Anda di halaman 1dari 56

LAPORAN

KASUS
TETANUS

Dr. Zaras Yudisthira Saga


Internship RSUD Luwuk

IDENTITAS
Nama
:
Usia
:
Agama :
Pekerjaan
Alamat
Suku
Tgl MRS

Tn. L
61 tahun
Islam
: Wiraswasta
: Salakan
: Saluan
: 16 Maret 2015, pukul 18.50

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien sulit menelan sejak 3 hari yg lalu
Keluhan tambahan :
Pasien sulit menelan dan mulut sulit untuk dibuka.
Nyeri kepala, dan kekakuan pada punggung dan
anggota gerak. Terdapat luka tertusuk kayu pada lengan
kanan 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Tujuh hari yang lalu, ketika pasien sedang
berjalan, lengan kanan pasien tertusuk kayu
Luka hanya dibersihkan dengan air dan tidak
dibawa berobat untuk perawatan luka.
Saat ini luka belum sembuh dan nyeri pada
bagian luka tertusuk tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sekitar tiga hari yang lalu, pasien mulai sulit
menelan dan kemudan diikuti dengan
kesulitan membuka mulut yang semakin
hari semakin memberat
Saaat ini mulut pasien mengatup dan tidak
dapat dibuka, dengan bibir tampak tertarik
ke bawah.
Selama perjalanan penyakit, pasien
mengalami panas badan yang hilang timbul
dan tidak terlalu tinggi, disertai keluar
keringat banyak, tidak dapat makan, masih
dapat minum perlahan dan sedikit, dan

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan tidak disertai dengan sesak napas,


jantung berdebar, mual, muntah dan
penurunan kesadaran
Tidak ada riwayat kejang, riwayat hipertensi
sebelumnya tidak jelas, pasien tidak
mengalami trauma pada kepala, dan pasien
tidak mengkonsmsi obat tertentu sebelum
kejadian kejang.
BAK baik. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang
lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah


mengalami keluhan serupa.
Riwayat kejang sebelumnya tidak ada
Riwayat Stroke, Hipertensi, DM, Asma, dan
Penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Stroke, Hipertensi, DM, Asma, dan Penyakit
jantung di keluarga tidak diketahui.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka
waktu yang lama. Pasien tidak mengetahui tentang
riwayat imunisasi tetanus yang pernah dimilikinya.

Riwayat Psikososial
Pola makan tidak teratur. Riwayat merokok dan
konsumsi kopi disangkal. Pasien sering tidak

memakai alas kaki saat bekerja.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
TD
: 140 /80 mmHg
N
: 88 kali/menit (reguler)
RR
: 22 kali/menit (reguler)
S
: 360C

Status Generalis
Kepala
(-)

-/-

: Normochepal, wajah rhisus sardonikus

Mata : Konjungtiva : anemis -/-, Sklera : ikterik

Hidung : Sekret (-), epistaksis (-/-), septum


deviasi (-),
pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Bentuk normotia, secret (-)
Mulut
: Trismus (+) 1 cm, bibir lembab (+),
perioral
cyanosis (-), lidah sulit dinilai)
Leher : Kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-),
peningkatan
JVP (-)

Torak

Bentuk normochest,
Pernapasan abdominothorakal,
Punggung : Opistotonus (+)

Cor
: BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :Dada simetris kanan dan kiri
Vesikuler +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/Abdomen
Inspeksi
: abdomen datar,
Palpasi : Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-),
turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai.
Perkusi : timpani pada ke-empat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
Superior :
Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus
meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis
(-)
terdapat vulnus laceratum at regio ante brachii dextra,
jaringan nekrotik berwarna kehitaman,pus (-).
Inferior :
Spastik, keadaan ekstensi, tonus meninggi,Akral hangat,
CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-),

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Kemampuan berbicara : Baik
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Laseque/Kernig : (-/-)
Brudzinki I/II/III
: (-/-/-)

Tanda Peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala : Penglihatan kabur


:Bradikardia : Papil edema : tidak diperiksa

Saraf Kranial

N.I (OLFAKTORIUS)
Daya Pembau : Tidak dilakukan

N.II (OPTIKUS )
KANAN
KIRI
Visus
normal
normal
Lapang Pandang
normal
normal
Refleks Cahaya
+
+
Funduskopi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KANAN
KIRI
N.III (OKULOMOTORIUS)
Ptosis
(-)
(-)
Gerakan Bola Mata
Atas
Baik
Baik
Bawah
Baik
Baik
Medial
Baik
Baik
Diameter pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
Isokor
Isokor
Refleks cahaya langsung
(+)
(+)
Refleks cahaya tak langsung (+)
(+)

KANAN

KIRI

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerakan mata ke medial bawah
Strabismus divergen
N.V (TRIGEMINUS)
Mengunyah
:
Sensibilitas
5.1.
:
5.2.
5.3

:
:

baik
baik

tidak bisa
/
/

(-)

Baik
(-)

tidak bisa
baik
baik

baik
/
baik
Refleks kornea :
:
Tidak dilakukan
Refleks bersin
Tidak dilakukan
:
Jaw refleks
:
Tidak dilakukan

Baik

KANAN
KIRI
N.VI (ABDUSENS)
Gerakan mata ke lateral
(+)
(+)
Strabismus konvergen
(-)
(-)

N.VII (FASIALIS)
Mengangkat alis
Normal
Normal
Menyeringai
: Sulit dilakukan
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

N.VIII (VESTIBULOCHOCLEARIS)

Tes
Tes
Tes
Tes
Tes

Weber
Schwabach
Romberg
tunjuk hidung
past pointing

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
::-

N. IX (GLOSOFARINGEUS) dan N. X (VAGUS)

Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan


Uvula : Tidak dapat dilihat
Menelan : sukar untuk menelan
Refleks muntah : Tidak dilakukan
N. XI (AKSESORIUS)

KANAN

KIRI

Memalingkan Kepala :
tidak mampu dilakukan
mampu dilakukan
Mengangkat Bahu :
tidak mampu dilakukan
mampu dilakukan
N.XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah : tidak dapat dilihat
Atropi otot lidah : tidak dapat dilihat
Fasikulasi lidah : tidak dapat dilihat

tidak
tidak

Motorik

5 5
5 5

Sensorik
: baik
Vegetatif
: baik
Fungsi luhur
:
baik

R.fisiologis :
BTR +/+
TPR +/+
Brachioradialis +/
+
KPR +/+
APR +/+
Reflex patologis

Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/-

Diagnosa : Tetanus grade III


Diferensial Diagnosa:
Meningitis bakterialis
Tonsilitis berat
Diagnosa Kerja: Tetanus
Usulan Pemeriksaan
Cek DPL
Kultur untuk menemukan C. Tetani
PL

USULAN PENATALAKSANAAN

Umum : A = bebaskan jalan napas, B = Oksigen, C =


periksa TK, nadi
Khusus :
IVFD Ringer laktat (1): D5% (1) 28 tpm
Anti Kejang : Diazepam 10 ampul/ kolf/ drip
Antibiotik : Ampicillin 1gr/ 8 jam/ IV
Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ IV
Antitoksin (HTIG) : 500 IU/ IM
Isolasi

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Analisa Masalah
Bagaimana dasar diagnosa pada penderita
ini?
Bagaimana Klasifikasi tingkat keparahan
Tetanus pada kasus ini?

Definisi
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang
disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot
yang periodik dan berat.

Gilroy, John MD, et al :Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230

Gejala Klinis
Karakteristik dari tetanus (4,5,9,12,13)
Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap
selama 5 -7 hari.
Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya
Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada
rahang dari leher, kemudian timbul kesukaran membuka
mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme otot masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal
rigidity).
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran
alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah,
bibir tertekan kuat.
Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan
opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan
mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia
dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur
collumna vertebralis ( pada anak ).

Diagnosis

Diagnosis tetanus dapat diketahui dari


pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa:
1. Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus
( sardonic smile ).
2. Adanya luka yang mendahuluinya
3. Kultur C.tetani (+)
4. Lab: SGOT, CPK meningkat, dan myoglobinuri (+).

Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205- 1207


Samuels, AM. Tetanus, Maanual of Neurologic Therapeutic, ed. 2 nd, Ljttle Brown, and
Company, Boston, 1978, 387-390.
Simon, Roger.P.MD, et. all : Tetanus in: Clinical Neurology, ed 1989,Appleton and
Lange,USA, 141-142.

Phillips score <9, severitas ringan; 9-18, severitas sedang; dan


>18, severitas berat.
Pada pasien ini dengan phillips score 15

Kriteria Patel Joag


Kriteria 1:
Lockjaw, isolaterd spasm, dysphasia, stiffness of
muscle back.
Kriteria 2:
Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi dan
keparahan
Kriteria 3:
Masa inkubasi 7 hari (waktu antara trauma dan
tanda pertama)
Kriteria 4:
Periode of onset 48 jam (waktu antara tanda pertama
[lockjaw] dan kejang pertama)
Kriteria 5:
Peningkatan temperature, rectal 100 0F atau aksiler 990F

Grading
Grade 1: Kasus Ringan, bila terdapat satu kriteria,
biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada kematian)
Grade 2: Kasus Sedang, bila terdapat 2 kriteria,
biasanya kriteria 1 atau 2, masa inkubasi >7 hari
dan onset >48 jam (kematian 10%).
Grade 3: Kasus Berat, bila terdapat 3 kriteria,
biasanya masa inkubasi <7 hari dan onset <48
jam (kematian 32%).
Grade 4: Kasus Sangat Berat, terdapat 4
kriteria(kematian 60%).
Grade 5: Calculated mortality terdapat kelima
kriteria, termasuk puerpal dan tetanus
neonatorum (kematian 84%).

Pengobatan
Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama
10 hari, IM.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk
vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang
dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi
pemberian antibiotika broad spektrum dapat
dilakukan(1,8)

Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205- 1207


8
Hamid,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidjas, Siregar H : Tetanus Neonatorum in
babies Delivered by Traditional Birth Attendance in Medan, Vol. 25, Paeditrica
Indonesiana, Departement of Child Health, Medical School University of lndonesia,
Sept-Okt 1985, 167 -174.
1

Pengobatan
Anti Toksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus
Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U.
Satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh
diberikan secara intravena karena TIG mengandung anti
complementary aggregates of globulin , yang mana ini
dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.

Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205- 1207


8
Hamid,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidjas, Siregar H : Tetanus Neonatorum in
babies Delivered by Traditional Birth Attendance in Medan, Vol. 25, Paeditrica
Indonesiana, Departement of Child Health, Medical School University of lndonesia,
Sept-Okt 1985, 167 -174.
1

Pengobatan
Anti Konvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum
adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan
laryngeal spasm beserta komplikaisnya.
Dengan penggunaan obat obatan sedasi/muscle
relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.

Hamid,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidjas, Siregar H : Tetanus Neonatorum in


babies Delivered by Traditional Birth Attendance in Medan, Vol. 25, Paeditrica
Indonesiana, Departement of Child Health, Medical School University of lndonesia,
Sept-Okt 1985, 167 -174.
8

JENIS ANTIKONVULSAN
Diazepam 0,5 1,0 mg/kg BB/4jam
Efek samping: Stupor, Koma
Meprobamat 300 400 mg/ 4 jam (IM)
Klorpromasin 25 75 mg/ 4 jam (IM)
Efek samping: Hipotensi
Fenobarbital 50 100 mg/ 4 jam (IM)
Efek samping:Depressi pernafasan

Tinjauan Pustaka

Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif,


Cloastridium tetani.
Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang
terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga
pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja
binatang tersebut.
Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan
beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang
atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri
lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut,
lalu mengeluarkan toksin yang bernama
tetanospasmin.
Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 12051207
1

Epidemiologi
Di negara maju spt AS
kejadian menurun sejak
pertengahan 1940
Tahun 2000 (data WHO)
insidensi tetanus secara
global di dunia berkisar antara
0,5-1 juta kasus, 18 per
100.000 populasi per tahun
Negara terbelakang, iklim
tropis, lembab >
Di negara berkembang,
perbandingan laki-laki dan
perempuan 3 : 1 atau 4 :1

Patogenesis
Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara
ascending bermigrasi secara sentripetal atau secara
retrogard mcncapai CNS.
Penjalaran terjadi didalam axis silinder dari sarung
parineural.
Teori terbaru berpendapat bahwa toksin juga menyebar
secara luas melalui darah (hematogen) dan
jaringan/sistem lymphatic.

Patogenesis
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan
spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan
syaraf pusat, dengan cara :
a.Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan
cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari
terminal nerve di otot.
b.Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine )
terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks
synaptik di spinal cord.

Patogenesis
c.Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan
dari toksin oleh cerebral ganglioside.
d.Beberapa penderita mengalami gangguan dari
Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala :
berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti
takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine
dalam urine. (1,9,12)
Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee,
dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu
dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi
terhadap batang otak. (

PATOFISIOLOGI

42

43

Pencegahan
Pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan
satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya
tetanus.
Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun
terhadap serangan ulangan
Karena toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup
untuk merangsang pembentukkan antitoksin (sebab
tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa
sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang
minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi
yang adekuat untuk merangsang pembentukan
kekebalan).

Komplikasi
Spasme otot-otot pernapasan dan spasme otot laring
Pneumonia aspirasi
Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat
(takikardia, hipertensi)
Komplikasi yang lain :
Laserasi lidah akibat kejang
Dekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja
Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin
yang menyebar luas dan mengganggu pusat
pengatur suhu.

Referensi
Krugman Saaul, Katz L.. Samuel, Gerhson AA, Wilfert C ;
Infectious diiseases of children, ed. 9 th, St Louis, Mosby,
1992, 487-49.
Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of
New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205- 1207
Hamid,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidjas, Siregar H :
Tetanus Neonatorum in babies Delivered by Traditional Birth
Attendance in Medan, Vol. 25, Paeditrica Indonesiana,
Departement of Child Health, Medical School University of
lndonesia, Sept-Okt 1985, 167 -174.
Samuels, AM. Tetanus, Maanual of Neurologic Therapeutic,
ed. 2 nd, Ljttle Brown, and Company, Boston, 1978, 387-390.
Simon, Roger.P.MD, et. all : Tetanus in: Clinical Neurology, ed
1989,Appleton and Lange,USA, 141-142.

TERIMA KASIH