Jakarta, ..

Nomor
Lamp
Hal

: ..
:: Surat permohonan rekomendasi instansi mitra ITS
Kepada :
Yth. Ketua Umum
Pengurus Wilayah IKA ITS Jakarta Raya
................................................

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Alumni
N a m a Alumni ITS
Alumni ITS Jurusan
Angkatan
Instansi
Alamat
Handphone
E-Mail

: ......
: .......................................
: .......................................
: ..
: ..
: .......................................
: .......................................

2. Non Alumni
Nama Orang Tua
Instansi
Alamat
Handphone
E-Mail

: .......................................
: ..
: ..
: .......................................
: .......................................

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk dapat diberikan rekomendasi kepada

putra/ putri keluarga alumni ITS, atas nama :
Nama siswi

: .........
: .....................................

No. Test SBMPTN

No. Test UMDESAIN : .....................................

Tempat/ Tgl Lahir

Jenis Kelamin

: .
: Laki-laki/Perempuan**)
Lulusan SMA/SMK
: .........
Kelas
: .....
Jurusan yang dipilih : .....................................
Dalam rangka mengikuti seleksi ujian masuk mahasiswa baru ITS melalui Program
Kemitraan tahun akademik 2014/2015.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
.
(nama lengkap orang tua)

(nama lengkap alumni ITS)