Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg

Alamat

Nama

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :

Tanggal KRS :

Diagnosa MRS :
Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa KRS :

Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
Aktifitas dan istirahat :
Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :
Dipulangkan dari RSAL Dr. Ramelan dengan keadaan
Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan

Lari

Pindah ke RS lain
Lain lain : (Surat keterangan istirahat)

Meninggal

Subang, 201
Pasien / Keluarga

Perawat

( . )

( ..... )
Mengetahui,
Kepala Ruang

( .. )