http://www.bikinhoki.com/2012/09/standar-akreditasi-rumah-sakit-2013.

html
BAB 4.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Elemen penilaian MFK 1
Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan
terhadap kondisi fasilitas
Elemen Penilaian MFK 2
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) di atas
Rencana tersebut terkini atau telah di update
Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berkala
Elemen Penilaian MFK 3
Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan Program
Pengawasan dan Pengarahan
Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi
elemen a) sampai g) di atas.
Elemen Penilaian MFK 3.1.
Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program
Elemen Penilaian MFK 4
Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas
fisik, termasuk monitoring dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area
berisiko.
Program yang memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan vendor dapat
diidentifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga
Program, efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung .
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi
Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui

Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang disurvei,
rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.
Elemen Penilaian MFK 4.1.
Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fasilitas
fisik
Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan
Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat.
Elemen Penilaian MFK 4.2.
Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain yang berlaku
Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
aman dan efektif.
Elemen Penilaian MFK 5
Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar
terbaru bahan berbahaya yang ada di rumah sakit.
Rencana meliputi penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman
Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill), paparan (exposure)
dan insiden lainnya.
Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan
pembuangan limbah bahan berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku
Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan,
tumpahan (spill) dan paparan (exposure)
Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan, meliputi setiap izin dan
ketentuan lainnya berlaku.
Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 6
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a)
sampai g) di atas

Elemen Penilaian MFK 6.1.

Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi elemen kritis
dari c) sampai g) di atas
Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan penilaian (debriefing) dari test atau
ujicoba tersebut.
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei, rumah
sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.
Elemen Penilaian MFK 7
Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
dari kebakaran , asap atau kedaruratan lain.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan
bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan
penanggulangan kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 7.1.
Program meliputi pengurangan risiko kebakaran;
Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasilitas
lain yang berdekatan;
Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap;
Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap.
Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan lainnya.
Elemen Penilaian MFK 7.2.
Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit
Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setahun
Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1).
Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi dengan
baik.
Elemen Penilaian MFK 7.3.
Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk
melarang atau membatasi merokok.

Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan
staf.
Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan
Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur
tersebut bagi pasien yang membutuhkan
Elemen Penilaian MFK 8
Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana.
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.
Peralatan medis secara berkala diinspeksi
Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan
Ada program pemeliharaan preventif
Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralatan
medis .
Elemen Penilaian MFK 8.2.
Ada sistem penarikan produk/peralatan
Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan
yang dalam proses penarikan.
Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
Elemen Penilaian MFK 9
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Elemen Penilaian MFK 9.1.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila terjadi
kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau
terputus.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaan
emergensi
Elemen Penilaian MFK 9.2.

Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative
setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative setidaknya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Elemen Penilaian MFK 10
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
kunci lainnya.
Pemeriksaan sistem kunci secara berkala
Uji coba sistem kunci secara berkala
Pemeliharaan berkala sistem kunci
Peningkatan sistem kunci yang sesuai
Elemen Penilaian MFK 10.1
Monitoring kualitas air minum secara berkala
Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis .
Elemen Penilaian MFK 10.2.
Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen
pendukung medis.
Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.
Elemen Penilaian MFK 11
Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat secara
efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari
manajemen fasilitas rumah sakit dan program keselamatannya.
Program Pendidikan meliputi pengunjung, vendor, pekerja kontrak dan lainnya sesuai
jenis rumah sakit dan keragaman stafnya.
Elemen Penilaian MFK 11.1.

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan

kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan,
mengurangi atau melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan
risiko lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan, prosedur dan
berperan dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan
berbahaya dan limbahnya dan lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).
Elemen Penilaian MFK 11.2.
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.
Elemen Penilaian MFK 11.3.
Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas rumah
sakit agar tetap efektif dan aman.
Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dengan baik, mencatat siapa yang dilatih
dan ditest, serta hasilnya.