Anda di halaman 1dari 11

CASE REPORT

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Briantara Bagus Haryanto 1102009057


Pembimbing:
dr. Desmiarti, SpKJ

SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan


Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Periode 24 November 26 Desember 2014
0

STATUS PSIKIATRI
Tanda Tangan
Nama: Briantara Bagus haryanto
NPM : 1102009057 (YARSI)
Konsulen Pembimbing:
dr. Desmiarti, SpKJ
Nomor Rekam Medik

: 027437

Nama Pasien

: Tn. S

Nama Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha, SpKJ

Tanggal Masuk RS

: 27 November 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Diantar oleh tetangga.

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Perkawinan

II.

: Tn. S.
: 14 Mei 1985 (29 tahun).
: Laki-laki.
: Jalan Kp Gunung Batu RT 04/05 Pagedangan,
Tangerang.
: Islam.
: Indonesia.
: SMA.
: Tidak bekerja.
: Lajang.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis:
Senin, 8 Desember 2014 pukul 11.0012:00 WIB (Bangsal Elang).
Selasa, 9 Desember 2014 pukul 12:0012:30 WIB (Bangsal Elang).
Rabu, 10 Desember 2014 pukul 11:3012:00 WIB (Bangsal Elang).
Alloanamnesis:
Dengan ibu R (ibu kandung pasien) tanggal 9 Desember 2014, pukul 16.00

16.30 WIB via telepon.


Data lainnya didapat via status IGD dan berkas rawat sebelumnya.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien gelisah mengamuk merasa berisik mendengar suara jeritan sejak 4 jam lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pasien dibawa ke IGD RSJSH oleh tetangganya pada tanggal 27 desember
2014 karena gelisah mengamuk dan memecahkan jendela kaca tetangganya sejak 4
jam lalu. Pasien mengatakan mendengar suara-suara berupa jeritan sekelompok orang
baik laki-laki maupun perempuan. Karena pasien merasa sangat terganggu dengan
suara-suara tersebut, pasien mengalami kecemasan, iritabilitas, gelisah, marah, sulit
tidur.
Pasien mengaku menjadi sangat marah dan kesal pada tetangganya tersebut
saat kebetulan menagih hutang pada ibu pasien sehingga pasien memecahkan kaca
jendela rumah tetangganya tersebut.
Ibu pasien mengutarakan bahwa pasien memang kerap kali bertengkar dengan
tetangganya tersebut karena pasien kerap kali tidak terima jika ibu pasien sering
ditagih hutangnya oleh tetangganya tersebut .
Sebelum pasien marah dan gelisah pasien menyendiri di kamar dan
mengutarakan kepada ibu dan adik pasien bahwa pasien sedang mendenga suara
jeritan yang biasanya sering dia dengar.
Pasien mengaku suara-suara yang didengarnya tersebut tidak pernah
memerintahkan pasien untuk melakukan tidakan-tindakan tertentu seperti bunuh diri,
mencelakakan orang lain ataupun memerintahkan pasien untuk melakukan tindakantindakan yang sederhana.
Pasien menyangkal suara-suara yang didengarnya tersebut mengomentari diri
pasien atau menjelek-jelekan pasien. Pasien juga menyangkal suara-suara yang
didengarnya berupa percakapan-percakapan antara beberapa orang.
Pasien mengaku tidak pernah melihat sosok yang sering menjerit-jerit di
kepalanya, pasien juga menyangkal dapat mencium bau-bauan tertentu yang berkaitan
dengan suara yang didengarnya, dan pasien menyangkal pernah bersentuhan dengan
sosok yang terkait dengan suara jeritan yang didengarnya tersebut.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Perawatan Gangguan Psikiatrik
Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ.SH karena tingkah laku
pasien dirasakan aneh oleh keluarga dan orang-orang disekitar pasien. Pasien
kerap kali mengutarakan apa yang didengarnya di kepalanya tersebut kepada
keluarga dan teman-teman dekat pasien. Karena hal tersebut keluarga pasien
merasa pasien mengalami gangguan jiwa dan membawanya ke rumah sakit
Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sempat tertangkap oleh polisi karena
melakukan tindakan pencurian motor, kemudian di dalam tahanan pasien sering

teriak-teriak dan marah karena mendengar suara-suara jeritan pria maupun wanita,
kemudian pihak kepolisian membawa pasien ke RSJ.SH.
Setelah pasien keluar, dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien kerap kali
mudah marah dan gelisah jika pasien mendengar suara tetapi tidak sampai
membawa pasien untuk dirawat kembali di rumah sakit. Tingkah laku yang sering
kali diperlihatkan adalah pasien menjadi penyendiri apabila sedang mendengar
suara-suara jeritan tersebut dan pasien menjadi tidak bias mengurus dirinya sendiri
2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil.

Riwayat trauma kepala, kejang, dan penurunan kesadaran tidak diketahui.

Riwayat hipertensi dan diabetes tidak diketahui.


3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang perokok. Dalam sehari, pasien
dapat mengabiskan 1 bungkus rokok sendirian. Pasien pertama kali merokok

pada usia 15 tahun.


Pasien mengatakan tidak pernah meminum obat-obatan dan zat terlarang
Pasien juga mengatakan tidak pernah meminum alkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke lima dari
enam bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh paraji.
Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Fisik dan Kepribadian

Masa kanak-kanak : Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses


kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit
serius dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.pasien
tidak pernah tinggal kelas.
3

Masa remaja : saat SMP dan SMA, pasien memiliki banyak teman dan
temannya suka dating kerumahnya. Pasien juga sering jalan-jalan keluar
bersama teman-temannya. Pasien mengaku saat SMA sempat menyukai
beberapa teman wanitanya yang sekelas tetapi pasien belum pernah

mendapatkan pacar.
Masa dewasa : Saat tamat dari SMA, tidak lama setelahnya pasien bekerja
sebagai buruh di sebuah pabrik. Pasien mempunyai banyak teman di tempat
kerjanya, tetapi lingkungan kerjanya dirasakan terlalu berat terutama oleh
tuntutan atasannya yang diperberat oleh tuntutan ekonomi keluarga. Pasien
beberapa kali kerap melakukan pencurian untuk dapat membantu melunasi

hutang sang ibu.


3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengenyam pendidikan hingga SMA dan tidak melanjutkan pendidikannya
ke perguruan tinggi.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bahwa pasien sempat bekerja di sebuah pabrik sebagai buruh
tidak lama setelah lulus sma. Adik pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
berhenti bekerja sampai akhirnya menderita gangguan jiwa.
5. Kehidupan Beragama
Pasien dibesarkan dalam keluarga Islam, pasien mengaku tidak rajin menunaikan
salat 5 waktu.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien tinggal bersama ibunya dan seorang adiknya dimana sang ibu memiliki
banyak hutang pada tetangga disekitar rumahnya. Pasien juga mendapati orangorang disekitarnya sering menyindir pasien sebagai orang gila ketika pasien
menceritakan apa yang didengarnya dikepalanya sehingga menimbulkan rasa
marah terhadap orang-orang di sekitarnya (hendaya sosial). Karena gelisah dan
rasa marahnya tersebut, pasien juga tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari
(hendaya aktivitas). Pasien belum menikah.
E. RIWAYAT KELUARGA

= Laki-laki
= perempuan
X = Meninggal
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien mengenakan pakaian dari RS, agak lusuh, tidak terawat, kesan kurang rapi.
Perawakan kurus kecil, pada wajah terdapat kumis dan sedikit jenggot dengan
warna rambut hitam, tampak lebih tua dari usianya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: compos mentis.
b. Kesadaran psikiatrik
: tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


a. Sebelum wawancara : tenang.
b. Selama wawancara : tenang.
c. Sesudah wawancara : tenang.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: spontan, lancar, intonasi tidak berubah dan tenang.
b. Gangguan berbicara : tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan
: euthym.
2. Afek
: luas, serasi.
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: tidak ada (saat pemeriksaan). Riwayat halusinasi +


5

2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

(auditorik)
: tidak ada.
: tidak ada.
: tidak ada.

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf Pendidikan
:baik sesuai tingkat pendidikan.
2. Pengetahuan Umum
: baik (dapat menyebutkan nama presiden Indonesia).
3. Kecerdasan
: cukup (dapat berbahasa Indonesia dengan baik).
4. Konsentrasi
: baik (tidak mudah terdistraksi).
5. Orientasi
a. Waktu
: baik (mengetahui tahun kini).
b. Tempat
: baik (dapat menyebutkan bahwa sedang di RS).
c. Orang
: baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh
dokter muda).
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang
:baik (mampu menceritakan awal pasien masuk ke RS).
b. Jangka pendek
:baik (mampu menyebutkan menu sarapan tadi pagi).
c. Segera
:baik (mampu menyebutkan kegiatan sebelum
diwawancara).
7. Pikiran Abstraktif
:baik (dapat membedakan bola dan jeruk).
8. Visuospasial
:baik (dapat menirukan bentuk lingkaran).
9. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (pasien makan, mandi dan berpakaian
sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
: cukup.
b. Kontinuitas
: baik.
c. Hendaya bahasa
: tidak ada.
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: ingin segera pulang ke rumah ibunya.
b. Waham
: tidak ada.
c. Obsesi
: tidak ada.
d. Fobia
: tidak ada.
F. PENGENDALIAN IMPULS: tidak terganggu.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai realitas
H. TILIKAN
I. RELIABILITAS

: baik (mengucapkan apa kabar sebelum diwawancara).


: baik (pasien akan mengembalikan dompet yang
terjatuh ke pemiliknya).
: terganggu (sering mendengar jeritan suara wanita
maupun pria).
: derajat 4, pasien merasa tahu bahwa dirinya sakit
tetapi tidak tahu apa penyebabnya.
: dapat dipercaya.
6

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Frekuensi Nadi
5. Frekuensi Napas
6. Suhu Badan
7. Bentuk Tubuh
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respiratorius
10. Sistem Gastrointestinal
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Urogenital

: baik, tampak tidak sakit.


: compos mentis.
: 100/70 mmHg.
: 97 x/menit.
: 24 x/menit.
: 36,5oC.
: normal.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.
: dalam batas normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII)
: tidak ada kelainan.
2. Tanda rangsang meningeal: (-).
3. Mata
: pupil bulat, isokor, d=3 mm, refleks cahaya (+/+),
refleks cahaya tak lansung (+/+), kornea jernih,
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
4. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan.
5. Motorik
: baik.
6. Sensibilitas
: baik.
7. Vegetatif
: baik.
8. Fungsi luhur
: baik.
9. Gangguan khusus
: tidak ada.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

14,8

11,1 16,0

g/dL

45

33 48

g%

11.9.000

4.000 10.000

/mm3

393.000

130.000 450.000

/mm3

12

< 38

U/L

11

< 41

U/L

26

15 45

mg/dl

0,7

0,7 1,2

mg/dl

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Kimia Darah

VI.

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. S, 29 tahun, dibawa ke IGD RSJSH karena gelisah, mengamuk dan


memecahkan jendela kaca tetangganya sejak 4 jam lalu. Pasien mengatakan
mendengar suara-suara berupa jeritan sekelompok orang baik laki-laki maupun
perempuan. Karena pasien merasa sangat terganggu dengan suara-suara tersebut,
pasien mengalami kecemasan, iritabilitas, gelisah, marah, sulit tidur. Pasien mengaku
menjadi sangat marah dan kesal pada tetangganya tersebut saat kebetulan menagih
hutang pada ibu pasien sehingga pasien memecahkan kaca jendela rumah tetangganya
tersebut.
Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ.SH karena tingkah laku
pasien dirasakan aneh oleh keluarga dan orang-orang disekitar pasien. Karena hal
tersebut keluarga pasien merasa pasien mengalami gangguan jiwa dan membawanya
ke rumah sakit Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sempat tertangkap oleh polisi karena
melakukan tindakan pencurian motor, kemudian di dalam tahanan pasien sering
teriak-teriak dan marah karena mendengar suara-suara jeritan pria maupun wanita,
kemudian pihak kepolisian membawa pasien ke RSJ.SH.
Hendaya sosial (+), hendaya aktivitas (+). Mood euthym, afek luas, sesuai,
setiap kali ditanyakan sesuatu selalu mengatakan ingin kembali ke rumah ibunya.
Halusinasi auditorik (+). Daya nilai dan uji nilai baik, tilikan 4.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium leukosit
terdapat sedikit leukositosis (tidak berarti).

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis)
Pada pasien, ditemukan adanya gangguan jiwa karena ditemukan distres
berupa gelisah mengamuk, serta terdapat disfungsi, yaitu terganggunya kegiatan
pasien sehari-hari dan terganggunya hubungan social pasien (hendaya aktivitas dan
soasial). Pasien tidak pernah sakit berat sehingga dirawat di RS.Dari pemeriksaan
status internus dan status neurologis dalam batas normal.
Pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan alkohol, tidak
ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan dan zat terlarang.
Pada pasien juga ditemukan adanya preokupasi ingin kembali ke rumah
ibunya, dan gangguan halusinasi berupa jeritan suara sekelompok orang laki-laki dan
perempuan. Gejala sudah timbul selama lebih dari 5 tahun. Pasien pernah dirawat

sebelumnya dengan diagnosis skizofrenia. Dengan demikian, pasien didiagnosis


sebagai skizofrenia paranoid.
AKSIS II (Gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan gejala
retardasi mental.
AKSIS III (Kondisi medik umum)
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
Pasien mempunyai ibu dimana sang ibu memiliki hutang pada beberapa
tetangganya yang akhirnya membuat pasien merasa harus secepatnya kembali ke
rumah ibunya (preokupasi), dan sebelumnya yang membuat pasien mencuri adalah
karena ingin membantu sang ibu melunasi hutang-hutangnya. Pasien juga kerap kali
bertengkar dengan tetangganya terutama bila tetangganya sedang menagih hutang
ataupun menyindir pasien gila. Sehingga masalah yang dihadapi pasien ini berkaitan
dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
Meskipun pasien mengalami waham paranoid, tetapi pasien masih dapat
diajak berkomunikasi. Ketika diwawancara, pasien terlihat tenang dan kooperatif.
Pasien saat ini termasuk dalam GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Ketika masuk RS, pasien
termasuk GAF scale 5041, gejala berat (serious) dengan disabilitas berat.
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

AKSIS II

: tidak ada.

AKSIS III

: tidak ada.

AKSIS IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.

AKSIS V

: GAF current 7061.


GAF masuk RS 50-41.

IX.
PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: ad bonam.
Tanda vital masih dalam batas normal, keinginan maupun upaya bunuh diri tidak ada.
B. Quo ad functionam : dubia ad malam.
Skizofrenia tidak dapat sembuh, sekalinya terdiagnosis skizofrenia maka tidak akan
dapat sembuh (fungsi tidak kembali normal).
C. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
9

Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan mengetahui bahwa suara-suara yang
didengarnya tersebut merupakan sebuah halusinasi. Pasien juga diakui oleh
keluarganya rutin meminum obat-obatan.
X. DAFTAR MASALAH
A. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK
Pasien mengalami halusinasi auditorik.
B. SOSIAL/KELUARGA
Pasien ingin kembali ke rumah ibunya untuk membantu melunasi hutang.
XI.
TERAPI
A. FARMAKOTERAPI

Risperidone 2 x 2 mg tab.

Natrium divalproat 1 x 500 mg tab.


B. NON-FARMAKOTERAPI

Psikoterapi suportif: memberikan respon positif bahwa pasien telah mengetahui


mengenai penyakitnya dan harus melakukan pengobatan secara rutin serta

mengisi kegiatan sehari-hari dengan yang positif.


Terapi perilaku dan pengganti: pasien selalu menyendiri saat suara-suara jeritan
sering terdengar, sehingga yang harus dilakukan adalah pasien harus
membiasakan diri untuk mengubah kebiasaan menyendirinya, dan menggantinya

dengan aktivitas yang produktif seperti membantu ibu mengerjakan pekerjaan


rumah tangga.
Social skill training: bertujuan untuk memperbaiki kehidupan sosial pasien,
mengurangi paranoid pasien terhadap apa yang dirasakannya.

10