1

ASSESSMENT UROLOGY

BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAH

RSUD ULIN BANJARMASIN/RSHS BANDUNG
BANJARMASIN

Identitas

Nama
: ny S
Umur
: 55 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Takisung Sukadamai
MRS
: 11 Mei 2015
RMK
: 115-05-74
Hari Perawatan : 25 hari
Ruang
: Wijaya Kusuma

Anamnesis
KU : Tidak ada BAK
RPS :

Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh tidak bisa BAK, BAK hanya menetes
dan dalam satu hari hanya berjumlah kurang lebih 20 cc. Awalnya BAK pasien
lancar., Tidak ada riwayat nyeri saat BAK tidak ada riwayat BAK tampak warna
merah.dan sesak nafas. pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang. Pasien masuk
rumah sakit dengan keluhan tidak bisa BAB kembung nyeri perut dan muntah,
Pasien ditangani oleh penyakit dalam. Pasien pernah dikonsulkan ke bedah
digestive dengan peritonitis dan ileus. Pasien mengeluh riwayat demam sejak 1
bulan.riwayat batuk lama disangkal. Riwayat trauma (-), operasi sebelumnya (+)
pasien hanya mengetahui operasi pengangkatan tumor di perut tahun 2012 . sejak 1
bulan yang lalu pasien didiagnosa dengan gagal ginjal kronis, dan menjalani HD
rutin 2 kali seminggu.pasien juga didiagnosa memiliki riwayat penyakit jantung dan
TB paru

RPD
: DM (-), HT (-), Riwayat batu saluran kemih (-), ISK (-), PJK (+) TB
(+), riwayat pengangkatan tumor intra abdomen (+)
RPK

: DM (-), HT (-) Batu saluran kemih (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda Vital
:
TD
: 170/90 mmHg
N
: 89 x/menit
RR
: 26 x/menit
T
: 36,3 C

Kepala / Leher
Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Pe JVP (-), pe> KGB (+)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi
: FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : VBS ka=ki, rh (+/+) halus, wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: Supel, Hepar, Massa, Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-)/(+/+), parese (-)

CVA
Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)
Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/+)
Flank Area
Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)
Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), kateter (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Genitalia
OUE : bloody discharge (-), edema (-), kateter (+)

LABORATORIUM

13,5Parameter

HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan
25 Mei 2015

Nilai Normal
(Satuan)

Hemoglobin

10,7

14,0-18,0 g/dl

Lekosit

11.6

4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit

3,55

4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit

31.2

42-52 vol %

Trombosit

246

150-450 ribu/ul

Ureum

100

Creatinin

7,6

GDP

148

SGOT/ SGPT

32/16

Na
K

137

Cl

98,4

4.3

USG Urologi
(7/5/2015)

Expertise Radiologi :
Ren kanan spc melebar dengan ecostruktur
mengabur tak tamapak masa atau batu ;
Ren kiri spc melebar dengan ecostruktur
mengabur tak tampak masa atau batu,
dengan lesi hipoechoik
Kesan : hidronephrosis terutama ren
dekstra dengan lesi subcapsular ren sinistra
curiga nephritis TB

Resume

RESUME PASIEN

Pasien wanita usia 53 tahun datang dengan tidak bisa BAK, BAK hanya menetes dan dalam satu hari
hanya berjumlah kurang 20 cc. Awalnya BAK pasien lancar., Tidak ada riwayat nyeri saat BAK tidak
ada riwayat BAK tampak warna merah.dan sesak nafas. pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang.
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa BAB kembung nyeri perut dan muntah, Pasien
ditangani oleh penyakit dalam. Pasien pernah dikonsulkan ke bedah digestive dengan peritonitis dan
ileus. Pasien mengeluh riwayat demam sejak 1 bulan.riwayat batuk lama disangkal. Riwayat trauma
(-), operasi sebelumnya (+) pasien hanya mengetahui operasi pengangkatan tumor di perut tahun
2012 . sejak 1 bulan yang lalu pasien didiagnosa dengan gagal ginjal kronis, dan menjalani HD rutin 2
kali seminggu.pasien juga didiagnosa memiliki riwayat penyakit jantung dan TB paru
Pemeriksaan fisik: CVA : nyeri ketok ginjal (+/+), nyeri tekan flank area (-/-)
.Lab terakhir: Hb: 10,7, Leu: 6,6 rb/ul, Ur: 100 mg/dl, Cr: 7,6 mg/dl
USG Urologi : Ren kanan spc melebar dengan ecostruktur mengabur tak tamapak masa atau batu ;
Ren kiri spc melebar dengan ecostruktur mengabur tak tampak masa atau batu, dengan lesi hipoechoik
Kesan : hidronephrosis terutama ren dekstra dengan lesi subcapsular ren sinistra curiga nephritis TB

CT scan abdomen :
Ren kanan ukuran membesar tampak dilatasi pcs, parenkim mulai tipistidak terdapat batu / cyst ureter proximal dilatasi
Ren kiri ukuran membesar tampak dilatasi pcs, parenkim tebal tidak terdapat batu / cyst . Tampak lesi hipoechoik densitas
cairan parei renal pole atas sampai bawah ureter proximal dilatasi
Vesica urinaria dinding tidak menebal tidak tampak batu

Diagnosis klinis

Diagnosis etiologi

Anuria

Striktur ureter bilateral

Hydronephrosis bilateral
Diagnosis komplikasi Hydroureter bilateral
CKD
Diagnosis penyerta

PJK , susp TB,

11

Planning
-

URS dilatasi + insersi dj stent bilateral

HD

Terima Kasih