Tinjauan Pustaka 2 ANESTESIA INHALAS! PADA PASIEN ANAK Aldy Heriwardito Peserta PPDS | Anestesiologi dan Terapl Intensif Pembimbing, aw Dr. Andi Ade W, Sp.An DEPARTEMEN ANESTESIOLOG! DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA, RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 2008Pendahuluan ‘Anestesia inhalasi merupakan anestesia yang paling sering digunakan dalam praktik anestesia. Dengan sedikit tambahan opioid dan pelumpuh otot sudah dapat tercapai trias anestesia dengan baik. Beragam jenis anestesia inhala juga berkembang mulai dari eter hingga turunannya seperti halotan, isofluran, sevofluran dan desfluran. Setiap jenis anestesia memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing.” Pada anestesia anak, anestesia inhalasi lebih sering digunakan terutama pada anak yang takut pada pemasangan jalur intravena. Dengan anestesia inhalasi induksi dapat dilakukan terlebih dahulu sehingga pemasangan akses intravena lebih mudah. Pasien anak meliputi 12 % dari seluruh total operasi dalam praktik anestesi. Pemahaman mengenai anestesia inhalasi pada pasien anak perlu diketahui oleh setiap dokter anestesiologi.” ‘Aspek keamanan penting untuk diperhatikan saat induksi dengan anestesia inhalasi mengingat belum adanya jalur intravena. Teknik yang tepat harus diketahul oleh dokter anestesiologi untuk menghindari terjadinya komplikasi yang berat, seperti bradikardia, \gospasme, bahkan henti jantung. Jenis agen inhalasi yang tepat juga berperan terhadap aspek keamanan.? Seorang anak tidak sama dengan seorang dewasa kecil. Perbedaan utama adalah terdapatnya aspek tumbuh kembang pada anak. Oleh karena itu, pengaruh aneste: inhalasi pada pertumbuhan dan perkembangan anak perlu diperhatikan.” Pada makalah ini penulis akan membahas penggunaan anestesia inhalasi pada anestesia anak, mulai dari induksi, rumatan, maupun saat bangun. Selain itu, penulis akan membahas efek lain yang disebabkan anestesia inhalasi, seperti pengaruhnya pada perkembangan otak, hipertermia maligna, dan interaksinya dengan soda lime. Farmakokinetik Anestesi inhalasi pada Anak Selama pertumbuhan, terdapat perubahan dari fungsi kardiopulmoner. Pada bayi, curah jantung dan ventilasi alveolar lebih besar dibanding dengan orang dewasa sesuai berat badannya. Perubahan ini secara signifikan mempengaruhi farmakokinetik anestesia inhalasi. Curah jantung bayi dapat mencapai 250 mi/kg/menit, lebih kurang tiga kali dari jumlah volume darah bayi (80 mi/kg). Jumlah ini jauh lebih besar dibanding curah jantung ‘orang dewasa (70 mi/kg/menit). Besarnya curah jantung ini akan menurunkan kenaikankonsentrasi zat inhalasi dalam alveoli.’* Ventilasi alveolar pada pasien anak cukup besar jika dibandingkan dengan kapasitas fungsional residu (gambar 1). Konsentrasi alveoli yang cepat meningkat bertolak belakang dengan curah jantung yang besar, dimana mempercepat zat anestesia inhalasi berpindah dari aveoli, Curah jantung ini terdistribusi pada organ yang kaya pembuluh darah. Jumlah pembuluh darah yang kaya vaskularisasi tidak banyak, sehingga aliran vena masih banyak mengandung zat anestesia inhalasi. Fenomena ini akan berpengaruh pada penggunaan zat anestesia yang mudah larut namun tidak berpengaruh pada zat anestesia inhalasi yang tidak 22 bmudab larut ‘Gambar 1. Perbandingan antara ventilasi alveolar pasien anak dan dewasa.” Usia juga memiliki pengaruh pada farmakodinamik zat anestesia. Anak dengan usia yang lebih muda memili tabel 1.7 ‘Tabel 1. Besarnya MAC dan metabolisme berbagai zat anestesia inhalasi Sevofluran Desfluran __Isofluran Halotan, N20. MAC Preterm : : 13 - - Term neonate 33 91 16 09 - 1-6mo 32 94 185 12 - Children 25 61 1,16 09 : Adult 20 60 116 0,76 104 Metabolisme 2% 0,02% 1% 20% Absent Se CETt 'Induksi Anestesia dengan Anestesia Inhalasi Induksi adalah usaha untuk memulai anestesia, dengan anestesia inhalasi pasien langsung menghirup gas anestesia. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahwa induksi dengan anestesia inhalasi adalah upaya yang dapat kita lakukan bila pasien tidak dapat dilakukan pemasangan jalur intravena. Induksi seperti ini disebut steal induction. Jenis gas anestesi yang dapat digunakan adalah sevofluran dan halotan. Sevofluran memiliki bau yang lebih dapat diterima oleh pasien anak. Iritasi terhadap jalan nafas juga lebih kecil. Dari segi tingkat keamanan sevofluran memiliki efek kardio depresi lebih kecil. Halotan dapat digunakan dengan tingkat konsentrasi yang berbeda-beda antara 2,5-5%. Diperlukan pengalaman yang cukup untuk mengetahui waktu yang tepat untuk dilakukan intuba: tka tidak pasien dapat terjadi henti jantung.” Persiapan untuk induksi dengan gas anestesia membutuhkan waktu dua menit. Tiga langkah penting yang harus dilakukan adalah priming gas anestesia pada mesin, oksigenisasi pada paru pasien, dan psikologi pada pikiran pasien. Agar induksi dapat dilakukan dengan cepat sirkuit anestesia dijenuhkan terlebih dahulu dengan gas anestesiaa. Pasien dajak untuk menarik nafas dengan dalam agar induksi dapat cepat terjadi. Hal ini dapat ditakukan pada pasien anak yang sudah cukup besar untuk diberikan pengertian.? Dengan sevofluran konsentrasi yang digunakan untuk induksi sebesar 5-8 vol %, dapat menurunkan tekanan darah akan tetapi tidak pernah dilaporkan terjadinya henti Jantung, walaupan pada pasien yang diintubasi dan diventilasi. Halotan juga lebih sering menimbulkan gejala aritmia dibanding sevofluran. Hal ini dapat segera hilang jika stimulasi bedah dihentikan dan hiperkarbia diperbatki. Berikut adalah keuntungan dan kerugian penggunaan halotan dan sevofluran terlihat pada tabel 2.?> Tabel 2. Prokontra penggunaan sevofiuran dan halotan.? In favour of sevoflurane In fivour of halothane Cardiovascular safety +44 = Lack of airway irritation +44 ys Ease of induction +++ + Emergence behaviour = 44 EEG phenomena - ++ Low costs - 444 ‘The cardiovascular safety and the lack of airway irritation favour sevoflurane.Dengan sevofluran induksi dapat dilakukan dengan lebih aman. Dimana sevofluran dibuka pada konsentrasi dua kali MAC dan N;O pada konsentrasi 70 % yang telah dijenuhkan, kemudian pasien disungkup dan dibiarkan dengan nafas spontan. Pemberian ventilasi positif dapat berbahaya, mengingat saat induksi jalur intravena belum terpasang. Pemberian ventilasi positif dapat meningkatkan tekanan intratorakal dan menurunkan end diastolic volume, pada keadaan yang berat dapat menimbulkan bradikardia hingga henti jantung.* Meskipun demikian dengan sevofluran belum pernah dilaporkan terjadinya henti jantung saat induksi, hal ini berbeda dengan penggunaan halotan. Tanda vital harus dimonitor. Pemasangan pulse oximeter harus dilakukan segera saat pasien ada di meja operasi.? DuBois melakukan penelitian dengan membandingkan teknik induksi dengan menaikkan secara bertahap konsentrasi sevofluran (2%, 4%, 6%, 8 %) dalam oksigen 100 %, konsentrasi 8 % sevofluran dalam oksigen 100 %, dan konsentrasi 8 % sevofiuran dalam oksigen dan N20 perbandingan 1:1. Tidak fidapatkan perbedaan yang bermakna antara ketiga teknik tersebut. Akan tetapi penggunaan N20 dalam induksi dapat mengurangi terjadinya agitasi saat induksi.” ‘abel 3. Keuntungan dan kerugian penggunaan NO? ‘Arguments for eliminating Anguments for using nitrous oxide nitrous oxide Induction of Mask induction is much easier with the use of Mask induction is feasible with- anaesthesia nitrous oxide out nitrous oxide Maintenance of No longer needed for pharma- anaesthesia ‘cokinetic reasons together with sevoflurane or desflurane Special clinical Unique properties for sedation of co-operative situations children during brief interventions (eg. local anaesthetic injections, catheter removal) Toxicity and Long experience with the drug, side-effects only Preexisting vitamin BI2 complications after long-term application deficiency makes patients more vulnerable to toxicity 22 Cost and Nitrous okide is already available in most environment workplaces. including appropriate scavenging systems N20 juga dapat digunakan pada awal induksi agar pasien tenang. Sembari dilakukan komunikasi terus menerus dengan pasien sebagai pengalih perhatian, sungkup muka didekatkan dengan hidung pasien tanpa menyentuh kulit dengan konsentrasi 70%. Dalamwaktu dua menit, biasanya pasien sudah tersedasi. Dengan cara ini saturasi harus terus dimonitor. Kehadiran orantua pasien saat induksi juga banyak membantu mengurangi agitasi saat induksi.? Sevofluran memiliki kelarutan yang lebih rendah dibandingkan halotan. Oleh karena sifat ini dengan sevofluran konsentrasi alveolar lebih cepat tercapal. Akan tetapi pada suatu penelitian yang membandingkan sevofluran 8 vol % dan halotan 5 vol %, memiliki kecepatan induksi sama, demikian pula dengan skor perlawanan pasien.” Halotan adalah gas anestesia yang relatif murah. Meskipun mulai ditinggalkan karena menginduksi terjadinya hepatitis fulminan, halotan masih merupakan pilihan gas anestesia untuk induksi. Teknik lain yang aman untuk menggunakan halotan adalah dengan memnaikkan konsentrasi halotan 0,5 % setiap dua sampai tiga kali pasien inspirasi. Konsentrasi harus segera diturunkan 1,5- 2 % setelah pasien teranestesia. Bila menggunakan halotan sebagai induksi sebaiknya diberikan sulfas atropin 0,01 sampai 0,02 mg/kg. Pemberian sulfas atropin diperlukan untuk mencegah terjadinya bradikardia. Pediatric Perioperative Cardiac Arrest melaporkan 37% pasien anak yang menjalani operasi mengalami henti jantung dan 66 % diantaranya disebabkan oleh halotan.* Desfluran dan isofluran tidak digunakan untuk induksi, karena kedua gas ini mem sifat iritasi pada saluran nafas. Pada 50 % pasien diinduksi dengan desfluran mengalami henti nafas, sapsme laring, maupun batuk. Isofluran tidak dapat digunakan sebagai induksi oleh karena sebab yang sama. Akan tetapi pada orang dewasa, isofluran dapat digunakan untuk induksi dengan teknik single breath induction.” Induksi dengan halus dan aman pada pasien anak sulit tercapai dengan baik. Dimana induksi dengan inhalasi merupakan standar untuk pasien dibawah enam tahun. Pasien tidak kooperatif dikarenakan ketakutan akan sungkup muka dan bau yang tidak sedap dari gas anetesia. Keadaan ini membuat dokter anestesiologi harus memaksa pasien anak yang berontak dengan sungkup muka. Oleh karena itu diciptakan set mulut yang lebih nyaman dan tidak menakutkan bagi pasien anak untuk menghirup gas anestesia (Gambar 2).* Jika dibandingkan dengan induksi secara intravena diduga lebih sedikit mengalami agitasi saat bangun dibanding dengan secara inhalasi. Dengan anestesia inhalasi stress saat induksi juga jauh berkurang meskipun setelah pemasangan jalur intravena diberikan midazolam. Dalam keadaan darurat jarum intraoseus harus disiapkan jika melakukan induksi dengan inhalasi.?Gambar 2. Alat baru untuk induksi dengan anestesia inhalasi* Rumatan dengan Anestesia Inhalasi ‘Sebagai rumatan, anestesia inhalasi cukup sering digunakan. Selain karena praktis, kedalaman anestesia dapat dikendalikan dan dengan cepat dapat dihentikan. Konsentrasi gas anestesia dalam tubuh dapat dipantau dari konsentrasi end tidal. Menggunaken gas anestesia yang kelarutannya rendah juga memiliki keuntungan pasien pulih lebih cepat. Gas anestesia juga memiliki proteksi terhadap jantung dan otak. Hal ini sangat bermanfaat pada pasien bedah jantung anak. Efek yang tidak menyenangkan dari gas anestesia adalah mual pasca operasi dan agitasi saat bangun.” Rumatan intravena tidak tergantung dengan mesin anestesia, ini merupakan keuntungan jika anestesia harus dilakukan diluar kamar operasi, seperti di MRI atau CT scan. Propofol merupakan pilihan untuk rumatan dengan intravena. Akan tetapi propofol dapat memblok respirasi pada penggunaan yang lama pada anak-anak, yang disebut sindrom infus Propofol. Lama paparan terhadap propofol yang dimaksud lebih dari 150 dan 300 menit. Telah diteliti pula bahwa penggunaan propofol dalam waktu lama akan mengakibatkan asidosis pada anak.” Kekurangan yang paling penting pada rumatan dengan intravena adalah tidak dapat diketahui secara pasti konsentrasi plasma. Meskipun dengan pompa infus dengan komputerisasi, konsentrasi plasma hanya perkiraan saja. Bila terjadi diskoneksi atau kegagalan dalam fungsi pompa intravena tidak ada alat yang mengingatkan ahli anestesiologi. Berbeda dengan anestesia inhalasi, end tidal dapat diketahui dengan cepatsehingga kegagalan funy nestesia dapat diketahui dengan cepat. Penggunaan monitor hipnosis perlu dilakukan jika menggunakan anestesia intravena, mengingat ketidak pastian ini terutama anak di atas 1 tahun.” Semua gas anestesia dapat digunakan sebagai rumatan. Setiap gas memili kelebihan dan kekurangan masing-masung. Sevofluran memiliki koefisien partisi yang sama dengan NO. Keuntungan penggunaan sevofluran adalah depresi otot jantung yang minimal. Perlu diperhatikan dalam penggunaan sevofluran adalah hasil metaboliknya berupa flour yang berbahaya pada pemakaian jangka panjang. Hasil metabolisme bereaksi dengan CO2 absorben dan menghasilkan compound A. Pada binatang coba compound A toksik untuk ginjal. Demikian pula dengan teknik low flow, toksisitas pada ginjal tetap terjadi.® Penggunaan sevofluran juga berkaitan dengan agitasi saat bangun. Pemberian midazolam dan Klonidin per oral atau epidural, ketorolak, atau fentanil dapat mengurangi insiden agitasi. Beberapa laporan juga menunjukkan adanya gerakan mirip kejang setelah menggunakan sevofluran.® Campuran gas antara sevofluran dan NzO dapat digunakan untuk membuat pasien tetap normokarbia walaupun dengan nafas spontan. Hal ini ditunjukkan pada gambar 3. ‘Akan tetapi anak rentan terjadi hipoksi, nafas spontan dalam anestesia akan menurunkan kapasitas residu fungsional.’” Halotan merupakan gas anestesia yang poten. Halotan memiliki kelarutan yang tinggi. Penggunaan halotan dapat digunakan untuk tindakan-tindakan yang membutuhkan MAC yang berlipat karena kebocoran saat tindakan seperti bronkoskopi. Dengan lima persen halotan berarti memberikan 5,75 kali MAC. Pada bronkoskopi, kebocoran yang terjadi tidak membuat pasien mudah bangun, karena jumlah gas yang diberikan dalam jumlah yang besar: Penggunaan halotan juga perlu diperhatikan karena 20 % dimetabolisme di hati. Halotan juga diduga menyebabkan hepatitis fulminan dengan insidens 1:80000. Insiden ini meningkat pada anak yang menjalani operasi berulang kali dengan halotan. Terdapat laporan kematian akibat hepatitis ini pada pasien anak.® Seperti yang dijelaskan sebelumnya adalah halotan menyebabkan depresi otot jantung dan meningkatkan insiden terjadi aritmia. Aritmia disebabkan oleh adanya katekolamin endogen maupun eksogen. Insiden aritmi pada halotan juga dikaitkan dengan anestesia yang dangkal atau hiperkapnea. Karena sifatnya yang sangat mendepresi ototjantung penggunaan pada pasien anak juga perlu diperhatikan, terutama pada pasien yang memiliki kelainan jantung bawaan.® 400 -O HALO 350 - SEVO 300 250 200 1 (mLkg-t min-1) 150 . t : 100 Tt 50 ° Aw M10 M15 Gambar 3. Perbandingan yang bermakna penurunan indeks kardiak.” \sofluran memiliki keunggulan yang lebih banyak dibandingkan dengan halotan. Isofluran lebih sedikit mendepresi otot jantung, menmpertahankan laju jantung, dan menutunkan metabolisme otak. Pada pasien remaja sering menyebabkan hipertensi, Hal ini ‘mungkin disebabkan iritasi saluran nafas dan menyebabkan pelepasan katekolamin.® Desfluran memiliki koefisien partisi yang sama dengan N20. Karena sifatnya ini desfluran sangat ideal sebagai gas rumatan anestesia, terutama pada operasi-operasi yang lama. Dengan menggunakan desfluran diharapkan tidak terjadi akumulasi obat dan pasien dapat bangun lebih cepat. Desfluran sangat cocok untuk operasi yang membutuhkan Penilaian status neurologis dengan cepat, seperti operasi bedah syaraf. Desfluran juga meningkatkan insiden agitasi saat bangun.° Delirium dan Agitasi saat Bangun Praktik anestesia saat ini tidak hanya mementingkan kondisi pasien saat intraoperatif, akan tetapi seluruh aspek perioperatif termasuk saat pasien bangun. Demikian pula anestesia pada anak. Pencegahan nyeri pasca operasi merupakan hal yang standar untuk diperhs n. Ruang pulih seharusnya merupakan ruangan yang tenang, dimana pasien tidak merasa kesakitan, menangis atau agitasi. Sevofluran dan desfluran selainmemiliki banyak keuntungan, juga memiliki kekurangan yaitu meningkatnya insiden agitasi dan delirium saat pasien bangun.” Agitasi pada anak. Hal lak berkaitan dengan nyeri pasca operasi. Insiden agitasi ini meningkat pertama kali dilaporkan oleh Aono, dimana pada pasien yang telah diyakini bebas nyeri pasca operasi, pasien dilakukan blok regional, terdapat peningkatan insiden agitasi setelah penggunaan sevofluran dibandingkan dengan halotan. Meningkatnya insiden agitasi ini terutama pada anak berusia kurang dari 6 tahun, akan teta| idak terjadi pada pasien berusia tiga sampai lima bulan. Demikian pula dengan penggunaan desviuran dilaporkan oleh Davis tahun 1994. Hal ini juga dibuktikan dengan penelitian yang membJandingkan sevofluran dan propofol sebagai rumatan seperti ditunjukkan tabel 4.2* ‘abel 4. Perbandingan kejadian ikutan antara rumatan dengan propofol dan sevofluran.* Postoperative adverse events. Adverse events Sevoflurane Propofol tn 24m 22) Agitation (grades 3 and 4) M24" 2122 Nausea or vomiting 224 0:22 *P<0.08 compared with propofol Sikap negatif saat bangun ini diduga disebabkan oleh ansietas sebelum operasi. Pada masa perioperatif yang menimbulkan kecemasan pada anak juga akan menimbulkan agitasi saat bangun. Beberapa laporan dari orang tua bahwa terdapat keluhan agitasi saat bangun dari tidur setelah pasien pasien menjalani operasi. Akan tetapi tidak ada bukti yang jelas bahwa masa agitasi ini memiliki pengaruh pada jangka panjang.” Tabel 5.Pemberian fentanil satu mikro per kilogram berat badan 10 menit sebelum tindakan selesai.? Group P Group FP (r= 16) (1 = 16) value Agitation’ 956%) 2 (12%) 0.02 Time to hospital discharge, 113(50) 13243) (0.29 min [65-225] [70-224]Terdapat beberapa cara untuk mengurangi insiden agita: intaranya pemberian intravena atau klonidin kaudal, intravena dexmeditomidin, opioid, dan ketamin. Dalam praktik klinis merubah sevofluran ke isofluran mengurangi insiden agitasi sering dilakukan, akan tetapi cara ini belum dibuktikan dari penelitian. Pemberian opioid merupakan terapi yang awal untuk mengatasi agitasi ini. Selain itu sedasi juga perlu diberikan pada dosis yang kecil, seperti thiopental satu sampai dua milligram per kilogram berat badan atau propofol setengah sampai satu milligram per kilogram berat badan.”? Tabel 6. Berbagai cara dan teknik untuk mencegah terjadinya agitasi pasaca anestesia dengan sevofluran atau desfluran.” Drug or technique Efficacy ‘Comments Midazolam No Delayed recovery; indicated for relieving anxiety during induction anyway; reduces postoperative negative behavioural changes Yes, even in the The use of opioids in pain-free patients is absence of pain questionable Yes Causes sedation of questionable quality: increased incidence of airway compli- cations possible Clonidine Yes Causes sedation of unknown quality and relevant haemodynamic side-effects Dexmedetomidine Yes Not yet widely available Replacement of Yes The advantages of an inhalation technique sevoflurane by for maintenance are lost propofol Pengaruh Anestesia Inhalasi pada Otak Gambaran normal EEG (Electro Encephalo Gram) berubah sesuai masa perkembangan. Gambaran gelombang spike dan tajam dapat diinterpretasi sebagai gelombang epilepsy pada orang dewasa, akan tetapi gelombang ini dianggap normal pada anak-anak. Gelombang EEG berubah sesuai kedalaman dan jenis anestesia yang digunakan. Dengan halotan gelombang akan tampak melambat dan tumpul. Sedangkan pada anestesia dengan sevofluran gambaran akan tetap gelombang tajam yang tersupresi pada 1,5 -2 MAC. Dengan halotan supresi gelombang terjadi saat kardiovaskular tidak stabil. Kemampuan gas,anestesia untuk mensupresi gelombang listrik otak menunjukkan gas anestesia tersebut dapat mengurangi konsumsi oksigen dan memiliki efek proteksi pada otak.”2° Kejang singkat pada induksi dengan sevofluran dilaporkan pertama kali tahun 1992. Dan kejang ini berkorelasi dengan gelombang epiletiform. Gelombang ini sama dengan gelombang yang ditunjukkan pada penggunaan enfluran. Kejadian ini dikaitkan dengan sifat, sevofluran yang menstimulasi kardiovaskular saat induksi. Pada operasi bedah syaraf, sevofluran terbukti dapat digunakan dan tidak berkaitan dengan insiden kejang pasca operasi. Kejadian agitasi saat bangun juga diduga berhubungan dengan gelombang EEG ini, akan tetapi belum ada bukti yang jelas. Demikian pula dengan pengaruh jangka panjang akibat adanya gelombang ini.” Pada penelitian binatang coba anestesia inhalasi berbahaya bagi perkembangan otak neonates. Paparan yang lama terhadap halotan mengurangi densitas sinaps dan berpengaruh pada perilaku binatang coba (tikus). Pemberian 75 9% NzO, 0,75 % isofluran dan midazolam menyebabkan apoptosis yang kemudian hilangnya memori dan kemampuan belajar. Akan tetapi penelitian itu tidak dapat di langsung diterapkan pada manusia karenaperkembangan otak tikus hanya terjadi selama dua minggu, sedangkan pada manusia terjadi selama beberapa tahun.”Kesimputan Anestesia inhalasi sering digunakan pada pasien anak sehingga seorang dokter anestesiologi harus menguasai teknik tersebut. Proses induksi sering dilakukan dengan anestesia inhalasi, terutama bila belum terpasang jalur intravena, namun tetap harus dilakukan dengan memperhatikan aspek keamanan. Anestesia inhalasi merupakan alternatif, anestesia rumatan. Kelebihan teknik ini dibandingkan dengan anestesia rumatan intravena adalah terhindarnya sindrom infus propofol. Sevofluran dan desfluran sebagai anestesia rumatan dapat menyebabkan agitasi saat bangun. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian midazolam, opioid atau klonidin. Selain itu, anestesia inhalasi diduga dapat mengganggu perkembangan otak pasien anak namun hipotesis ini masih memerlukan penelitian lebih fanjut. Saran Seorang dokter anestesiologi harus menguasai berbagai teknik anestesia sel dapat menggunakannya secara tepat guna, termasuk anestesia inhalasi.Daftar Pustaka 1 6. 10. Andrew JJ. inhaled anesthetic and delivery system. Dalam: Miller RD, penyunting. Anesthesia. Edisi 5. Philadelphia: Churcill Livingstone, 2004. h.174-206. Johr M, Berger TM. Paediatric anesthesia and inhalation agent. Best practice & research clinical anaesthesiology 2005; 19: 501-22. Philip JH. How to make sevoflurane work for you - VIMA. Diunduh dari ‘etherweb_bwh.harvard.edu/education/resources/ambulatory_anesthesia/How_JHP_uses_S ‘evo.paf tanggal 19 Juni 2008. Motoyama EK, dkk. Induction of anesthesia and maintenance of the airway in infant and children. Dalam: Smith’s anesthesia for infants and children. Hardbound, 2005. 319-472. .Sigston PE, Jenkins AMC, Jackson EA, Sury MRJ, Mackersie AM, Hatch DJ. Rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane compared with 5 % halothane. British Journal of Anesthesia 1997; 78: 362-5. Cote CJ. Pediatric anesthesia. Dalam: Miller RD, penyunting. Anesthesia. Edisi 5. Philadelphia: Churcill Livingstone, 2004. h.2089-118. Wodey E, Pladys P, Copin C, Lucas MM, Chaumont A, Carre P, dkk. Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: An echocardiographic study. Anesthesiology 1997; 87: 795-800. Picard V, Dumont L, Pellegrini M. Quality of recovery in children: sevoflurane versus propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 307-10. Cravero JP, Beach M, Thyr B, Whalen K. The effect of small dose fentanyl on the ‘emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Anesth Analg 2003; 97:364 -7. Koemer IP, Brambrink AM. Brain prote Anaesthesiol 2006; 19: 481-6. n by anesthetic agents. Curr Opin