FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DPLK ( F1 )

PLK MUAMALAT
D
Menata Hari Esok Yang Lebih Baik

Dana Pensiun Lembaga Keuangan

PT. Bank Muamalat Indonesia, Tbk

Bismillahirrahmaanirrahim
Penting :
1. Isilah dengan lengkap dan benar dengan huruf cetak
2. Lampirkan
* Fotocopi KTP/SIM/Passport
* Fotocopi Kartu Keluarga

Nomor Peserta

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Identitas Diri

No. KTP/SIM/Lainnya

Pekerjaan

Nama Perusahaan

:
Jalan

Alamat
( Tempat Tinggal )

Alamat Surat

:
RT/RW

Kecamatan

Kota

Telepon Rumah

Telepon Selullar

E-mail

Jalan

Kelurahan

Kecamatan

RT/RW

Propinsi

Sumber Dana Untuk Iuran DPLK

Peserta Pengalihan

Kode Pos :

/
1

Tabungan Pribadi

Bisnis

Penghasilan / Gaji

Lainnya

Ya

Paket Investasi

Iuran yang Dipilih/bulan

*) Minimum Rp. 50.000,-;

Sistem Pembayaran yang Dipilih

Kota
Kode Pos :

Usia Pensiun

Kel :

Penjualan Investasi

Tidak

Paket A

Deposito Rupiah di Bank Syariah

Paket B

Deposito Rupiah di Bank Syariah max 100% dan atau Obligasi Max 80%

Paket C

Deposito Rupiah di Bank Syariah Max 100% dan atau Reksadana Max 80%

Tahun *) Pilihan Usia Pensiun dari 45 tahun sampai dengan 65 tahun

*) Rp.

)
Tunai
*) Debet Rek. No

Atas Nama

Transfer Dari Bank Lain

Keterangan lain pada saat ini saya menjadi
peserta DPLK/DPPK lain

Ya, Nama DPLK / DPPK

PIHAK YANG BERHAK ATAS MANFAAT PENSIUN

No

Nama

Jenis
L

Hubungan Keluarga

Tanggal Lahir

(Istri/Suami/Anak/PYD*)

1.
2.
3.
4.
5.
PYD adalah pihak yang ditunjuk, diisi apabila peserta tidak kawin
Alamat pihak yang berhak (apabila tidak sama dengan peserta

*)

Selanjutnya disebut PIHAK I (Muwakil)

II. DPLK MUAMALAT
Izin Pendirian KEPMENKEU Nomor : 485/KM.17/1997
Pejabat yang bertandatangan dibawah ini bertindak atas nama DPLK MUAMALAT
Selanjutnya disebut PIHAK II (Wakil)
III. AKAD PERJANJIAN
1.

Pihak Pertama menyatakan diri menjadi Peserta dan bersedia mematuhi seluruh aturan dan ketentuan yang berlaku di DPLK Muamalat
sebagaimana tertuang dalam Peraturan Dana Pensiun.

2.

Pihak Pertama mewakilkan kepada Pihak Kedua untuk mengelola dananya dalam bentuk investasi sesuai Paket Investasi yang dipilih Pihak
Pertama.

3.

Risiko investasi sebagaimana dimaksud poin 2, merupakan tanggung jawab Pihak Pertama, sepanjang Pihak Kedua tidak melakukan kelalaian.

4.

Atas pengelolaan dana Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak memperoleh imbalan (ujrah) sesuai ketentuan yang berlaku dalam Peraturan Dana
Pensiun.

5.

Dalam hal Pihak Pertama meninggal dunia, maka pihak yang akan memperoleh Manfaat Pensiun adalah sesuai hukum waris yang berlaku.

PIHAK I

PIHAK II

Materai secukupnya

Nama Jelas & Tanda Tangan

Nama Jelas & Tanda Tangan

LEMBAR UNTUK PESERTA

Nomor Peserta
Nama Lengkap

Tanda Tangan Petugas

Tanda Tangan Peserta