cough), Fever,
Koplicks spots
Stadium erupsi Ruam khas:
- Ruam makulo-papular eritrematosus
- bersifat konfluens-menyeluruh
- Mulai dari belakang telinga (kepala) badan dan
lengan atas tungkai bawah selama 3 hari seluruh
tubuh

Manifestasi Klinis
Morbili

Penyebaran ruam
dari arah kepala ke
tungkai bawah

Koplicks
spots

Measl
es

conjunctivit

Morbili

Komplikasi:
Otitis media akut (10-15%)
Pneumonia interstitialis (50-75% dg kelainan radiologis)
Mokarditis and perikarditis
Encefalitis (1/1000 kasus) 7-10 hari setelah timbul
ruam
(1/3 meninggal, 1/3 cacat, 1/3 sembuh sempurna)
Subacute sclerosis panencephalitis (SSPE)
(0.2-2 /100000 infeksi virus morbili, rata-ratainkubasi 7
thn)
CFR hampir 100% setelah 6 9 bulan

Scarlet fever - Scarlatina


Gambaran klinis

Onset akut mendadak

Demam tinggi

Nyeri tenggorokan

Kadang-kadang nyeri perut

Faringitis, umumnya berat

Pembesaran kelenjar getah bening

Scarlet fever - Scarlatina


Ruam - khas

Eritroderma difus (red sandpaper)

Ruam timbul dalam waktu < 2 hari setelah


onset gejala awal

Ruam konfluens sekitar dagu dan dahi,


circumoral palor

Usually involves palms and soles of feet

Scarlet fever - Scarlatina

Pada lidah ada selaput tebal warna


putin,
(white strawberry tongue)

Setelah beberapa hari selaput


mengelupas, tinggal tonjolan papila
(red strawberry tongue)

Pintpoint petechiae in the flexures


produce a linear purpuric pattern
(pathognomonic) = Pastias lines

Scarlet fever - Scarlatina


Setelah 1 minggu ruam mengalami
deskuamasi,
terutama di lengan dan kaki

Demam Dengue (1)

Masa inkubasi: 3 14 hari

Demam
Panas tinggi mendadak
Menghilang hari ke-3 atau 4 sembuh
atau
Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul
lagi
setelah 1 - 3 hari seperti pelana onta

Total lama demam 5 7 hari

Demam Dengue (2)


Gejala lain :
nyeri kepala, nyeri retroorbital (belakang mata)
Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever)
Lemah, malaise
Flushing (tampak kemerahan): muka, leher
Fotofobi (silau), sakit menelan, batuk

Demam Dengue (3)

Ruam kulit:
Ruam primer:
bercak seperti penyakit campak (makulopapular)
terdapat di daerah dada , lipat sendi
Ruam sekunder:
Setelah hari ke-4,tersering hari ke-6 atau 7
Makulopapular / ptekiae / purpurik / campuran
Konfluen, biasanya kaki dan tangan
Kadang-kadang gatal

Demam Dengue (4)

Perdarahan ?

meskipun tidak biasa, bisa


didapatkan
perdarahan:
- ptekiae (bintik-bintik perdarahan
pada kulit)
- epistaksis (perdarahan dari
hidung,mimisan)
- perdarahan gusi, muntah / berak

Pola panas Demam Dengue


40
o
C
39
o
C
38
o
C
37
o
C
36
o
C

II

Ruam primer

III

IV

VI

VII VIII

Ruam sekunder

Infeksi Virus Dengue

Flushing

Petekie

Ruam sekunder (convalescent rash)

Meningococcemia

Etiologi : Neisseria meningitidis (meningokokus)

Manifestasi klinis :
Demam akut, mendadak tinggi
Manifestasi perdarahan : petekie, purpura
(fulminan)
Cepat progresif menjadi berat
meningitis, sepsis, syok septik

Meningococcemia

Varicella /chickenpox
Gambaran klinis

Prodromal:1-2 hari,demam ringan

Perkembangan dari papula eritromatosus


Vesikel Pustula Krusta

Penyebaran ruam dari badan ke muka


leher dan axtremitas

Pruritus +++

Selaput lendir mukosa dapat terkena

Spesifik: pada satu waktu tertentu


terdapat berbagai macam ruam

Varicella /chickenpox
Complications

Pneumonia
(Rare in children, high mortality
in immunocompromised host)

Cerebellar ataxia (1/4000 in <15 y)


(Develops 7 to 10 days into the disease,
excellent prognosis)

Transvere myelitis, Guillain-Barre sy.

Hemorrhagic varicella : thrombocytopenia

Varicella /chickenpox
Complications
Superinfections
- locally with S. aureus or GABHS : cellulitis
- systemic with GABHS :
sepsis, necrotizing fasciitis,
Streptococcal Toxic Shock Syndrome
Reye syndrome
Persistant vomiting, decreasing mental status, liver
failure.
Associated with salicylate-containing products
Avoid aspirin in varicella !!!

Hand-foot-mouth Disease

Etiologi :
- coxackie virus type 16 (A 16) >>
- enterovirus 71 ensefalitis
- lain-lain: A5, A7, A9, A10, B2, B5

Demam, nyeri tenggorok, salivasi

Self-limiting, terapi simptoomatik

HFMD HMF
D

KAWASAKI disease

First described in 1967


Incidence: 67 cases /100000 in Japan
5.6 cases/100000 in the USA
85% in children < 5 years (peak 18-24 mo)
-- Rarely occurs in adolescent, adults or children <
6 mo
M/F ratio 1.4:1
Occurs often in late winter and spring
Etiology: UKNOWN
Pathophysiology: Superantigen theory causing
an intense vasculitis

KAWASAKI disease

1.

Diagnosis: fever lasting more than 5 days, plus 4 of


the following 5 criteria (other illnesses with similar
clinical signs must be excluded):
Polymorphous rash

2.

Bilateral conjunctival injection

3.

One or more of the following mucous membrane


changes:
- Diffuse injection of oral and pharyngeal mucosa
- Erythema or fissuring of the lips
- Strawberry tongue

KAWASAKI disease
4.

Acute, nonpurulent cervical


lymphadenopathy (one lymph node must be
>1.5 cm)

5. One or more of the following extremity


changes:
- Erythema of palms and/or soles
- Indurative edema of hands and/or feet
- Membranous desquamation of the
fingertips

KAWASAKI disease

Polymorpho
us rash

One or more of the following extremity


changes:
Indurativ
e edema
of hands
and/or
feet

Erythema
of palms
and/ or
soles

Membranous desquamation of the

Bilateral
conjunctival
injection

Strawberry
tongue

Erythema or
fissuring of the
lips

nonpurulent
cervical
lymphadenopathy

Ringkasan

Children who present with


fever and rash
Group 1 : children with symptoms of serious illness who
require
immediate intervention.
Group 2 : children with a clearly recognizable-and usually
benignviral syndrome.
Group 3 : children who present early in the course of the
disease,
when the clinical picture and physical findings are
nonspecific, and those with undifferentiated rashes
with
fever.

Key Questions:

Acute or Chronic (Recurrent)?


When did it start?
Pattern of Spread?
Sick or Well?
Pruritic?
Medications?
Exposures?

Describe What You See


Pattern/Distribution
Diffuse or Localized?
Mucous Membranes?
Palms & Soles?
Exposed vs. Unexposed Areas?

Individual Lesions
Color
Size
Blanches?
Characteristics

Other Physical Findings

Common Primary Skin


Lesions
Macule : Circumscribed area of change in normal skin color,
with no skin elevation or depression; may be any
size
Papule : Solid, raised lesion up to 0.5 cm in greatest
diameter
Nodule : Similar to papule but located deeper in the dermis
or
subcutaneous tissue; differentiated from papule by
palpability and depth, rather than size
Plaque : Elevation of skin occupying a relatively large area in
relation to height; often formed by confluence of
papules

Common Primary Skin Lesions


Vesicle : Circumscribed, elevated, fluid-containing lesion
less
than 0.5 cm in greatest diameter; may be
intraepidermal or subepidermal in origin
Bulla

: Same as vesicle, except lesion is more than 0.5 cm


in diameter

Pustule : Circumscribed elevation of skin containing


purulent
fluid of variable character (i.e., fluid may be
white,
yellow, greenish or hemorrhagic)