Congestive Heart Failure

Oleh:
Anil Prem Singh, S.Ked
Farida Chandradewi, S.Ked
Pembimbing:
Prof. dr. Ali Ghanie, SpPD-KKV, FINASIM

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn. L
Umur: 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : lr. Kavling, Sako, Palembang
Status : Menikah
Pekerjaan
: Pedagang kopi keliling
Agama : Katolik
MRS
: 24 April 2015

Keluhan Utama
Sesak nafas semakin berat sejak 2 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

7 bln
SMRS

2 hari
SMRS

sesak nafas yang muncul saat os sedang

mengecat langit-langit rumah dan hilang setelah
os beristirahat; tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi, serta tidak disertai bunyi mengi.
batuk, demam, penurunan berat badan, kelainan
BAB dan BAK, dan nyeri dada disangkal..
sesak nafas yang muncul setelah os makan dan
berkurang setelah os istirahat. Sesak dipengaruhi
posisi, os merasa sesak bila berbaring, dan
berkurang bila os duduk. Os tidur dengan 2 bantal
tersusun tinggi. Os mengeluh sering terbangun
malam hari karena sesak

Riwayat perjalanan penyakit

2 hari
SMRS

terkadang batuk tidak berdahak pada

malam hari. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca ataupun emosi dan tidak disertai
bunyi mengi.
nyeri dada sebelah kiri tembus ke tulang
seperti ditindih beban berat, menjalar ke
lengan kiri, disertai keringat dingin. Nyeri
tetap dirasakan walaupun os beristirahat.
Nyeri tidak dipengaruhi posisi.
kedua kaki os membengkak.
demam, penurunan berat badan, kelainan
BAB dan BAK, mual dan muntah
disangkal.

 Riwayat penyakit dahulu: kencing manis yang diketahui

sejak 7 bulan yang lalu, namun os tidak berobat
Riwayat penyakit keluarga: Ayah, ibu, dan saudara
kandung os menderita kencing manis; ibu kandung os
menderita darah tinggi
Riwayat Kebiasaan: Merokok 1 bungkus sehari, berhenti
sejak 7 bulan yang lalu; minum kopi setiap hari,
berhenti sejak 7 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 130/80 mmHg

: 95 kali per menit, regular, isi dan tegangan cukup

: 26 kali per menit, abdominotorakal, reguler
: 36,4 0C

Keadaan Spesifik
Kulit: Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-),

spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB: Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala: Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).
Mata: Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke
segala arah baik.
Hidung: Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung
(-).

Keadaan Spesifik
Telinga: Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),
pendengaran baik.
Mulut: Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau
pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher: Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH 2O,
kaku kuduk (-)
Dada: Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)

 Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI
A:

Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru,

wheezing (-)

 Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis teraba di linea aksilaris anterior sinistra
ICS VI
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS
dextra, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra
ICS VI
A: HR = 95x/menit, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari di bawah
arcus costae, lien tidak teraba
P : timpani, nyeri ketok (-)
A: Bising usus (+) normal

 Extremitas atas: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas,

kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor
kembali cepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah: Eutoni, eutrophi, gerakan extremitas
inferior sinistra terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi (-),
edema pretibial (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

Pemeriksaan Darah

Komponen

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
Pemeriksaan
14,7 gr/dl
4,96 x 106/mm3

Nilai Normal
14-18 g/dl

4,2
x
106-4,87
106/mm3
4,5 11,0 x103mm3
38 44 %
200-400x103/l

9,3
44%
267

Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

0
2
65
24
9

0-1 %
1-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
Glukosa puasa
Glukosa 2j PP
Hb-A1c
HDL
LDL
CK-NAC
CK-MB
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium

221
174
308
7,9
37
141
106
22
54
1,2
142
4,4

<200 mg/dL
70-120 mg/dL
<200 mg/dL
4-6,5
>55
<100
39-308 U/L
7-25 U/L
16,6-48,5
0,7-1,2
135-155
3,5-5,5

EKG
Irama sinus, Axis
kiri, HR= 93x/m,
gel P normal, PR
interval 0,2 det,
QRS comp 0,12, ST
elevasi II, III, aVF,
V2-V6, Q patologis
Kesan : OMI
anterior dan
inferior

Kualitas foto kurang baik

Trachea di tengah
Kanan dan kiri tidak simetris
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sudut costofrenikus kiri dan kanan tajam
CTR > 50%
Parenkim paru: peningkatan vaskularisasi
pada basal, sefalisasi (+)
Kesan: kardiomegali, edema paru

Diagnosis Kerja
CHF fungsional NYHA IV ec CAD + DM tipe 2 overweight
uncontrolled

Diagnosis Banding
CHF fungsional NYHA IV ec kardiomiopati dilatasi + DM
tipe 2 overweight uncontrolled

Penatalaksanaan

Nonfarmakologis
Istirahat
O2 3-5 liter

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9 % gtt x/menit (mikro)
Captopril 3x6,25mg
Furosemid i.v. 1x20mg
Aspirin 1x75mg
Klopidogrel 1x75mg
Isosorbid dinitrat 3x5 mg sublingual
Laxadine syr. 3x1 C
Metformin 1x500mg

Diet rendah garam, rendah lemak, tinggi serat, batasi cairan

Rencana Pemeriksaan
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam : malam

Prognosis
Quo ad vitam
: malam
Quo ad fungsionam : malam

Analisa Kasus

Keluhan utama

7 bulan SMRS
aktivitas berat
Hilang dengan istirahat
2 hari SMRS
aktivitas ringan
orthopnea

SESAK
NAPAS

Paroxysmal nocturnal
dyspnea
Pengaruh cuaca dan emosi (-),
mengi (-)
Batuk (+)
terkadang
Riwayat sesak sejak
kecil (-)
Riwayat merokok
(+)

Keluhan sekunder
2 hari
SMRS
Menjalar ke lengan kiri
menembus ke tulang

NYERI DADA

Keringat dingin (+), kaki

bengkak (+)
Tidak dipengaruhi istirahat
atau posisi

Penyakit: DM
sejak 7 bulan
yang lalu

Riwayat

Keluarga: ayah
dan saudara
DM, ibu DM dan
hipertensi
Kebiasaan:
merokok 1
bungkus/hari,
minum kopi;
berhenti 7 bln

Hasil USG
Fluid
collection
di
McBurneys

Appendisiti
s infiltrat