Anda di halaman 1dari 54

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC


Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
(1)
2. Pola Nafas tidak efektif
(2)
3. Gangguan Pertukaran gas
(3)
4. Kurang Pengetahuan
(4)
5. Risiko Aspirasi
(4)
6. Hipertermia

(5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(6)
8. Defisit Volume Cairan
(7)
9. Kelebihan Volume Cairan

(8)
10.Risiko infeksi

(8)
11.Intoleransi aktivitas

(9)
12.Kerusakan integritas kulit

(10)
13.Kecemasan

(11)
14.Takut

12
15.Penurunan curah jantung

12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif

13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15

19.Perfusi jaringan renal tidak efektif

16
20.Defisit perawatan diri

17
21.Risiko gangguan integritas kulit

17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

18
23.Nyeri akut

19
24.Nyeri Kronis

20
25. Gangguan mobilitas fisik

21
26.Risiko trauma

22
27.Risiko Injury

23
28.Mual

24
29.Diare

24
30.Konstipasi

25
31.Gangguan pola tidur

26
32.Retensi urin

27
33.Kerusakan integritas jaringan

27
34.Gangguan body image

28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif

29
36.Kelelahan

29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Pola Nafas tidak efektif


berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal

NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan

Intervensi
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal
suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
metode
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NIC:
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya
suara tambahan

DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

batuk efektif dan suara


nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Gangguan Pertukaran gas


Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed

Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Bersihkan mulut, hidung
dan secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Observasi adanya tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan

lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara
verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan
keluarga
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan cara yang
tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal

Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36
37C
Nadi dan
RR dalam rentang
normal
Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,

yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
NIC:
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari makan kalau residu
masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45
derajat setelah
makan

NIC :
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:
..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan

Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit

Defisit Volume Cairan

NOC:

dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan
BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien
dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
NIC :

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan

Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat

Pertahankan catatan intake


dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin, albumin,
total
protein )
Monitor vital sign setiap
15menit 1
jam
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral


Berikan penggantian

nasogatrik
sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk
membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi


Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas

NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada

output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake
dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi /


kelebihan

abnormal (Rales atau


crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

cairan (cracles, CVP , edema,


distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan /


cairan
Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai


interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
NIC :
Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila


perlu
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi
antibiotik:...............................
..
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring
atau imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimb
angan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

NOC :
Self Care :
ADLs
Toleransi
aktivitas
Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secaramandiri
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat

NIC :
Observasi adanya
pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi

Kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses
penyembuhan luka

Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan

NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan

yang aktif beraktivitas


Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)

status kesehatan, ancaman


kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

selama klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Takut berhubungan dengan


efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tandatanda
vital

NOC :Anxiety control


Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut

Gunakan pendekatan yang


menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur
dan apa
yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan mengurangi
takut
Berikan informasi faktual
mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien
untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika
pasien melakukan perilaku
untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit

Penurunan curah jantung


b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal

yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk
menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan
dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Perfusi jaringan cerebral


tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena

NOC :
Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
CVP
dalam batas normal
Nadi
perifer kuat dan
simetris
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi

mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress
lingkungan
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung
dan paru
Monitor irama dan jumlah
denyut
jantung
Monitor angka PT, PTT dan
AT
Monitor elektrolit
(potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan
denyut
nadi
Monitor peningkatan
kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien
untuk
tidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake
kafein,
sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obatobat:
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan
kabur, nyeri kepala

DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada

jaringan cerebral teratasi


dengan kriteria hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Komuni
kasi jelas
Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
NOC :
Bowl Elimination
Circulation status
Electrolite and Acid
Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria
hasil:
Jumlah,
warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas
normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak

Monitor level kebingungan


dan
orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan intrkranial
dan
respon nerologis
Catat perubahan pasien
dalam
merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung
pada konsisi pasien dan order
medis
NIC :
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output
secara
akurat
Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit
(membran mukosa kering,
sianosis,
jaundice)
Kelola pemberian suplemen
elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi
jumlah
kalori dan jumlah zat gizi
yang
dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster

Perfusi jaringan renal


tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba

Defisit perawatan diri


Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan

ada oedem perifer dan


asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid
Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
Tidak
ada distensi vena
leher
Tidak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan

NIC :
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan
dinding
nadi)
Monitor HMT, Ureum,
albumin, total
protein, serum osmolalitas
dan urin
Observasi tanda-tanda
cairan
berlebih/ retensi (CVP
menigkat,
oedem, distensi vena leher
dan asites)
Pertahankan intake dan
output
secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap
dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT
dan
elektrolit
Timbang BB sebelum dan
sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory
distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk

lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting

keperawatan selama .
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan

Risiko gangguan
integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol

NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera

perawatan diri yang mandiri.


Monitor kebutuhan klien
untuk alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting
dan
makan.
Sediakan bantuan sampai
klien
mampu secara utuh untuk
melakukan
self-care.
Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air

- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik

berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal

Ketidakseimbangan
nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam

NOC :
Nutritiona
l Status : food and
Fluid Intake
Nutritiona
l Status : nutrient
Intake
Weight
control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifi
kasi diet dalam
waktu yang lama
untuk mengontrol
berat badan
Penuruna
n berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari

hangat
Gunakan pengkajian risiko
untuk
memonitor faktor risiko
pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama
pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai
hubungan antara intake
makanan,
latihan, peningkatan BB dan
penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien
mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan
factor
herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
risiko yang berhubungan
dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal
pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan

Nyeri akut berhubungan


dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

protein dan vitamin C


Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi

berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Tanda vital dalam rentang


normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

Nyeri Kronis berhubungan


dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)

NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan

Gangguan mobilitas fisik


Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler

Ajarkan tentang teknik non


farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan
tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
- Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)

NIC :
Exercise therapy :
ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik
tentang rencana ambulasi
sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan dan
cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien
dalam

- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan

penggunaan alat Bantu


untuk mobilisasi
(walker)

mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan

NOC :
Knowledge : Personal
Safety
Safety Behavior : Fall
Prevention
Safety Behavior : Fall
occurance
Safety Behavior :
Physical Injury
Tissue Integrity: Skin
and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.klien tidak
mengalami trauma dengan
kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik

NIC :
Environmental
Management safety
Sediakan lingkungan yang
aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya (misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,

NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
Klien tidak mengalami
injury dengan kriterian
hasil:
Klien terbebas dari
cedera
Klien mampu
menjelaskan cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu
menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

NOC:
Comfort level

untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NIC : Environment
Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang
aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya (misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan
keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NIC :
Fluid Management

distensi gaster, obat


kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut

Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal

Diare berhubungan dengan


- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif

NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL

Konstipasi berhubungan
dengan

NOC:
Bowl Elimination

- Pencatatan intake output


secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi
(Kelembaban
membran mukosa, vital sign
adekuat)
- Anjurkan untuk makan
pelan-pelan
- Jelaskan untuk
menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek
mual
- Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang
berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake
makanan
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga
penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien
dan keluarga
untuk mencatat warna,
volume,
frekuensi dan konsistensi
feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NIC :
Manajemen konstipasi

o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan
neurologis, obesitas,
obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,

Hidration
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . konstipasi
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat

- Identifikasi faktor-faktor

NOC:
Anxiety Control
Comfort Level

NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek

yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan
dokter tentang
peningkatan dan penurunan
bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien
manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap
eliminasi
- Jelaskan pada klien
konsekuensi
menggunakan laxative dalam
waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan
aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan
selama BAB

kecemasan, agen biokimia,


suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada

Pain Level
Rest : Extent and
Pattern
Sleep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur

medikasi
terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur
yang
adekuat
- Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
(membaca)
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Kolaburasi pemberian obat
tidur

NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine
>100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang

Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,

NOC:
Tissue integrity : skin
and mucous
membranes
Wound healing :
primary and secondary
intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
kerusakan integritas

NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
antikolinergik
- Monitor derajat distensi
bladder
- Instruksikan pada pasien
dan keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk
eliminasi
- Stimulasi reflek bladder
dengan
kompres dingin pada
abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK
(panas,
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)

gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)

jaringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka

Gangguan body image


berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh

NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial

setiap dua jam sekali


- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau
minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan
sabun dan
air hangat
- Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan
nonverbal
respon klien terhadap
tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
- Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan
prognosis
penyakit
- Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan
melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil

- Bagian tubuh tidak


berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan
kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas

NOC:
Complience Behavior
Knowledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . manejemen
regimen terapeutik tidak
efektif pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
Mampu mencegah
perilaku yang
berisiko
Menyadari dan
mencatat tandatanda
perubahan
status kesehatan

NOC:
Activity Tollerance
Energy
Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnik
energi konservasi
Mempertahankan
interaksi sosial
Mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan
psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi

NIC :
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien
tentang
penyakit, komplikasi dan
pengobatan
- Interview pasien dan
keluarga untuk
mendeterminasi masalah
yang
berhubungan dengan
regimen
pengobatan tehadap gaya
hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan
pasien
- Hargai lingkungan fisik dan
sosial
pasien
- Sediakan informasi tentang
penyakit,
komplikasi dan pengobatan
yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
NIC :
Energy Management
- Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia,
dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah
respirasi)
- Monitor dan catat pola dan
jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan
aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek
samping
obat depresi
- Instruksikan pada pasien
untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala
kelelahan
- Ajarkan tehnik dan
manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien
hubungan

- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik

kelelahan dengan proses


penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan intake
makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak


Efektif
by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk

- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral


Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral
NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler
Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.
Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)
Cardiac Care: Akut
Cerebral Perfusi Promosi
Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
Peraturan hemodinamik
perawatan embolus

Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)


Elektrolit dan Asam / Basis Balance
Balance cairan
Tissue Perfusi: Organ Perut
Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral
Sasaran dan Tujuan
Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.
Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.
Subjektif dan Objektif data
cardiopulmonary:
Gas darah arteri abnormal (GDA)
Angina, palpitasi
Disritmia
Hipotensi
Hipovolemia
Takikardia
Takipnea
cerebral:
Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori
Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Perubahan tanda-tanda vital
Kebingungan
Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Penurunan reaksi terhadap cahaya

Kelesuan
Perubahan pupil; gangguan visual transient
Gelisah
Aktivitas kejang
Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit
gastrointestinal:
abdomen distensi / nyeri
Penurunan atau tidak ada bising usus
Mual
peripheral:
Kulit lembap; ekstremitas dingin
Penurunan ROM, kekuatan otot
rubor Dependent
Perbedaan tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
pucat Umum
Mottling
mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Paresthesia
isi ulang kapiler berkepanjangan
perubahan warna kulit (pucat, eritema)
kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Jaringan edema, nyeri
ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
pulsa perifer lemah atau tidak ada
ginjal:
Perubahan tekanan darah
Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Hematuria
Faktor terkait
cardiopulmonary:
Hipovolemia
hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
iskemia miokard
Emboli paru

Sifat Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi


Vasospasme
cerebral:
edema serebral
Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial
Vasokonstriksi
gastrointestinal:
Hipovolemia
Obstruksi
aliran arteri Mengurangi
peripheral:
Arteri kejang
arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen
konstriksi cor
Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Embolism atau trombus
kateter arteri
Positioning
Vasokonstriksi
ginjal:
Iritasi Kimia
Hemolisis
Hipovolemia
aliran arteri Mengurangi
Penilaian (Dx)
Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.
Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit

berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN


Periksa Symmetry
Bandingkan Kanan ke Kiri
Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba
Temporal
karotis
brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa Radial
ulnaris
Studi arteri femoralis
poplitea
dorsalis Pedis
Posterior tibialis
sejarah
pembekuan darah
edema kaki atau kaki
klaudikasio intermiten
kram kaki
ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
pucat ujung jari
varises
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
ukuran
simetri
Kulit / warna
Ranjang kuku / kapiler Refill
kuku

Pertumbuhan rambut
Pola vena
INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
Ukuran
Symmetry
-warna Kulit, lesi
Ranjang Nail / kapiler Refill
Kuku
Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side


suhu
kapiler refill
pulsa
radial
brakialis
ulnaris
KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari
laju
irama
Kontur / elastisitas
Kekuatan (Amplitudo)
4 = loncat
+3 = Penuh, meningkat
+2 = Biasa
+1 = Berkurang, lemah
0 = tidak ada
Rhythm / Pola
teratur
Tidak teratur (disritmia)

Jika tidak teratur - mengambil apikal


apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side


Kacang-kacangan
femoralis
Pulsa poplitea
dorsalis Pedis
posterior tibialis
femoralis
berhubungan dgn tempat di bawah lutut
suhu
busung
+ 1- 4 pitting
sensasi
Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas
pulsa
Penurunan / Absen
warna
Pale pada elevasi
Dusky rubor pada ketergantungan
suhu
Keren / Dingin
busung
tak satupun
kulit
Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut
Borok pada Toes
sensasi
Nyeri, lebih dengan olahraga
parestesia
Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah
pulsa
sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki


suhu
hangat
busung
sekarang
kulit
Dihitamkan, bersisik
bisul pada pergelangan kaki
sensasi
Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang
Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.
Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.
Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.
Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.
Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran
darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.
PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah
Faktor risiko / Gaya Hidup

"gangguan jantung"
kolesterol
diabetes
diet
dyspnea / PND
edema
latihan
kelelahan - hubungan olahraga
jender
murmur jantung
HTN
hipertensi
ortopnea
palpitasi
stres
nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
cacat jantung bawaan
Sianosis, dyspnea
Penurunan toleransi latihan
Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan
CAD
cacat jantung bawaan
edema Dependent
Diabetes
Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik
diagnostik lainnya

keluarga Sejarah
Angina
DM
Penyakit jantung
Hiperlipidemia
MI
Stroke
usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik
memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs
Gunakan IPA
duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA
prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik
beban kerja
denyutan
apikal impuls 5 ICS LMCL
meraba
prekordium
v meraba 5 situs untuk
Heave (dengan permukaan palmer);
dorongan
Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
murmur teraba kucing mendengkur
Auskultasi

sistematis
S1 dan S2
Interval antara S1 dan S2 harus berdiam diri
jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ada situs tertentu di mana setiap suara katup
terbaik mendengar
Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
(S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan
Berpisah S2
dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan
S3
terbaik terdengar di apeks dengan bell
selama L pengisian ventrikel
fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell


jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan
suara ditumpangkan pada S1 dan S2
bertiup, mendesing hum
menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
Menjelaskan temuan dalam hal
Lokasi (ICS, MCL, dll)
waktu (sistole, diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)


Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular
Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi
trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.
Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.
Intervensi spesifik
sekeliling
meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat
bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.
Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.
Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.
Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.
Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.
Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.
Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.
Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.
Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.
Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.
Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.
kardiovaskular

Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.
Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.
cerebral
Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.
Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.
Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.
Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.
Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan
nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.
Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan

dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.


Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.
Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.
Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.
Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.
Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.
Tindakan Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.
Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.
Edukatif (EDX)
Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.
Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.
Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.
Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.
Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.
Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.

Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar


Global

Tidak efektifperfusi jaringan


Selasa, 23Juli2013
EfektifTissueperfusi(sebutkanjenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer
Penurunanoksigenyang mengakibatkankegagalan untukmemeliharajaringandi
tingkatkapiler
MendefinisikanKarakteristik:
ginjal
Tekanan darahdiubahdi luarparameteryang dapat diterima;
hematuria;
oliguriaatauanuria;
elevasidiBUN/kreatininrasio
gastrointestinal
Hypoactiveatau tidak adabising usus;
mual;
distensi abdomen;
nyeri perutatau nyeri
sekeliling
edema;
tanda positifHoemanitu;

karakteristikkulitberubah(rambut, kuku, kelembaban);


pulsalemah atau tidak;
perubahan warna kulit;
Perubahansuhu kulit;
sensasidiubah;
berkurangdenyutanarteri;
warna kulitpucatpadaelevasi, warnatidak kembalipadamenurunkankaki;
memperlambat penyembuhanlesi; ekstremitas dingin;
tergantung, biru, atau unguwarna kulit
cerebral
Kelainanpidato;
perubahanreaksipupil;
kelemahan ekstremitasatau kelumpuhan; perubahan status mental;
sulitmenelan;
perubahanrespon motorik;
perubahanperilaku
cardiopulmonary
TingkatpernapasanPerubahandi luarparameteryang dapat diterima;
penggunaanototaksesori;
kapilerrefill>3detik;
gasdarah arteriabnormal;
nyeri dada;
rasa"azab yang akan datang";
bronchospasms;
dyspnea;
disritmia;
flaringhidung;
retraksidada

Faktor yang berhubungan:


hipovolemia;
gangguan aliranarteri;
hypervolemia;
masalahpertukaran;
gangguan aliranvena;
penguranganmekanisvenadan/ataualiran daraharteri;
hipoventilasi;
transportasigangguanoksigendialveolardan/ataumembrankapiler;

ketidakcocokanventilasidenganaliran darah;
pengurangan kadar hemoglobindalam darah;
keracunanenzim;
afinitasberubahhemoglobinuntukoksigen

NOCHasil(PerawatanHasilKlasifikasi)
DisarankanNOCLabel
sirkulasiStatus
CardiacPumpEfektivitas: TissuePerfusi: Jantung
TissuePerfusi: Cerebral
TissuePerfusi: Peripheral
Balancecairan
hidrasi
Eliminasiurin
klienHasil
Menunjukkanperfusi jaringanyang memadaiyang dibuktikan
denganpulsaperiferteraba, kulithangat dan kering, output urinyang memadai, dan
tidak adanyagangguan pernapasan
Verbalizespengetahuanrejimen pengobatan, termasukolahraga yang
tepatdanobat-obatan dantindakan merekadan efeksamping yang mungkin
Mengidentifikasiperubahan gaya hidupyang diperlukanuntuk
meningkatkanperfusi jaringan
NICIntervensi(Klasifikasi IntervensiKeperawatan)
DisarankanNICLabel
Peredaran DarahPerawatan: ArteriInsufficiency

IntervensikeperawatandanDasar pemikiran
perfusi serebral
1.Jika klienmengalamipusingkarenahipotensi ortostatikketika bangun, mengajarkan
metodeuntuk mengurangipusing,sepertitetap dudukselama
beberapamenitsebelumberdiri, meregangkankakike atasbeberapa kalisambil duduk,
naikperlahan, duduksegera jikamerasapusing, danmencobauntuk memiliki
seseoranghadir ketikaberdiri.

Hasilhipotensi ortostatikdisementarapenurunan perfusiserebral.


2.MemantauStatusneurologis; melakukanpemeriksaan neurologis; dan
jikagejalakecelakaanserebrovaskular(CVA) terjadi(misalnya, hemiparesis,
hemiplegia, ataudisfasia), hubungi 911dan kirim keruang gawat darurat.
Onsetbarugejala inineurologisdapatmenandakanstroke. Jikadisebabkan
olehtrombusdanklien menerimapengobatan dalam3jam, strokesering dapatdibalik.
3.Lihatrencana perawatanuntukPenurunankapasitasadaptifintrakranialRisikoCedera,
danKebingunganakut.
perfusiperifer
1. Periksadorsalispedisdantibialis posteriorbilateral. Jikatidak dapatmenemukan
mereka, menggunakanstetoskopDopplerdan memberitahudokterjikapulsatidak
hadir.
Berkurang ataupulsaperiferadamengindikasikaninsufisiensiarteri(Harris, Brown-Etris,
Troyer-Caudle, 1996).
2.WarnaCatatankulitdan merasakansuhukulit.
Pucatkulitataubintik-bintik, suhu kulitdinginatau dingin, ataupulsaabsenbisa
menandakanobstruksiarteri, yang merupakankeadaan daruratyang
membutuhkanintervensilangsung. Rubor(kemerahan warnabirudisertai
denganketergantungan) menunjukkanpembuluhmelebaratau rusak. Perubahan
warnakecoklatankulitmenunjukkaninsufisiensi venakronis(Bright, Georgi,
1992;Feldman, 1998).
3.Periksaisi ulangkapiler.
Tempat tidurkukubiasanyakembali kewarna merah mudadalam waktu 3
detiksetelahkukukompresi(Dykes, 1993).
Tekstur kulit4. Perhatikandankehadiranrambut, bisul, atau daerahgangrenpada
kakiatau kaki.
Tipis, mengkilap, kulit keringdenganrambut rontok; kuku rapuh;
dangangrenatauborok padajari kakidan permukaananteriorkakiterlihat padaklien
denganinsufisiensiarteri. Jikaulserasiberada di sisikaki, mereka biasanyavena(Bates,
Bickley, Hoekelman, 1998).
5. Perhatikanadanyaedemadiekstremitasdanmenilaipada skalaempat poin.
Mengukurlingkarpergelangan kaki danbetispada waktu yang samasetiap haridi pagi
hari(Cahall, Spence, 1995).
6.Kajinyeri padaekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu,
danmemperburukdan faktormengurangi. Bedakanvenadaripenyakitarteri.

Dalamklien denganinsufisiensi venarasa sakitberkurangdenganketinggiankakidan


olahraga.
Dalamklien denganinsufisiensiarterirasa sakitmeningkat denganketinggiankaki
danlatihan(Black, 1995). Beberapa klienmemiliki keduaarteridaninsufisiensi vena.
Insufisiensiarteridikaitkan dengannyerisaat berjalan(klaudikasio) yanghilang dengan
istirahat. Kliendengan penyakitarteriparahmengalami nyerikakisaat istirahat,
yangmembuat merekaterjagadi malam hari. Insufisiensi venaberhubungan
dengansakit, kram, dan ketidaknyamanan(Bright, Georgi, 1992).
insufisiensiarteri
1. Pantaudenyut perifer. Jikaonsetbaruhilangnyapulsadengandaerahkebiruan, ungu,
atau hitamdanrasa sakit yang hebat, memberitahudoktersegera.
Ini adalah gejalaobstruksiarteriyangdapatmenyebabkankehilangan anggota
tubuhjika tidak segeraterbalik.
2.Janganmengangkatkakidi atas leveljantung.
Dengan insufisiensiarteri, elevasikakimenurunarterisuplai darah kekaki.
3.Untukinsufisiensiarteridini, mendorong olahragaseperti berjalan
ataunaiksepedalatihan dari30 sampai 60 menitper hari.
Latihanmeningkatkanpengembangansirkulasi kolateral, memperkuatotot,
danmemberikan rasakesejahteraan(Cahall, Spence, 1995). Latihan
olahragaaerobikdapat membalikkanmasalah peredaran darahperiferyang
berhubungan dengan usiapada priayang lebih tuasehat(Beere etal, 1999). Terapi
latihanharusintervensiawal dalamklaudikasionondisabling(Zafar, Farkouh, Cheebro,
2000).
4.Jauhkanklienhangat, danmemilikikaus kakimemakaiklien
dansepatuatausandalkulit dombaberlapissaatmobile.Janganmenerapkanpanas.
Kliendengan insufisiensiarterimengeluhterus-menerusdingin; Oleh karena
itumenjagaekstremitashangat untukmempertahankanvasodilatasidansuplai darah.
Aplikasipanas dapatdengan mudahmerusak jaringaniskemik(Creamer-Bauer, 1992).
5.Perhatikancermat untukperawatan kaki. Rujuk keahli penyakit kakijika
klienmemilikikaki ataukukukelainan.
Kakiiskemiksangatrentan terhadap cedera; perawatan kakitelitidapat
mencegahcedera lebih lanjut.
6.Jikaklien memilikiulkusarteriiskemik, melihat rencanaperawatanuntukintegritas
jaringanGangguan, tapi menghindaripenggunaandressingoklusif.
Dressingoklusifharus digunakan denganhati-hati padaklien
denganulserasiarterikarena peningkatanrisiko untukselulitis(Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena
1.Tinggikankakiedemaseperti yang diperintahkan danmemastikanbahwa tidak
adatekanandi bawahlutut.
Elevationmeningkatkanaliran balik venadanmembantu mengurangiedema.
Tekanandi bawahlututberkurangsirkulasivena.
2.Oleskandukunganselangseperti yang diperintahkan.
Mengenakandukunganselangmembantu mengurangiedema. Penelitian
telahmenunjukkan bahwasetinggi pahastoking kompresiefektifdapatmenurunkan
kejadiandeep vein thrombosis(DVT) (Brock, 1994).
3.Dorongklienuntuk
berjalandengandukunganselangdanmelakukankakidantitiklatihanfleksibel.
Latihanmembantu meningkatkanaliran balik vena, membangunsirkulasi kolateral,
danmemperkuatpompaotot betis(Cahall, Spence, 1995).
4.Jika klienkelebihan berat badan, mendorongpenurunan berat badanuntuk
mengurangipenyakitvena.
Obesitasmerupakan faktorrisiko untuk terjadinyapenyakitvenakronis(Kunimoto etal,
2001).
5.Diskusikangaya hidupdenganklien untukmelihat
apakahpekerjaanmembutuhkanberdiri lamaatau duduk,
yangdapatmengakibatkanpenyakitvenakronis(Kunimoto etal, 2001).
6.Jika kliensebagian besarbergerak, konsultasikandengan
doktermengenaipenggunaan perangkatkompresipneumatiksetinggi betisuntuk
pencegahanDVT.
Perangkatkompresipneumatikdapat efektifdalam mencegahdeep vein
thrombosisdalam klienbergerak(Hyers, 1999)
7.Amatitanda-tandatrombosis vena dalam, termasukrasa sakit,nyeri,
pembengkakan dibetis danpaha, dan kemerahandiekstremitasterlibat. Melakukan
pengukurankakiserialpahadan kakilingkar. Dalambeberapa klienadateraba,
lembutkabelvenayang dapat dirasakandifossapoplitea. Jangan
mengandalkantandaHomans'.
Trombosisdenganpembentukan bekuanbiasanyapertama kali
terdeteksisebagaipembengkakankakiyang terlibatdankemudianrasa sakit.
Legpengukuranperbedaan>2cmsurat perintahpenyelidikan lebih lanjut.
TandaHomans'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992;Launius, Graham, 1998).
Sayangnya, gejalayang sudahdikembangkanDVTtidakakanditemukan pada 25%
sampai 50% dariujianklien, meskipuntrombushadir(Eftychiou, 1996;Launius,
Graham, 1998).

8.hasilCatatandariD-Dimer Test.
Tingginya kadarD-Dimer, degradasifragmenFebrin, ditemukan dalamdeep vein
thrombosis, emboli paru, dandisseminated intravascular coagulation(Pagana,
Pagana, 2001).
9.JikaDVThadir, amatigejaladariemboli paru, terutama jika adariwayat trauma.
Berdasarkandata dari16 studi, embolismsparuyang fataltelah dilaporkan
padasepertiga daritraumaklien(Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).
geriatrik
1.Perubahanposisisecara perlahanketika mendapatkankliendari tempat tidur.
Orang tuaumumnya memilikihipotensiposturalakibatkerugianyang berkaitan dengan
usiareflekskardiovaskular(Matteson, McConnell, Linton, 1997).
2.Mengakui bahwajikaorang tuamengembangkanembolusparu,
gejalaseringmeniruorang-orang darigagal jantungatau pneumonia(Hyers, 1999).
Home CareIntervensi
1.Membedakan antaraarteridaninsufisiensi vena.
Informasi diagnostikyang akuratmenjelaskanpenilaian klinisdan
memungkinkanuntuk perawatanlebih efektif.
2.Jika penyakitarterihadirdan klienmerokok, agresifmendorongpenghentian
merokok. Lihatperilakukesehatan-cari.
3.Periksakakidengan hati-hatipada interval yang seringuntukperubahandan
borokbaru. Ekstremitas BawahAmputasiProgramPencegahan(LEAP)
bentukdokumentasiyang tersedia diwww.bphc.hrsa.gov/leap/(Feldman, 1998).
4.Kajistatus giziklien, memberikan perhatian khusus padaobesitas, hiperlipidemia,
dan malnutrisi. Rujuk keahli dietjika sesuai.
Gizi burukanemia, yang selanjutnyasenyawakurangnyaoksigenasike jaringan. Pasien
obesitasmengalamisirkulasi yang burukdijaringan adiposa, yangdapat
membuatpeningkatanhipoksiadalam jaringan(Rolstad, 1990).
5.Pantauperkembangangangren, ulkusvena, dan gejalaselulitis(kemerahan, nyeri,
dan peningkatanpembengkakan padaekstremitas).
Selulitissering menyertaipenyakit pembuluh darah periferdan berhubungan
denganperfusi jaringanyang buruk(Marrelli, 1994).
Client/PengajaranKeluarga

1.Jelaskanpentingnyaperawatan kakiyang baik. Ajarkanklien/keluargauntuk


mencucidan memeriksakakisetiap hari. Merekomendasikanbahwa
kliendiabetesmemakai kaus kakiempuk, solkhusus, dan sepatujogging.
2.Ajarkankliendiabetesbahwa iaharus menjalani pemeriksaankakiyang
komprehensifsetidaknya setiap tahun,
termasukpenilaiansensasidenganmonofilamenSemmes-Weinstein. Jikasensasiyang
baiktidak hadir, mengacu padaprofesionalsepatu untukpassepatuterapidansisipan,
biaya yangtercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamensecara efektifdiagnostiksensasigangguan,
dandiagnosis dinimemungkinkanperawatuntuk mengambil tindakan
perlindunganuntuk mencegahamputasiyang tidak perlu(Winslow, Jacobsen, 1999).
Alas kakiempukdapatmenurunkantekanan padakaki, mengurangipembentukan
kalus, danmembantu menyelamatkankaki(George, 1993;Feldman, 1998).
3.Untuk penyakitarteri, menekankanpentingnya untuk tidakmerokok, mengikuti
programpenurunan berat badan(jika klien gemuk), hati-hati mengendalikankondisi
diabetes, mengontrolhiperlipidemiadan hipertensi, dan mengurangistres.
Semuafaktor-faktor risikountukaterosklerosisdapat dimodifikasi(Bright, Georgi,
1992).
4.Ajarkanklien untukmenghindari paparandingin,untuk membatasipaparanperiode
singkatjika akankeluardalam cuacadingin, danmemakaipakaian hangat.
5.Untuk penyakitvena, mengajarkan pentingnyamemakaidukunganselangseperti
yang diperintahkan, mengangkatkakipada interval, danmengawasikerusakan
kulitpadakaki.
6.Ajarkanklien untukmengenali tanda-tandadan gejalayang perludilaporkan
kedokter(misalnya, perubahansuhu kulit, warna, sensasi, atau adanyalesibaru
padakaki).
CATATAN: Jika klienmenerimaterapi antikoagulan, lihattidak efektifProtection.
Diposkan olehnicnocdi22.30
Label: tidak efektifperfusi jaringan
2komentar:
HelyJatuhmengatakan...
18 November 201420,42

Anda telahbenar-benarmemilihtopikyang sesuai; ini adalah salah satublogfavorit


saya. CNAUjiPraktik
HelyJatuhmengatakan...
20 November 201420.28
Sayaakantidak diragukan lagimemberikansepuluh dari
sepuluhuntukkontenseperti biasa. CNAUjiPraktik

Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX


Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di
tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary
Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS
FAKTOR RISIKO
HASIL DIINGINKAN
Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI
Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global