BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
2. 1 KASUS
Tn A usia 55 tahun dirawat hari ke 9 dengan diagnosa medis ICH+ IVH. Pasien terpasang
Trakeostomi hari ke 19. Keadaan umum pasien yaitu kelemahan setengah tubuh bagian kiri.
Hasil TTV saat pengkajian didapatkan TD : 135/90, N= 84, S= 37 C, RR = 23
2.2 PENGKAJIAN
Tanggal MRS

: 23-9-2014

Jam Masuk

: 18.00

Tanggal Pengkajian

: 1-10-2014

No. RM

: 12.35.9X.XX

Jam Pengkajian

: 11.15

Diagnosa Masuk

: ICH, IVH

Hari rawat ke

:9

IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Sumber biaya

: Tn. R
: 55 tahun
: Indonesia
: Islam
: Tamat SMA
: PNS
: Madura
: Askes

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama

: Pasien mengeluh batuk dan tidak dapat mengeluarkan sekret

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengalami kelemahan setengah tubuh bagian kiri SMRS
mendadak ketika sedang menemui kyai. Terdapat muntah, penurunan kesadaran, nyeri kepala.
Saat pengkajian pasien terpasang trakeostomi hari ke 19 dan terdapat bekas jahitan EVD di
kepala bagian kanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi
Penyakit Kronis dan menular (-)
Alergi (-)
Operasi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi terdapat pada ayah pasien
Genogram :
HT

HT

Keterangan :
: Wanita
: Laki-laki
HT

: Laki-laki dengan hipertensi

: Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Alkohol (-)
Merokok (+)
Obat-obatan (-)
Olahraga (-)
Makanan berkolesterol (+)
2.3 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S :36 oC
N :84 x/menit T : 1350/90 mmHg RR : 23 x/menit
Kesadaran : compos mentis
2. Sistem Pernafasan
1) RR : 23x/menit
2) Batuk (+)
3) Sesak (+)
4) Irama nafas : tidak teratur
5) PCH (-)
6) Suara napas: Ronki
7) Irama napas: teratur
8) Alat bantu napas (+) ; jenis : masker, flow : 10 lpm

9) Tracheostomy (+)
10) Sekret (+) warna : kuning kental ; bau : tidak berbau
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Sistem Kardiovaskuler
1) Tekanan darah : 135/90 mmHg
2) N : 84 x/menit
3) Nyeri dada (-)
4) Irama jantung: Reguler, suara jantung: normal (S1/S2 tunggal)
5) CRT: 2 detik
6) Akral : hangat, basah, merah
7) Sirkulasi perifer : normal
8) CVP (+) ; saat pengkajian cvp terpasang namun tidak ada tindakan pemasukan obat
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
4. Sistem Persyarafan
1) S: 37 oC
2) GCS: 4X6
3) Pemeriksaan saraf kranial :
4) Keluhan pusing (-)
5) Pupil isokor : diameter 3/3 mm
6) Sclera : anikterus
7) Konjunctiva : ananemis
8) Istirahat/tidur: 8 jam/hari
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
5. Sistem Perkemihan
1) Kebersihan genitalia: bersih
2) Sekret (-), ulkus(-)
3) Kemampuan berkemih dengan kateter (folley catheter) hari ke 4 tanggal pemasangan
27 september 2014
4) Produksi urine 700ml/12 jam, warna kuning
5) Kandung kemih tidak membesar, tidak nyeri tekan, intake cairan oral 1000ml,
parenteral: 500ml/hari
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Sistem Pencernaan
1) TB: 170cm
2) BB: 85kg
3) IMT: 29,4
4) Mulut: bersih
5) Membran Mukosa: kering
6) Nyeri tekan : tidak
7) Luka operasi: tidak ada
8) Peristaltik : 4x/menit
9) BAB: terakhir 3 hari yang lalu tanggal 28 september 2014
10) Konsistensi: lunak
11) Diet: rendah garam

12) Lain-lain : Pasien menggunakan NGT hari ke-6 (terpasang tanggal 25 september)
Frekuensi pemberian : 6 x 200 cc/hari (susu, air putih, jus buah)
Masalah Keperawatan: Konstipasi
7. Sistem Musculoskeletal
1) Pergerakan sendi : bebas
2) Kekuatan Otot :
5 0
5 0
3) Kelainan ekstremitas (-)
4) Kelainan tulang belakang (-)
5) Fraktur (-)
6) Traksi (-)
7) Keluhan nyeri akut: (-)
8) Kompartement Sindrom (-)
9) Turgor: Baik
10) Luka operasi: (-)
11) Lain-lain : pasien mengalami kelemahan tubuh sisi bagian kiri, pasien tidak dapat
miring kanan dan miring kiri secara mandiri.
Masalah Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik, Defisit perawatan diri
8. Sistem Integumen
1) Edema: (-)
2) Ekskoriasis (-)
3) Psoriasis (-)
4) Urtikaria (-)
5) warna kulit : kemerahan
Masalah Keperawatan: Resiko gangguan integritas kulit
9. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Tyroid (-)
2) Hipoglikemi (-)
3) Hiperglikemi: (-)
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
10. Personal Hiegiene dan kebiasaan
1) Kebersihan diri : pasien diseka 2 kali sehari oleh keluarga
2) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
(1)
(2)
(3)
(4)

Mandi : dibantu seluruhnya

Keramas : dibantu seluruhnya
Sikat gigi : dibantu seluruhnya
Memotong kuku : dibantu seluruhnya

2.4 Terapi
Tanggal 1 oktober 2014

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Injeksi phenitoin
Injeksi Omz 20 mg
Injeksi novorapid
Injeksi lovemir
Injeksi copcholin 2 x 250 mg
Injeksi metamizae 3 x 1 amp IV
Injeksi Rnitidine 2 x 1 amp IV
Infuse Pz 1000 cc /hari
Kcl 25 mg dalam 500 cc pz/12 jam

2.5 Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium kimia klinik pada tanggal 04-10-2010 :
Paraameter

Hasil

Nilai rujukan

Glukosa Puasa

101 mg/dl

Glukosa Darah 2JPP

126 mg/dl

Kalium
Natrium
Klorida

3.3 mmol/l
136 mmol/l
102 mmol/l

Dewasa :
Normal : <100
DM
: >=126
Dewasa:
Normal : <140
DM
: >200
3,5-5,1
136-145
98-107

2.6 Analisa data

No.
1.

Data
keluarga

pasien

mengatakan

pasien

S:

sesak

Etiologi
Defisit neurologis

Masalah
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Ketidakmampuan

O : Batuk (+), terdapat mengeluarkan sekret

suara

napas

tambahan

(ronki),

terdapat sputum saat

dilakukan

suction,

Kurang mobilitas fisik dan

produksi sekret

RR: 23x/menit
Ketidakefektifan bersihan
2

keluarga

mengatakan

jalan napas
pasien Kehilangan kontrol volunter

Hambatan

pasien

fisik

mengalami

mobilitas

Hemiplegi dan hempiparesis

kelumpuhan 1/2 tubuh

bagian kiri

Hambatan mobilitas fisik

O : keterbatasan rentang
gerak,

penurunan

kekuatan

otot,

parastesia, paralisis
Skala kekuatan otot
pada

ekstremitas

yaitu:
5
5
3

S : pasien mengatakan
setengah

Imobilisasi

tubuhnya

mengalami

Resiko

kerusakan

integritas kulit
Bedrest yang lama

kelumpuhan
O : pasien bedrest, warna
kulit

kemerahan

Resiko kerusakan integritas

kulit

(dekubitus grade 1),

tidak

bisa

kanan
4

miring

miring

kiri

secara mandiri
S : pasien mengatakan
setengah

Defisit neurologis

tubuhnya

mengalami

Imobilisasi

kelumpuhan
O : pasien mandi/ diseka
dibantu

seluruhnya,

Bedrest yang lama

0
0

Defisit perawatan diri

2.7 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d jalan napas buatan pada trakea, peningkatan
secret dan ketidakmampuan batuk efektif akibat nyeri dan keletihan
2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis/hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada
ekstremitas
3. Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
5. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular
2. 8 Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d jalan napas buatan pada trakea, peningkatan
secret dan ketidakmampuan batuk efektif akibat nyeri dan keletihan
Tujuan :
Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan
keefektifan jalan napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi
Kriteria hasil :
Bunyi napas terdengar veikuler, ronki tidak terdengar. Traceal tube bebas sumbatan,
menunjukkan batuk yang efektif, frekuensi napas 16-20 x/menit
No
1.

Intervensi
Kaji keadaan jalan napas

Rasional
Obstruksi mungkin dapat disebabkan
oleh akumulasi sekret, sisa cairan

2.

Evaluasi

pergerakan

dada

mukus, atau posisi trakeostomi berubah

dan Pergerakan dada yang simetris dengan

auskultasi suara napas pada kedua suara napas yang keluar dari paru-paru

paru

menandakan

Ajarkan kepada keluarga pasien

terganggu
Fisioterapi napas membantu dalam

fisioterapi napas untuk memudahkan

pengeluaran sekret

pengeluaran sekret
Instruksikan kepada pasien tentang Batuk

jaan

efektif

dan

napas

napas

tidak

dalam

batuk dan teknik napas dalam untuk membantu dalam pengeluaran sekret
5

memudahkan pengeluaran sekret

Berikan pasien dukungan emosi Dukungan

emosi

membantu

(misalnya meyakinkan pasien bahwa meyakinkan pasien untuk melakukan

batuk
4

tidak

akan

menyebabkan batuk efektif dan napas dalam

robekan atau kerusakan jahitan)

Lakukan pengisapan lendir jika Pengisapan

lendir

diperlukan, batasi durasi pengisapan dilakukan terus-menerus

tidak

selalu

dengan 15 detik atau lebih.

Berikan
dilakukan
5

oksigen

100%

sebelum Dengan

pengisapan

pemberian

oksigen

100%

dengan dapat mencegah terjadinya atelektasis

ambubag
dan mengurangi terjadinya hipoksia
Kolaborasi pemberian obat-obatan Mengatur ventilasi dan melepaskan
bronchodilator sesuai indikasi

sekret

karena

relaksasi

otot

bronchospasme

2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis/hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada

ekstremitas
Tujuan :
Klien akan memiliki mobilitas fisik maksimal
Kriteria Hasil :
Tidak ada kontraktur otot, tidak ada ankilosis pada sendi, tidak terjadi penyusutan otot
No
1.

Intervensi
Ubah posisi klien tiap 4 jam

Menurunkan

Rasional
resiko

terjadinnya

iskemia jaringan akibat sirkulasi darah

2.

Ajarkan

klien

untuk

yang jelek pada daerah yang tertekan

melakukan Gerakan aktif memberikan massa,

latihan gerak aktif pada ekstrimitas tonus

yang tidak sakit
3

dan

kekuatan

otot

serta

fungsi

jantung

dan

memperbaiki

pernapasan
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas Otot volunter akan kehilangan tonus
yang sakit

dan kekuatannya bila tidak dilatih

Tinggikan kepala dan tangan

untuk digerakkan
Menurunkan
resiko

terjadinnya

iskemia jaringan akibat sirkulasi darah

yang jelek pada daerah ekstremitas
5

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi Latihan

untuk latihan fisik klien

mengembalikan
kekakuan otot

3. Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen

Tujusn : Setelah 1x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi
Kriteria Hasil :
-

Feses lunak dan berbentuk

fisik

membantu
kekuatan

dan

Bising usus dalam batas normal 5-18x/menit

No
1

Identifikasi

Intervensi
faktor pencetus

dari Mengetahui

Rasional
tindakan

yang

akan

konstipasi ( misalnya pengobatan, dilakukan selanjutnya sesuai faktor

2

tirah baring, dan diet)

pencetus
Catat adanya distensi abdomen dan Distensi dan hilangnya peristaltik usus
auskultasi peristaltik usus

merupakan

tanda

bahwa

fungsi

defekasi hilang yang kemungkinan

berhubungan

dengan

kehilangan

persarafan parasimpatik usus besar

3

dengan tiba-tiba
Motivasi keluarga untuk melakukan Menstimulasi

peristaltik

miring kanan miring kiri sesuai memfasilitasi

4

yang

kemungkinan

kemampuan
terbentuknya flatus
Menginstruksikan keluarga pasien Otot volunter akan kehilangan tonus
mengenai bantuan eliminasi defekasi dan kekuatannya bila tidak dilatih
yang

dapat

meningkatkan

pola untuk digerakkan

defekasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Makanan

pemberian makanan berserat

Kolaborasi untuk pemberian laksatif

pengeluaran feses
Informasikan kepada keluarga dan Menghindari peningkatan TIK

berserat

membantu

memperlancar proses defekasi

Laksatif membantu memperlancar

pasien untuk menghindari mengejan

selama defekasi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
Tujuan :
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, klien mengetahui penyebab dan
cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
No.
1.

Intervensi
Rasional
Anjurkan untuk melakukan latihan Meningkatkan aliran darah kesemua
ROM (range of motion) dan mobilisasi daerah
jika mungkin

2.

Rubah posisi tiap 4 jam

Menghindari

tekanan

dan

meningkatkan aliran darah

3.

Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebih

yang lunak di bawah daerah-daerah pada

daerah

yang

menonjol

yang menonjol
4.

Lakukan massage pada daerah yang Menghindari

kerusakan-kerusakan

menonjol yang baru mengalami tekanan kapiler-kapiler

pada waktu berubah posisi
5.

dan Hangat dan pelunakan adalah tanda

kepucatan dan palpasi area sekitar kerusakan jaringan
Observasi

terhadap

eritema

terhadap kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap merubah posisi
6.

Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan keutuhan kulit

mungkin

hindari

trauma,

panas

terhadap kulit

5. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuscular

Tujuan :
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
-

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan.

No.
1.

INTERVENSI

RASIONAL

Tentukan kemampuan dan tingkat Membantu

kekurangan

dalam

melakukan merencanakan

perawatan diri.
2.

dalam

2.7

mengantisipasi/

pemenuhan

kebutuhan

secara individual

Beri motivasi kepada klien untuk Meningkatkan harga diri dan semangat
tetap melakukan aktivitas dan beri untuk berusaha terus-menerus
bantuan dengan sikap sungguh

3.

Hindari melakukan sesuatu untuk Klien mungkin menjadi sangat ketakutan

klien yang dapat dilakukan klien dan sangat tergantung dan meskipun
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai bantuan
kebutuhan.

yang

diberikan

bermanfaat

dalam mencegah frustasi, adalah penting

bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin

untuk

mempertahankan

diri-sendiri
harga

untuk

diri

dan

meningkatkan pemulihan
4.

Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan perasaan makna diri dan
untuk

setiap

usaha

yang kemandirian serta mendorong klien untuk

dilakukannya atau keberhasilannya

5.

Kolaborasi

dengan

fisioterapi/okupasi

berusaha secara kontinyu

ahli Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan
mengidentifikasi

rencana

terapi

kebutuhan

dan
alat

penyokong khusus
Implementasi dan Evaluasi keperawatan
Hari/tanggal

No

Implementasi

Dx
Rabu/1 oktober 1

1. Mengkaji keadaan jalan napas

Shift pagi

2. Mengevaluasi pergerakan dada

dan auskultasi suara napas pada
kedua paru
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
4. Memberikan pasien dukungan

Evaluasi
S : Pasien mengeluh
sesak
O : Suara napas ronki,
RR 23, batuk
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi 1, 2,
3,5,6,7 dilanjutkan

emosi (misalnya meyakinkan

pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Rabu/ 1

oktober
Shift pagi

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

klien

shift pagi

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

Rabu 1 oktober 3

gerak, penurunan

sebagian
P : Intervensi 1,2,3

dilanjutkan
1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : pasien mengeluh tidak
dari

konstipasi

misalnya

bisa bab 3 hari

pengobatan, tirah baring, dan O : bising usus 4x/menit

diet)
2. Mencatat
abdomen

A : masalah teratasi
adanya
dan

distensi

auskultasi P : Intervensi 2,6,7

peristaltik usus
3. Memotivasi

sebagian
dilanjutkan

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk

pemberian

makanan

7. Mengkolaborasikan

pemberian

berserat

Rabu 1 oktober 4
shift pagi

laksatif
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

latihan ROM (range of motion)

setengah

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau

tubuhnya

kelumpuhan
O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap eritema
dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit

A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

Rabu/ 1

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shif

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Rabu/1 oktober 1

1. Mengkaji keadaan jalan napas

Shift sore

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara napas ronki,

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Mengajarkan kepada keluarga

pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
4. Memberikan pasien dukungan
emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau

sebagian.
P : Intervensi 1, 2,
3,5,6,7 dilanjutkan

lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Rabu/ 1

oktober
Shift sore

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

sebagian
P : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan

Rabu 1 oktober 3
shift sore

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

mengenai

keluarga
bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan

kepada

dilanjutkan

keluarga

dan

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Rabu 1 oktober 4
shift sore

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

latihan ROM (range of motion)

setengah

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

tubuhnya

kelumpuhan

3. Menggunakan bantal air atau

O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Rabu/ 1

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

kekurangan

sore

melakukan perawatan diri.

dalam

setengah

tubuhnya

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk tetap melakukan aktivitas O : pasien dibantu

dan

memberi

bantuan

jika

dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari melakukan sesuatu

untuk

klien

yang

kebutuhan.

bantuan

dasar

dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi

berikan

seluruhnya dalam

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi

dengan

ahli

fisioterapi/okupasi
Rabu/1 oktober 1

1. Mengkaji keadaan jalan napas

Shift malam

2. Mengevaluasi pergerakan dada

dan auskultasi suara napas pada
kedua paru
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
4. Memberikan pasien dukungan

S : Pasien mengeluh
sesak
O : Suara napas ronki, RR
23, batuk
A

: Masalah
sebagian.

teratasi

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

emosi (misalnya meyakinkan

pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Rabu/ 1
oktober
Shift malam

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam
2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien
Rabu 1 oktober 3
shift malam

sebagian
P

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P
auskultasi

Intervensi

2,6,

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Rabu 1 oktober 4
shift malam

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

latihan ROM (range of motion)

setengah

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau

tubuhnya

kelumpuhan
O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Rabu/ 1

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi

Kamis/ 2
oktober shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada

sebagian.

pasien tentang batuk dan teknik

napas dalam untuk

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Kamis/2

oktober shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

pagi

2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kepala

parastesia, paralisis
dan A : masalah teratasi

tangan
5. Mengkolaborasi dengan ahli P
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
Kamis 2

kekuatan otot,

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

sebagian
: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pagi

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Kamis

defekasi
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

2/oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

pagi

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

jaringan tiap merubah posisi

6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Kamis/ 1

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Kamis/ 2
oktober shift
sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

batuk tidak akan menyebabkan

robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Kamis/2

oktober shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

sore

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

klien
Kamis 2

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
2. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

peristaltik usus

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Kamis

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

2/oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

sore

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

seminimal mungkin hindari

Kamis/ 2

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Kamis/ 2
oktober shift
malam

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Kamis/2

oktober shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

malam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P : Intervensi 1,2,3

fisioterapi untuk latihan fisik

dilanjutkan

klien
Kamis 2

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

malam

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
2. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

dilanjutkan

kiri sesuai kemampuan

4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Kamis 2

defekasi
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

malam

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Kamis 2

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

kekurangan

dalam

setengah

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

tubuhnya

untuk

tetap

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Jumat 3
oktober shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

sebelum dilakukan pengisapan

dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian obatobatan bronchodilator sesuai
Jumat 3

oktober shift

indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

pagi

2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

kepala

parastesia, paralisis
dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Jumat 3

S:-

oktober shift

O : bising usus 5x/menit

pagi

A : masalah teratasi
sepenuhnya
P : Intervensi 2,6,

Jumat 3

1. Menganjurkan untuk

dilanjutkan
S : Pasien mengatakan

oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

pagi

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga

kebersihan

seminimal
Jumat 3

kulit

mungkin

dan

hindari

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Jumat 3
oktober shift
sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada
dan auskultasi suara napas pada

S : Pasien mengeluh
sesak
O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada

sebagian.

pasien tentang batuk dan teknik

napas dalam untuk

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Jumat 3
oktober shift
sore

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam
2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

kepala

parastesia, paralisis
dan A : masalah teratasi

tangan
5. Mengkolaborasi dengan ahli P
fisioterapi untuk latihan fisik
klien

sebagian
:

Intervensi

dilanjutkan

1,2,3

Jumat 3

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Jumat 3

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

sore

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Jumat 3

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Jumat 3
oktober shift
malam

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada

sebagian.

pasien tentang batuk dan teknik

napas dalam untuk

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Jumat 3

oktober shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

malam

2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

kepala

parastesia, paralisis
dan A : masalah teratasi

tangan
5. Mengkolaborasi dengan ahli P
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
Jumat 3

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

sebagian
:

Intervensi

dilanjutkan

1,2,3

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

malam

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Jumat 3

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

malam

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Jumat 3

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Sabtu 4
oktober
Shift pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Mengajarkan kepada keluarga

pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

4. Memberikan pasien dukungan

emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Sabtu 4

oktober

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

Shift pagi

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

sebagian
P : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan

Sabtu 4

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

Shift pagi

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
2. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

peristaltik usus

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Sabtu 4

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober

latihan ROM (range of motion)

setengah

Shift pagi

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

tubuhnya

kelumpuhan

3. Menggunakan bantal air atau

O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Sabtu 4

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober

tingkat

kekurangan

dalam

setengah

Shift pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

tubuhnya

untuk

tetap

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Sabtu 4
oktober
Shift sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada
dan auskultasi suara napas pada
kedua paru
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
4. Memberikan pasien dukungan
emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag

S : Pasien mengeluh
sesak
O : Suara napas ronki,
RR 23, batuk
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi 1, 2,
3,5,6,7 dilanjutkan

7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Sabtu 4

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

sore

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

klien
3

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

Sabtu 4
oktober Shift
sore

gerak, penurunan

sebagian
P : Intervensi 1,2,3

dilanjutkan
1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : pasien mengeluh tidak
dari

konstipasi

misalnya

bisa bab 3 hari

pengobatan, tirah baring, dan O : bising usus 4x/menit

diet)

A : masalah teratasi

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi

auskultasi P : Intervensi 2,6,7

peristaltik usus
3. Memotivasi

sebagian
dilanjutkan

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

pasien

kepada
untuk

menghindari mengejan selama

Sabtu 4

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

sore

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

tubuhnya

kelumpuhan

3. Menggunakan bantal air atau

O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Sabtu 4

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya
keberhasilannya

sebagian

atau

5. Mengkolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi
Sabtu 4

oktober Shift

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

malam

dan auskultasi suara napas pada

kedua paru
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran sekret
4. Memberikan pasien dukungan

S : Pasien mengeluh
sesak
O : Suara napas ronki, RR
23, batuk
A

: Masalah
sebagian.

teratasi

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

emosi (misalnya meyakinkan

pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Sabtu 4
oktober Shift
malam

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam
2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

gerak, penurunan
parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien
Sabtu 4

sebagian
P

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober Shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

malam

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Sabtu 4

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

malam

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau

tubuhnya

kelumpuhan
O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap eritema
dan kepucatan dan palpasi area

A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Sabtu 4

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi

Minggu 5
oktober Shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

dukungan emosi (misalnya

meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Minggu 5
oktober Shift
pagi

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

klien
Minggu 5
oktober shift
pagi

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
2. Mencatat

sepenuhnya
adanya

distensi P : Intervensi 2,6,

abdomen

dan

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Minggu 5
oktober Shift
pagi

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

melakukan latihan ROM (range

setengah

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

jaringan tiap merubah posisi

6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Minggu 5

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Minggu 5
oktober Shift
sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

batuk tidak akan menyebabkan

robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Minggu 5

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

sore

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

klien
Minggu 5

8. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
9. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

peristaltik usus

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

10. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
11. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
12. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
13. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
14. Mengkolaborasikan
Minggu 5

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

sore

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

seminimal mungkin hindari

Minggu 5

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Minggu 5
oktober Shift
malam

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Minggu 5

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

malam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P : Intervensi 1,2,3

fisioterapi untuk latihan fisik

dilanjutkan

klien
Minggu 5

15. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

Shift malam

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
16. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
17. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

dilanjutkan

kiri sesuai kemampuan

18. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
19. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
20. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
21. Mengkolaborasikan
Minggu 5

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

malam

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

Minggu 5

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Senin 6
oktober Shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

jika diperlukan, batasi durasi

pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi
obat-obatan
Senin 6

oktober Shift

pemberian
bronchodilator

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

pagi

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Senin 6

22. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pagi

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
23. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
24. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
25. Menginstruksikan

keluarga

dilanjutkan

pasien

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
26. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
27. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
28. Mengkolaborasikan
Senin 6

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

pagi

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal
Senin 6
oktober Shift

mungkin

hindari

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan
tingkat

kekurangan

dalam

setengah

tubuhnya

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

tetap

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Senin 6
oktober Shift
sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Senin 6

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

sore

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Senin 6

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

mengenai

keluarga
bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

dilanjutkan

meningkatkan pola defekasi

5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Senin 6

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

sore

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Senin 6

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

kekurangan

dalam

setengah

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

tubuhnya

untuk

tetap

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Senin 6
oktober Shift
malam

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

sebelum dilakukan pengisapan

dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Senin 6

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

malam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Senin 6

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

malam

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

mengenai

keluarga
bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan

kepada

dilanjutkan

keluarga

dan

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Senin 6

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

malam

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Senin 6

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan
3. Menghindari

memenuhi kebutuhan
melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Selasa7
oktober Shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Mengajarkan kepada keluarga

pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran
sekret
4. Memberikan pasien dukungan
emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

obat-obatan bronchodilator
Selasa 7

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

pagi

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

sebagian
P : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan

Selasa 7

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober Shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pagi

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasi
makanan berserat

pemberian

dilanjutkan

7. Mengkolaborasi
Selasa 7

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

pagi

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

tubuhnya

kelumpuhan

3. Menggunakan bantal air atau

O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Selasa 7

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.
4. Memberikan umpan balik yang

dilanjutkan

positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Selasa 7

oktober Shift

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

sore

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Mengajarkan kepada keluarga

pasien fisioterapi napas untuk
memudahkan pengeluaran

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

sekret
4. Memberikan pasien dukungan
emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Selasa 7
oktober Shift
sore

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam
2. Mengajarkan

mengalami
klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

sebagian
P : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan

Selasa 7

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober Shift

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

dilanjutkan

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

Selasa 7

defekasi
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

sore

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau

tubuhnya

kelumpuhan
O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Selasa 7

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Selasa 7
oktober Shift
malam

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Mengajarkan kepada keluarga

sebagian.

pasien fisioterapi napas untuk

memudahkan pengeluaran

P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

sekret
4. Memberikan pasien dukungan
emosi (misalnya meyakinkan
pasien bahwa batuk tidak akan
menyebabkan robekan atau
kerusakan jahitan)
5. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
6. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
7. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Selasa 7

oktober Shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

malam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak sakit O : Keterbatasan rentang

3. Melakukan gerak pasif pada

gerak, penurunan

ekstrimitas yang sakit

kekuatan otot,

4. Meninggikan kepala dan tangan

5. Mengkolaborasi

dengan

parastesia, paralisis

ahli A : masalah teratasi

fisioterapi untuk latihan fisik

klien
Selasa 7

sebagian
P

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : pasien mengeluh tidak

oktober Shift

dari

malam

pengobatan, tirah baring, dan O : bising usus 4x/menit

diet)

konstipasi

misalnya

bisa bab 3 hari

A : masalah teratasi

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi

auskultasi P : Intervensi 2,6,7

peristaltik usus
3. Memotivasi

sebagian
dilanjutkan

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Selasa 7

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober Shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

malam

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau

tubuhnya

kelumpuhan
O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap eritema
dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi

A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

6. Menjaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin hindari
Selasa 7

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober Shift

tingkat

malam

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi

Rabu 8 oktober 1

1. Mengkaji keadaan jalan napas

Shift pagi

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

robekan atau kerusakan

jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Rabu 8 oktober 2
Shift pagi

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

klien
Rabu 8 oktober 3
Shift pagi

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan diet) A : masalah teratasi

2. Mencatat
abdomen

adanya
dan

distensi

auskultasi P : Intervensi 2,6,

peristaltik usus
3. Memotivasi

sepenuhnya
dilanjutkan

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan

4. Menginstruksikan keluarga pasien
mengenai

bantuan

eliminasi

yang

dapat

defekasi

meningkatkan pola defekasi

5. Menginformasikan
keluarga

dan

menghindari

kepada

pasien

untuk

mengejan

selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Rabu 8 oktober 4
Shift pagi

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

melakukan latihan ROM (range

setengah

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Melakukan massage pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

Rabu 8 oktober 5
Shift pagi

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

tingkat

kekurangan

dalam

setengah

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

tetap

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Rabu 8 oktober 1

1. Mengkaji keadaan jalan napas

Shift sore

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

jika diperlukan, batasi durasi

pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
6. Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Rabu 8 oktober 2
Shift sore

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak aktif

kelumpuhan
setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit
4. Meninggikan

kekuatan otot,
parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

: Intervensi
dilanjutkan

1,2,3

klien
Rabu 8 oktober 3
Shift sore

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)
2. Mencatat
abdomen

sepenuhnya
adanya
dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan

keluarga

dilanjutkan

pasien

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Rabu 8 oktober 4
Shift sore

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

melakukan latihan ROM (range

setengah

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Rabu 8 oktober 5
Shift sore

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan
tingkat

kekurangan

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

tetap

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Kamis 9
oktober shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian obatobatan bronchodilator sesuai
Kamis 9

oktober shift

indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

pagi

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Kamis 9

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

Shift pagi

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

mengenai

keluarga
bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

dilanjutkan

meningkatkan pola defekasi

5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Kamis 9

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk melakukan

S : Pasien mengatakan

oktober shift

latihan ROM (range of motion)

setengah

pagi

dan mobilisasi jika mungkin

mengalami

2. Merubah posisi tiap 4 jam

tubuhnya

kelumpuhan

3. Menggunakan bantal air atau

O : Pasien imobilisasi,

pengganjal yang lunak di bawah

kemerahan di area

daerah-daerah yang menonjol

punggung

4. Melakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

A : masalah teratasi
sebagian

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

P : Intervensi 4,5
dilanjutkan

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
Menjaga

kebersihan

seminimal
Kamis 9

kulit

mungkin

dan

hindari

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan
3. Menghindari

memenuhi kebutuhan
melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Kamis 9
oktober shift
sore

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator
Kamis 9

oktober shift

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

sore

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Kamis 9

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : -

oktober

dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

Shift sore

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

pasien

kepada
untuk

menghindari mengejan selama

dilanjutkan

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Kamis 9

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

oktober shift

melakukan latihan ROM (range

setengah

sore

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Kamis 9

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

sore

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan

bantuan

sebagian

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
Jumat 10
oktober shift
pagi

1. Mengkaji keadaan jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada

S : Pasien mengeluh
sesak

dan auskultasi suara napas pada

O : Suara 23, batuk

kedua paru

A : Masalah teratasi

3. Menginstruksikan kepada
pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran
sekret Memberikan pasien
dukungan emosi (misalnya
meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan
robekan atau kerusakan
jahitan)
4. Melakukan pengisapan lendir
jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik
atau lebih.
5. Memberikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag
Mengkolaborasi pemberian
obat-obatan bronchodilator

sebagian.
P : Intervensi 1, 2, 3,5,6,7
dilanjutkan

Jumat 10
oktober shift
pagi

sesuai indikasi
1. Mengubah posisi klien tiap 4 S : Pasien mengatakan
jam

mengalami

2. Mengajarkan

klien

untuk

kelumpuhan

melakukan latihan gerak aktif

setengah badan

pada ekstrimitas yang tidak O : Keterbatasan rentang

sakit

gerak, penurunan

3. Melakukan gerak pasif pada

kekuatan otot,

ekstrimitas yang sakit

4. Meninggikan

parastesia, paralisis

kepala

dan A : masalah teratasi

tangan

sebagian

5. Mengkolaborasi dengan ahli P

fisioterapi untuk latihan fisik

Intervensi

1,2,3

dilanjutkan

klien
Jumat 10
oktober
Shift pagi

1. Mengidentifikasi faktor pencetus S : dari

konstipasi

misalnya O : bising usus 5x/menit

pengobatan, tirah baring, dan A : masalah teratasi

diet)

sepenuhnya

2. Mencatat

adanya

abdomen

dan

distensi P : Intervensi 2,6,

auskultasi

peristaltik usus
3. Memotivasi

keluarga

untuk

melakukan miring kanan miring

kiri sesuai kemampuan
4. Menginstruksikan
pasien

keluarga

mengenai

bantuan

eliminasi defekasi yang dapat

meningkatkan pola defekasi
5. Menginformasikan
keluarga

dan

kepada

pasien

untuk

menghindari mengejan selama

defekasi
6. Mengkolaborasikan

pemberian

dilanjutkan

makanan berserat
7. Mengkolaborasikan
Jumat 10
oktober shift
pagi

pemberian

laksatif
1. Menganjurkan untuk

S : Pasien mengatakan

melakukan latihan ROM (range

setengah

of motion) dan mobilisasi jika

mengalami

mungkin

kelumpuhan

2. Merubah posisi tiap 4 jam

3. Menggunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di

tubuhnya

O : Pasien imobilisasi,
kemerahan di area
punggung

bawah daerah-daerah yang

menonjol

A : masalah teratasi
sebagian

4. Melakukan massage pada

P : Intervensi 4,5

daerah yang menonjol yang

dilanjutkan

baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi
5. Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
Jumat 10

trauma, panas terhadap kulit

1. Menentukan kemampuan dan S : pasien mengatakan

oktober shift

tingkat

pagi

melakukan perawatan diri.

mengalami

2. Memberi motivasi kepada klien

kelumpuhan

untuk

kekurangan

tetap

dalam

setengah

tubuhnya

melakukan O : pasien dibantu

aktivitas dan memberi bantuan

seluruhnya dalam

jika dibutuhkan

memenuhi kebutuhan

3. Menghindari

melakukan

dasar

sesuatu untuk klien yang dapat A : masalah teratasi

dilakukan klien sendiri, tetapi

sebagian

berikan

bantuan

sesuai P : Intervensi 2,3,4

kebutuhan.

dilanjutkan

4. Memberikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi