FICHA NICA

DATOS DE INGRESO EN EL
MBITO DE VIOLENCIA CONTRA
LA MUJER Y LA FAMILIA
1. DATOS GENERALES
NMERO DE
EXPEDIENTE

UNIDAD ESPECIALIZADA
DA

FECHA DE LA DENUNCIA
TIPO DE DENUNCIA

MES

AO

PERSONA QUE LLENA LA FICHA

Verbal

Escrita

Parte Policial

2. DATOS DE LA/EL USUARIA/O

NOMBRE DE LA/EL USUARIA/O
EDAD

CDULA

PASAPORTE

NACIONALIDAD

LUGAR DE RESIDENCIA DE LA/EL USARIA/O

PROVINCIA

CANTN

PARROQUIA / BARRIO

URBANO

RURAL

DIRECCIN DE LA RESIDENCIA
REFERENCIA DE CERCANA
TELFONO DE LA/EL USUARIA/O

Telfono convencional:

Telfono de referencia:

Celular:
CROQUIS DE UBICACIN DE LA RESIDENCIA

GNERO
DISCAPACIDAD

Femenino

Identidad sexual:

Masculino
Fsica

Intelectual

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Indgena
AUTO
IDENTIFICACIN

ESTADO CIVIL

Nacionalidad / Pueblo:

Afroecuatoriana

Montubia

Mestiza

Blanca

Soltera/o

Casada/o

Separada/o

Divorciada/o

Unin libre

Viuda/o

Ninguna

Primaria

Bsica

Bachillerato

Superior

EDUCACIN FORMAL

OCUPACIN DE LA/EL
USUARIA/O

Posgrado

Quehaceres del hogar

Estudiante

Empleada/o u obrera/o privada/o

Jubilada/o

Empleada/o u obrera/o pblica/o

Empleada domstica

Cuenta propia

Desempleada/o

Artesana/o
QU BONO RECIBE DEL ESTADO?

Ninguno

Joaqun Gallegos Lara (Discapacidades)

Bono de Desarrollo Humano

CUNTOS HIJOS/AS NACIDOS VIVO TIENE?

Hijos

Hijas

CUNTOS HIJOS/AS CON SU ACTUAL PAREJA?

Hijos

Hijas

EN CASO NECESARIO AVISAR A :

TELFONO DE AVISO:

3. DATOS SOBRE LA AGRESIN

FECHA DE LA LTIMA AGRESIN

HORA DE LA LTIMA AGRESIN

Madrugada

Maana

Tarde

Noche

SITUACIN DE CONVIVENCIA CON LA PERSONA DEMANDADA

Permanente

Ocasional

No convive

TIEMPO DE RELACIN CON LA PERSONA DEMANDADA

LUGAR DE LA LTIMA AGRESIN
Domicilio

Centro de estudios

Lugar de recreacin

Va pblica

Trabajo

Mercado / Plaza

Domicilio de familiares

Vehculo

Domicilio de vecinos

Otro

Direccin donde fue ltima agresin

TIPO DE AGRESIN

FRECUENCIA DE LA AGRESIN
Fsica

Permanente

Sicolgica

Ocasional

Sexual

Primera vez

Patrimonial

CUNTAS VECES HA DENUNCIADO?

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LA PERSONA DEMANDADA MALTRATA A SUS HIJOS/AS?

No

EN LA LTIMA AGRESIN ESTABA EMBARAZADA?

No

QU SE US PARA LA AGRESIN?

DESENCADENANTE DE LA AGRESIN

Arma blanca

Alcoholismo

Objeto contundente

Migracin

Patadas

Desempleo

Golpes de puo

Celos

Correa

Drogas

Otro

Infidelidad
Otros

PARENTESCO DE LA PERSONA DEMANADAD CON LA/EL USUARIA/O

Cnyuge

Conviviente

Madre

Suegro/a

Padre

Cuado/a

Hijo/a

Sobrino/a

Hermano/a

Enamorado/a

Abuelo/a

Ex Cnyuge

To/a

Ex Conviviente

SI EXISTEN MS DE DOS AGRESORES, INDICAR NOMBRES COMPLETOS Y PARENTESCO

Nombres y apellidos

4.

Parentesco

INFORMACIN SOBRE LA PERSONA DENUNCIADA

NOMBRE DE LA PERSONA DENUNCIADA

EDAD

CDULA

PASAPORTE

NACIONALIDAD

LUGAR DE RESIDENCIA DE LA PERSONA DENUNCIADA

PROVINCIA

CANTN

PARROQUIA / BARRIO

URBANO

RURA

DIRECCIN DE LA RESIDENCIA
REFERENCIA DE CERCANA
TELFONO DE LA DENUNCIADA

Telfono convencional:

Telfono de referencia:

Celular:
GNERO
DISCAPACIDAD
AUTO
IDENTIFICACIN

Femenino

Identidad sexual:

Masculino
Fsica
Indgena
Afroecuatoriana

Intelectual
Nacionalidad / Pueblo:
Montubia

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Mestiza
ESTADO CIVIL

EDUCACIN FORMAL

OCUPACIN DE LA/EL
USUARIA/O

Blanca

Soltera/o

Casada/o

Separada/o

Divorciada/o

Unin libre

Viuda/o

Ninguna

Primaria

Bsica

Bachillerato

Superior

Posgrado

Quehaceres del hogar

Estudiante

Empleada/o u obrera/o privada/o

Jubilada/o

Empleada/o u obrera/o pblica/o

Empleada domstica

Cuenta propia

Desempleada/o

Artesana/o

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