Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 6

LEMBAR KUESIONER
PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
I. Petunjuk Pengisian
1. Isilah sesuai dengan data sebenarnya
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban yang benar
A. Data Umum
Kode Responden

Pendidikan

Jenis Kelamin

Umur

Tanggal

B. Data khusus
Petujuk : Selalu, Sering, Jarang, Tidak Pernah

KUESIONER PERSONAL HYGIENE


Tidak
Pertanyaan

Selalu

Sering Jarang
Pernah

1. Apakah Anda mandi 2 kali sehari?


2. Apakah Anda memotong kuku Anda saat
panjang?
3. Apakah Anda berkeramas 2 kali dalam
seminggu?
4. Apakah Anda menggosok gigi setiap
hari?

5. Apakah

Anda

membersihkan

area

genetalia setiap hari?


6. Apakah Anda menggunakan sampo saat
berkeramas?
7. Apakah Anda memakai sabun saat
mandi?
8. Apakah Anda menggunakan pasta gigi
saat menggosok gigi?
9. Apakah Anda memotong rambut agar
terlihat rapi?
10.Apakah Anda menyisir rambut setiap
hari?
11. Apakah Anda membiarkan kuku Anda
panjang?
12.Apakah

Anda

membiarkan

tanpa

menggosok gigi sesudah makan?


13.Apakah Anda menggunakan minyak
rambut untuk merapikan rambut Anda?
14.Apakah Anda memriksakan gigi rutin
tiap 6 bulan sekali?
15.Apakah

Anda

membiarkan

tanpa

membasuh area genetalia setelah Buang


Air Kecil (BAK)?
16.Apakah

Anda

membersihkan

area

genetalia saat mandi?


17.Apakah Anda langsung tidur tanpa
menggosok gigi?
18.Apakah Anda mandi hanya saat kotor
saja?
19.Apakah

Anda

membiarkan

rambut

panjang?

LEMBAR WAWANCARA LANSIA TERKAIT PEMENUHAN KEBUTUHAN


PERSONAL HYGIENE

Kode responden

Petunjuk

: pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan dengan


memberi tanda () pada kolom yang disediakan.

NO
1.

KELUHAN
Apakah Anda mempunyai keluhan pada kulit Anda
? Seperti gatal-gatal, adakah luka,

2.

Apakah Anda mempunyai keluhan pada mulut dan


gigi Anda? Seperti kerusakan pada gigi (gigi
berlubang), kelengkapan gigi,

3.

Apakah Anda mempunyai keluhan pada rambut


Anda? Seperti rambut rontok, mudah patah,
kusam, kering, banyak ketombe, alopesia (botak),
berkutu

4.

Apakah Anda mempunyai keluhan pada kaki dan


kuku Anda? Seperti warna kuku hitam, adakah
luka,

5.

Apakah Anda mempunyai keluhan pada genetalia


Anda? Seperti gatal-gatal pada kemaluan, cairan
yang dikeluarkan berlendir, bernanah, berbau

YA

TIDAK