LAPORAN PENDAHULUAN

CA CERVIKS
A. Pengertian
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau
serviks

yang

terdapat

pada

bagian

terendah

dari

rahim

yang

menempel pada puncak vagina. ( Diananda,Rama, 2009 )

Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler danmerupakan
kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnyauntuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasanya
menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun, 90% dari kanker serviks berasal dari
sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam
rahim.(Sarjadi, 2001)
B. Etiologi
Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan
membelah secara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka
akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat
jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya disebut
kanker serviks.
C. Factor resiko:
1. HPV ( Human Papiloma Virus ) HPV adalah virus penyebab kutil
genetalis ( Kandiloma Akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan
seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18.
a. Timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi

dengan

viruspapiloma.
b. Dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadikarsinoma
pada kondilom akuminata.
c. Pada penelitian 45 dan 56, keterlibatan HPV pada kejadian
kanker dilandasi oleh beberapa faktor yaitu: epidemiologic infeksi
HPV ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat.
d. DNA HPV sering ditemukan pada Lis ( Lesi Intraepitel Serviks ).
2. Merokok

Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali lebih
tinggi dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut pada
serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi
kokarsinogen infeksi virus.
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18
tahun).
4. Berganti - ganti pasangan seksual.
5. Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama
pada usia 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah
dengan wanita yang menderita kanker serviks.
6. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk
mencegah keguguran.
7. Pemakaian Pil KB.
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari lima
tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan
resiko relative pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan
meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.
8. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun.
9. Golongan ekonomi lemah.
Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam melakukan tes pap smear secara
rutin dan pendidikan yang rendah. ( Dr imam Rasjidi, 2010 ).

D. Stadium klinis
Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri :Tingkat kriteria
Tahap O : Kanker insitu, kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak terdapat
bukti invasi.
1. Tahap I : Karsinoma yang benar - benar berada dalam serviks.
Prosesterbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri.
- Tahap Ia : Karsinoma mikroinvasif, bila membran basalis sudah
rusak dan sel tumor sudah memasuki stoma lebih dari 1 mm,
-

sel tumor tidak terdapat pada pembuluh limfa atau pembuluh darah.
Tahap Ib : Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik
menunjukkan invasi serviks uteri.

2. Tahap II : Kanker vagina, lesi telah menyebar diluar serviks hingga

mengenai vagina (bukan sepertiga bagian bawah ) atau areapara servikal
pada salah satu sisi atau kedua sisi.
- Tahap IIa : Penyebarah hanya perluasan vagina, parametrium masih
-

bebas dari infiltrate tumor.

Tahap IIb : Penyebaran keparametrium, uni atau bilateral tetap belum

sampai pada dinding panggul.

3. Tahap III : Kanker mengenai sepertiga bagian bawah vagina atau telah
meluas kesalah satu atau kedua dinding panggul. Penyakit nodus limfe
yang

teraba

tidak

merata

pada

dinding panggul.

Urogram

IV

menunjukkan salah satu atau kedua ureter tersumbat oleh tumor.

- Tahap IIIa : Penyebaran sampai pada sepertiga bagian distal
-

vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan.

Tahap IIIb : Penyebaran sudah sampai pada dinding panggul, tidak
ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding
panggul ( frozen pelvic ) atau proses pada tingkatan klinik I dan II,

tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.

4. Tahap IV : Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil
danmelibatkan mukosa rektum dan atau kandang kemih(dibuktikan secara
histologik ) atau telah terjadi metastasiskeluar paanggul atau ketempat tempat yang jauh.
- Tahap IVa : Proses
-

sudah

keluar

dari

panggul

kecil,

atau

sudah menginfiltrasi mukosa rektrum dan atau kandung kemih.

Tahap IVb : Telah terjadi penyebaran jauh.
( Dr Imam Rasjidi, 2010 )

E. Manesfestasi Klinik
1.
Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

jaringan.
Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
Perdarahan spontan saat defekasi.
Perdarahan diantara haid.
Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
Anemia akibat pendarahan berulang.
Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.
(Dr RamaDiananda, 2009 )

F. Patofisiologi
Dari beberapa

faktor

yang

menyebabkan

timbulnya

kanker

sehinggamenimbulkan gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel

yangmengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displasia. Apabila
selkarsinoma

telah

mendesak

pada

jaringan

syaraf

akan

timbul

masalahkeperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel karsinoma dapat

mengganggu kerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau hidronefrosis
yang menimbulkan

masalah

keperawatan

resiko

penyebaran

infeksi.

Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi keluhan

juga, karena mengganggu pola seksual pasien dan dapat diambil masalah
keperawatan gangguan pola seksual. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut
diantaranya anemia hipovolemik yang menyebabkan kelemahan dan kelelahan
sehingga timbul masalah keperawatan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa
efeksamping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran
pencernaanterjadi diare gastritis, sulit membuka mulut, sariawan, penurunan
nafsu makan ( biasa terdapat pada terapi eksternal radiasi ). Efek samping
tersebutmenimbulkan masalah keperawatan yaitu nutrisi kurang dari
kebutuhantubuh. Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu menyebabkan
kulit merah dan kering sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko
tinggikerusakan integritas kulit. Semua tadi akan berdampak buruk bagi
tubuhyang menyebabkan kelemahan atau kelemahan sehingga daya tahan
tubuhberkurang dan resiko injury pun akan muncul. Tidak sedikit pula pasien
dengan diagnosa positif kanker leher rahim ini merasa cemas akan penyakit
yang dideritanya.
Kecemasan tersebut bias dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan
tentang penyakit, ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa
kanker tidak dapat diobati dan selalu dihubungkan dengan kematian.
(Price, syivia Anderson, 2005)

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Sitologi
Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous ( tes PAP ) sangat
bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya
melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitologi adalah cara Skrining
sel - sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala untuk kemudian
diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik.
2. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi, suatu
alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenaga rendah
dengan sumber cahaya didalamnya ( pembesaran 6 - 40 kali ). Kalau
pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi sel - sel yang
mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan
vascular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan
metabolik yang terjadi di jaringan serviks.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat ) terlihat
seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihat seluruhnya atau
hanya terlihat sebagian kelainan didalam kanalis serviskalis tidak dapat
dinilai, maka contoh jaringan diambil secara konisasi. Biopsi harus
dilakukan dengan tepat dan alat biopsy harus tajam sehingga harus
diawetkan dalam larutan formalin 10%.
4. Konisasi
Konosasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian
rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut ( konus ), dengan
kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik,
tindakan konisasi selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang
dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi.
Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat
dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan
lugol ( yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100ml ) dan eksisi dilakukan
diluar daerah dengan tes positif ( daerah yang tidak berwarna oleh larutan
lugol ). Konikasi diagnostik dilakukan pada keadaan - keadaan sebagai
berikut :

a.
b.
c.
d.

Proses dicurigai berada di endoserviks.

Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.
Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy.
Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.
( Prof. R Sulaiman , 2006 )

H. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan
pada
stadium

awal,

dapat

dilakukan

operasi

sedangkan stadium lanjut hanya dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak

ukur keberhasilan

pengobatan

yang

biasa

digunakan

adalah

angka

harapan hidup 5 tahun. Harapan hidup 5 tahun sangat tergantung dari

stadium atau derajatnya beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka
harapan hidup untuk kanker leher rahim akan menurun dengan stadium yang
lebih lanjut. Pada penderita kanker leher rahim ini juga mendapatkan
sitostatika dalam ginekologi.
Penggolongan obat sitostatika antara lain :
1. Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua sel pada
siklus termasuk obat - obatan non spesifik.
2. Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu darimana
proliferasi termasuk obat fase spesifik.
3. Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi sel lebih
besar, termasuk obat - obatan siklus spesifik.
I. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapi radiasi
eksternal anatara lain kuatkan penjelasan tentang perawatan yangdigunakan
untuk prosedur. Selama terapi yaitu memilih kulit yang baikdengan
menganjurkan menghindari sabun, kosmetik, dan deodorant.
Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post pengobatan
antara lain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor intake
cairan, beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari sesudah pengobatan,
dan melakukan perawatan kulit dan mulut.
Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan dalam perawatan
umum adalah teknik isolasi dan membatasi aktivitas, sedangkan dalam
perawatan pre insersi antara lain menurunkan kebutuhan untuk enema atau

buang air besar selama beberapa hari, memasang kateter sesuai indikasi,
latihan nafas panjan dan latihan rom dan jelaskan pada keluarga tentang
pembatasan pengunjung. Selama terapi radiasi perawatannya yaitu monitor
tanda - tanda vital tiap 4 jam. Memberikan posisi semi fowler, berikan
makanan berserat dan cairan parenteral sampai 300ml dan memberikan
support mental. Perawatan post pengobatan antara lain menghindari
komplikasi

post

pengobatan

( tromboplebitis,

emboli

pulmonal

pneumonia ), monitor intake dan output cairan. (Bambang sarwiji, 2011)

dan

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual Salah satu faktor yang
menyebabkan kanker serviks ini adalah menikah dibawah umur 18 tahun.
1. Perilaku seks berganti - ganti pasangan
Dengan perilaku tersebut kemungkinan virus penyebab terjadinya kanker
serviks dapat ditularkan dengan mudah.
2. Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi rendah dikaitkan erat karena tidak dapat melakukan pap
smear secara rutin dan pola hubungan seksual yang tidak sehat.
3. Tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan yang rendah dapat juga dihubungkan dengan
kurangnya pemahaman mengenai pencegahan dan penaganan kanker
seviks.
4. Aspek mental: harga diri, identitas diri, gambaran diri, konsep diri, peran
diri, emosional.
5. Perineum; keputihan, bau, kebersihan
Keputihan yang gatal dan berbau adalah tanda dari kanker leher rahim
yang mulai mengalami metastase.
6. Nyeri ( daerah panggul atau tungkai )
Nyeri bisa diakibatkan oleh karena sel kanker yang sudah mendesak dan
abnor malita pada organ - organ daerah panggul.
7. Perasaan berat daerah perut bagian bawah
Sel - sel kanker yang mendesak mengakibatkan gangguan pada syaraf syaraf disekitar panggul dan perut, sehingga menimbulkan perasaan berat
pada daerah tersebut.
8. Gaya hidup
Gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan - makanan cepat saji dapat
memicu sel kanker untuk tumbuh dengan cepat, pada orang orang
dengan gemar berganti - ganti pasangan dengan mengesampingkan efek
negatifnya kemungkinan besar dapat timbul gejala - gejala tersebut
9.

sehingga mengarah pada terjadinya kanker leher rahim.

Siklus Menstruasi
Siklus menstruasi yang tidak teratur atau terjadi perdarahan diantara siklus
haid adalah salah satu tanda gejala kanker leher rahim.

10. Riwayat Keluarga

Seorang ibu yang mempunyai riwayat ca serviks.
( Doengoes, 2005 )
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan sel kanker pada syaraf
dankematian sel.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama nyeri hilang atau
berkurang.
Kriteria :
a. pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 03.
b. Ekspresi wajah rileks.
c. Tanda - tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kaji riwayat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas, dan skala

nyeri.
Berikan tindakan kenyamanan dasar: relaksasi, distraksi, imajinasi,
message.
Awasi dan pantau TTV.
Berikan posisi yang nyaman.
Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional :
a. Mengetahui tingkat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan
b.
c.
d.
e.

dilakukan selanjutnya.
Mengurangi rasa nyeri.
Mengetahui tanda kegawatan.
Memberikan rasa nyaman dan membantu mengurangi nyeri.
Mengontrol nyeri maksimum.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual muntah karena proses eksternal Radiologi .
Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan

status

nutrisidipertahankan untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

Kriteria hasil :
a.
b.
c.
d.

Pasien menghabiskan makanan yang telah diberikan oleh petugas.

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Berat badan klein normal.
Hasil hemoglobin dalam batas normal.

Intervensi :
a. Kaji status nutrisi pasien
b. Ukur berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
c. Dorong Pasien untuk makan - makanan tinggi kalori, kaya protein dan
tetap sesuai diit ( Rendah Garam ).
d. Pantau masukan makanan setiap hari.
e. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering.
Rasional :
a.
b.
c.
d.
e.

Untuk mengetahui status nutrisi

Memantau peningkatan BB.
Kebutuhan jaringan metabolik adequat oleh nutrisi.
Identifikasi defisiensi nutrisi.
Agar nutrisi terpenuhi

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan pengeluaran

pervaginam ( darah, keputihan ).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam pasien tidak terjadi
penyebaran infeksi dan dapat menjaga diri dari infeksi .
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda - tanda infeksi pada area sekitar serviks
b. Tanda - tanda vital dalam batas normal.
c. Tidak terjadi nasokomial hilang, baik dari perawat ke pasien, pasien
keluarga, pasien ke pasien lain dan klien ke pengunjung.
d. Tidak timbul tanda - tanda infeksi karena lingkungan yang buruk
e. .Hasil hemoglobin dalam batas normal, dilihat dari leukosit.
Intervensi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Kaji adanya infeksi disekitar area serviks.

Tekankan pada pentingnya personal hygiene.
Pantau tanda - tanda vital terutama suhu.
Berikan perawatan dengan prinsip aseptik dan antisepik.
Tempatkan klien pada lingkungan yang terhindar dari infeksi.
Koloborasi pemeberian antibiotik.

Rasional :
a.
b.
c.
d.
e.

Mengurangi terjadinya infeksi.

Agar tidak terjadi penyebaran infeksi.
Mencegah terjadinya infeksi.
Membantu mempercepat penyembuhan.
Mencegah terjadinya infeksi.

4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur

pengobatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan hilang atau
berkurang.
Kriterial hasil :
a. Pasien mengatakan perasaan cemasnya hilang atau berkurang.
b. Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien.
c. Pasien tampak rileks, tampak senang karena mendapat perhatian.
d. Keluarga atau orang terdekat dapat mengenai dan mengklarifikasi
rasa takut.
e. Pasien mendapat informasi yang akurat, serta prognosis dan
pengobatan dan klien mendapat dukungan dari terdekat.
Intervensi :
a. Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya.
b. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk
mendiskusikan perasaan atau menolak untuk bicara.
c. Pertahankan bentuk sering bicara dengan pasien, bicara dengan
menyentuh klien.
d. Bantu pasien atau

orang

terdekat

dalam

mengenali

dan

mengklarifikasi rasa takut.Beri informasi akurat, konsisten mengenai

prognosis, pengobatan serta dukungan orang terdekat.
Rasional :
a.
b.
c.
d.
e.

Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan ketakutannya.

Membantu mengurangi kecemasan.
Meningkatkan kepercayaan klien.
Meningkatkan kemampuan kontrol cemas.
Mengurangi kecemasan.

5. Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan dan kelelehan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi cedera atau
injuri.
Kriteria hasil :
a. Pasien dapat meningkatkan keamanan ambulasi.
b. Pasien mampu menjaga keseimbangan tubuh ketika akan melakukan
aktifitas.
c. Pasien mampu meningkatkan posisi fungsional pada ektremitas.
Intervensi :

a. Intruksikan dan bantu dalam mobilitas secara tepat.

b. Anjurkan untuk berpegangan tangan atau minta bantuan pada
keluarga dalam melakukan suatu kegiatan.
c. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan alat bantuan.
Rasional :
a. Membantu mengurangi kelelahan.
b. Membantu pasien untuk melakukan kegiatan.
c. Membantu mempercepat penyembuhan.
6.

Gangguan pola seksual berhubungan dengan metaplasia penyakit.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien mampu
mempertahankan aktifitas seksual pada tingkat yang diinginkan bila
mungkin.
Kriteria hasil :
Pasien mampu memahami tentang arti seksualitas, seksualitas dapat
diungkapkan dengan bentuk perhatian yang diberikan seseorang.
Intervensi :
a. Kaji masalah- masalah perkembangan daya hidup.
b. Catat pemikiran pasien/ orang- orang yang berpengaruh bagi pasien
mengenai seksualitas
c. Evaluasi faktor- faktor budaya dan religius/ nilai dan konflik- konflik
yang muculberikan suasana yang terbuka dalam diskusi mengenai
masalah seksualitas.
d. Tingkatkan keleluasaan diri bagi pasien dan orang- orang yang
penting bagi pasien.
Rasional :
a. Faktor- faktor seperti menoupose dan proses penuan remaja dan
dewasa awal yang perlu masukan dalam pertimbangan mengenai
seksualitas dalam penyakit yang perawatan yang lama.
b. Untuk memberikan pandangan bahwa keterbatasan

kondisi/

lingkungan akan berpengaruh pada kemampuan seksual tetapi mereka

takut untuk menanyakan secara lansung.
c. untuk mempengaruhi persepsi pasien terhadap masalah seksual yang
muncul.
d. Apabila masalah- masalah diidentifikasikan dan di diskusikan maka
pemecahan masalah dapat ditemukan

e. Perhatikan penerimaan akan kebutuhan keintiman dan tingkatkan

makna terhadap pola interaksi yang telah dibina
7. Resti terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
pervaginam.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan syok berkurang atau
tidak terjadi syok.
Kriterial hasi :
a. pasien tidak mengalami anemia
b. Tanda - tanda vital stabil.
c. Pasien tidak tampak pucat.
Intervensi :
a.
b.
c.
d.
e.

Kaji adanya tanda terjadi syok

Observasi KU
Observasi TTV
Monitor tanda pendarahan
Check hemoglobin dan hematokrit

Rasional :
Mengetahui adanya penyebab syok
a. Memantau kondisi pasien selama masa perawatan terutama pada saat
terjadi pendarahan sehingga segera diketahui tanda syok.
b. TTV normal menandakan keadaan umum baik.
c. perdarahan cepat diketahui dapat diatasi sehingga pasien tidak sampai
syok.
d. Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami
pasien sebagai acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
(Doengoes, 2005)

DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, Jakarta. EGC, 2004.
Hanifa W Prof. DR. R.., Ilmu Kndungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo, Jakarta, 1999.
Marilin E. Doenges, Rencana Perawatan Maternal / Bayi-Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, EGC,
Jakarta, 2001.
Mochtar Rustam, Prof. Dr MPH, Sinopsis Ostetri, Jilid 2, Edisi 2 , EGC, Jakarta,
1998
Pritehard, Macdonal dan Gant, Obstetri Wiliams, Edisi 17, Airlangga Universiti
Press, Surabaya, 1991.
Saifuddin AB, Prof. Dr. SpOG, MPH. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, edisi 1. YBPSP, Jakarta
Smeltzer SC Dan Bare BG, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8,
Volume 2, EGC, Jakarta, 2002.