SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh:
STATUS PSIKIATRI
Tanda Tangan
Nama: Briantara Bagus haryanto
NPM : 1102009057 (YARSI)
Konsulen Pembimbing:
dr. Desmiarti, SpKJ
Nomor Rekam Medik
: 027437
Nama Pasien
: Tn. S
Tanggal Masuk RS
: 27 November 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Perkawinan
II.
: Tn. S.
: 14 Mei 1985 (29 tahun).
: Laki-laki.
: Jalan Kp Gunung Batu RT 04/05 Pagedangan,
Tangerang.
: Islam.
: Indonesia.
: SMA.
: Tidak bekerja.
: Lajang.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis:
Senin, 8 Desember 2014 pukul 11.0012:00 WIB (Bangsal Elang).
Selasa, 9 Desember 2014 pukul 12:0012:30 WIB (Bangsal Elang).
Rabu, 10 Desember 2014 pukul 11:3012:00 WIB (Bangsal Elang).
Alloanamnesis:
Dengan ibu R (ibu kandung pasien) tanggal 9 Desember 2014, pukul 16.00
teriak-teriak dan marah karena mendengar suara-suara jeritan pria maupun wanita,
kemudian pihak kepolisian membawa pasien ke RSJ.SH.
Setelah pasien keluar, dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien kerap kali
mudah marah dan gelisah jika pasien mendengar suara tetapi tidak sampai
membawa pasien untuk dirawat kembali di rumah sakit. Tingkah laku yang sering
kali diperlihatkan adalah pasien menjadi penyendiri apabila sedang mendengar
suara-suara jeritan tersebut dan pasien menjadi tidak bias mengurus dirinya sendiri
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang perokok. Dalam sehari, pasien
dapat mengabiskan 1 bungkus rokok sendirian. Pasien pertama kali merokok
Masa remaja : saat SMP dan SMA, pasien memiliki banyak teman dan
temannya suka dating kerumahnya. Pasien juga sering jalan-jalan keluar
bersama teman-temannya. Pasien mengaku saat SMA sempat menyukai
beberapa teman wanitanya yang sekelas tetapi pasien belum pernah
mendapatkan pacar.
Masa dewasa : Saat tamat dari SMA, tidak lama setelahnya pasien bekerja
sebagai buruh di sebuah pabrik. Pasien mempunyai banyak teman di tempat
kerjanya, tetapi lingkungan kerjanya dirasakan terlalu berat terutama oleh
tuntutan atasannya yang diperberat oleh tuntutan ekonomi keluarga. Pasien
beberapa kali kerap melakukan pencurian untuk dapat membantu melunasi
= Laki-laki
= perempuan
X = Meninggal
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien mengenakan pakaian dari RS, agak lusuh, tidak terawat, kesan kurang rapi.
Perawakan kurus kecil, pada wajah terdapat kumis dan sedikit jenggot dengan
warna rambut hitam, tampak lebih tua dari usianya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: compos mentis.
b. Kesadaran psikiatrik
: tampak tidak terganggu.
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
(auditorik)
: tidak ada.
: tidak ada.
: tidak ada.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII)
: tidak ada kelainan.
2. Tanda rangsang meningeal: (-).
3. Mata
: pupil bulat, isokor, d=3 mm, refleks cahaya (+/+),
refleks cahaya tak lansung (+/+), kornea jernih,
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
4. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan.
5. Motorik
: baik.
6. Sensibilitas
: baik.
7. Vegetatif
: baik.
8. Fungsi luhur
: baik.
9. Gangguan khusus
: tidak ada.
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter
Hematologi
Hasil
Nilai Normal
Satuan
14,8
11,1 16,0
g/dL
45
33 48
g%
11.9.000
4.000 10.000
/mm3
393.000
130.000 450.000
/mm3
12
< 38
U/L
11
< 41
U/L
26
15 45
mg/dl
0,7
0,7 1,2
mg/dl
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Darah
VI.
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis)
Pada pasien, ditemukan adanya gangguan jiwa karena ditemukan distres
berupa gelisah mengamuk, serta terdapat disfungsi, yaitu terganggunya kegiatan
pasien sehari-hari dan terganggunya hubungan social pasien (hendaya aktivitas dan
soasial). Pasien tidak pernah sakit berat sehingga dirawat di RS.Dari pemeriksaan
status internus dan status neurologis dalam batas normal.
Pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan alkohol, tidak
ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan dan zat terlarang.
Pada pasien juga ditemukan adanya preokupasi ingin kembali ke rumah
ibunya, dan gangguan halusinasi berupa jeritan suara sekelompok orang laki-laki dan
perempuan. Gejala sudah timbul selama lebih dari 5 tahun. Pasien pernah dirawat
EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I
AKSIS II
: tidak ada.
AKSIS III
: tidak ada.
AKSIS IV
AKSIS V
IX.
PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: ad bonam.
Tanda vital masih dalam batas normal, keinginan maupun upaya bunuh diri tidak ada.
B. Quo ad functionam : dubia ad malam.
Skizofrenia tidak dapat sembuh, sekalinya terdiagnosis skizofrenia maka tidak akan
dapat sembuh (fungsi tidak kembali normal).
C. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
9
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan mengetahui bahwa suara-suara yang
didengarnya tersebut merupakan sebuah halusinasi. Pasien juga diakui oleh
keluarganya rutin meminum obat-obatan.
X. DAFTAR MASALAH
A. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK
Pasien mengalami halusinasi auditorik.
B. SOSIAL/KELUARGA
Pasien ingin kembali ke rumah ibunya untuk membantu melunasi hutang.
XI.
TERAPI
A. FARMAKOTERAPI
Risperidone 2 x 2 mg tab.
10