Program Tahunan Mutu-RSUP HAM

DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan .......... 1

I.1 Latar Belakang ............ 1
I.2 Tujuan......... ...........
Bab II Kegiatan Pokok .............................................. 3

II.1 Indikator di Area Klinik ....................................................................... ............ 3
II.2 Indikator di Area Manajerial ............................................................................................ 16
II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.................................................... 28
II.4 Indikator JCI Library of Measure ................................................................................... 37
Bab III Plan, Do, Check, Action ...... . 50

Bab IV Sasaran....... .... . ... 51
IV.1 Sasaran Audiens ...................................... .............. 51
III.2 Sasaran Pencapaian Indikator ............... ............. 51
Bab V Pelaksanaan Kegiatan ..... 52

V.1 Jenis Kegiatan ................................................................................................................ 52
V.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................................................. 52
Bab VI Pencatatan, Evaluasi dan Pelaporan ......................... 23

VI.1 Pencatatan .................................................................................................................... 53
VI.2 Evaluasi dan Pelaporan ................................................................................................. 53
Bab VII Penutup .............................. .................. 54

Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Introduction
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan tanpa memerlukan
tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusi. Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan
mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu
dapat mengusahakan para donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat
suatu kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan kesehatan.
Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan
penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya.
Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan
mempercepat proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan
tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh
kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu kualitas pelayanan
harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit. Program penjaminan mutu juga
menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat
meningkatkan kepuasan kerja dan status mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas
membatasi kemampuan rumah sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi
sebagai imbalan terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan
dalam meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan betapa pentingnya
keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu menawarkan suatu alat kerja yang
dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan
adanya ketertarikan and keterlibatan yang aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat
memenuhi dan bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan melayani
kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motivasi staff akan
menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efektifitas.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang disusun
secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu
adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi
mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan
mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini
merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan
untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana
mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan
manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Unit Penjaminan Mutu menetapkan 38 (tiga puluh
delapan) indikator mutu yang terdiri dari: 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial,
7 (tujuh) indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of
Measure. Indikator-indikator ini ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu tahun 2012-2016.
t
I.2 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan di RSUP H. Adam Malik Medan.
.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Dievaluasinya indikator mutu di area klinik dan manajerial periode tahun 2012 di tiap-tiap unit
perawatan dan instalasi terkait dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau
target yang telah ditetapkan.
2. Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada direksi untuk
perbaikan di masa mendatang.
BAB II
KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu adalah untuk mengevaluasi 38 (tiga puluh delapan)
indikator mutu yang terdiri dari 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial, 7 (tujuh)
indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of Measure.
II.1 Indikator Klinis

1. Area pemantauan
: Asesmen pasien
Indikator yang dipantau :

Judul
Waktu Tanggap Pelayanan Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat
Definisi
Operasional
Waktu tanggap pelayanan dokter triage di instalasi gawat darurat merupakan lama
waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen oleh dokter triage, dengan
standar waktu 5 menit.
Alasan Dan
Implikasi
Pelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang memerlukan pelayanan

segera, yaitu cepat, tepat, dan cermat untuk mencegah kematian dan kecacatan.
Pelayanan pasien gawat darurat memegang peranan yang sangat penting (time
saving is life saving) bahwa waktu adalah nyawa.
Formula
Jumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen
oleh dokter triage (menit) : jumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat
darurat setiap bulan (orang) = Rata-rata menit/orang
Numerator
Jumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen
oleh dokter triage
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat darurat setiap bulan
Target
5 menit
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan seluruh jenis kasus
Kriteria
Eksklusi
Pasien DOA (Death On Arrival)
Pencatatan
Setiap hari kerja (dilakukan oleh perawat yang bertugas di triage) dengan total
sampling, melalui dokumentasi yang dilaksanakan oleh dokter triage.
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf IGD
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat
Area
Instalasi Gawat Darurat
Pic
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Format Pencatatan
Contoh
TG
NAMA /
NO.
DIAGNOS
JAM PASIEN TIBA DI IGD
TL
RM
A MEDIK
(Pk. __.__ WIB)
JAM PASIEN
DIASESMEN
DOKTER TRIAGE
(Pk. __.__ WIB)
RENTANG
WAKTU KOLOM 6
DAN 7
1
2
3
Verifikasi
2.
Area pemantauan
: Pelayanan laboratorium

Judul
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan

Darah lengkap dan Kimia klinik
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
Definisi
Operasional
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima pasien yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap
pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu 140 menit.
Alasan Dan
Implikasi
Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran

menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.
Formula
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik
(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan
Kimia klinik (orang) = Rata-rata menit/orang
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap setiap bulan
Target
140 menit
Kriteria
Inklusi
Pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik
KET
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang diperiksakan laboratorium selain Darah lengkap dan Kimia klinik
Pencatatan
Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien yang diperiksa Darah
lengkap dan Kimia klinik
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, Kepala Instalasi Laboratorium
Area
Instalasi Laboratorium
Pic
Kepala Instalasi Instalasi Laboratorium
Format Pencatatan
Contoh
N
TGL
1
2
1
2
3
Verifikasi
3.
Area pemantauan
NAMA
NO.
/ TL
RM
DIAG
NOSA
MEDI
K
JAM PASIEN TIBA

DI IGD
(Pk. __.__ WIB)
JAM PASIEN
DIASESMEN
DOKTER
TRIAGE
(Pk. __.__WIB)
7
RENTANG
WAKTU
KOLOM 6
DAN 7
8
: Pelayanan radiology dan diagnostic imaging
Indikator yang dipantau:

Judul
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi
Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan
satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi
pasien rawat jalan dengan waktu target 3 jam. Thorax foto merupakan
pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto
rontgen pada bagian dada pasien.
Alasan Dan
Implikasi
Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran

menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.
Formula
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan
(menit) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
(orang) = Rata-rata menit/orang
KET
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
Target
3 jam
Kriteria
Inklusi
Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
Pencatatan
Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, staf Instalasi Radiologi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi
Area
Instalasi Radiologi (pasien rawat jalan )
Pic
Kepala Instalasi Radiologi
Format Pencatatan
Contoh
L
TANGGA
JAM HASIL
N
NAMA
PASIEN
NO.
RM
JENIS
PEMERIKSAN
RADIOLOGI
JAM PASIEN DI
FOTO
(Pk. __.__ WIB)
DENGAN
EKSPERTISI
DITERIMA PASIEN
RENTANG
WAKTU KOLOM
KET
6 & 7 (menit)
(Pk. __.__ WIB)
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
4.
Area pemantauan
: Prosedur bedah

Judul
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
Tujuan
Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi
Operasional
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara
diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan
memfokuskan pada pasien operasi elektif dan tidak menggunakan pasien dengan
tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.
Alasan Dan
Implikasi
Ketidak selarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan

kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.
Formula
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan
diagnosa post op dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi
pada periode yang sama x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan
diagnosa post op dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang sama
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien dengan tindakan operasi elektif
Kriteria
Eksklusi
Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik

Pasien batal atau tunda tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi emergency
Pencatatan
Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA
Area
Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA
Pic
Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA
N
O
TANGGAL
Format Pencatatan
Contoh
NAMA
NO.
PASIEN
RM
1
1
2
d
st
JENIS
PEMERIKS
AN
RADIOLOGI
JAM PASIEN
DI FOTO
(Pk. __.__WIB)
JAM HASIL
DENGAN
EKSPERTISI
DITERIMA
PASIEN
(Pk. __.__WIB)
RENTANG
WAKTU
KOLOM 6 &
7 (menit)
KE
T
Verifikasi :
5.
Area pemantauan
: Penggunaan antibiotik dan obat-obatan lain

Judul
Penulisan Resep Obat yang Tidak Sesuai Formularium oleh Dokter
Tujuan
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi
Operasional
Penulisan resep obat yang tidak sesuai formularium oleh Dokter adalah jumlah item
(bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang tidak
sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat
Alasan Dan
Implikasi
Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu
rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan
kebutuhan pasien di rumah sakit.
Formula
Jumlah item obat yang tidak sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam
KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%
Numerator
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO setiap
pasien dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
Target
20%
Kriteria
Inklusi
Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria
Eksklusi
Resep obat yang ditunda
Pencatatan
Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh
staf Instalasi Farmasi, apabila ada item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai
insiden
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Area
Instalasi Farmasi
Pic
Kepala Instalasi Farmasi
Format Pencatatan
Contoh
TANGGAL
N
O
1
2
3
6.
Area pemantauan
NAMA
PASIEN
NO. RM
JUMLAH SELURUH ITEM

OBAT YANG DIORDER
DALAM KIO
5
JUMLAH OBAT YANG

TIDAK SESUAI
FORMULARIUM
NAMA OBAT YANG

TIDAK SESUAI
FORMULARIUM
: Kejadian salah obat dan near miss

Judul
Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
Tujuan
Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh

Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Definisi
Operasional
Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah
dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini
harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke
ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
Alasan Dan
Implikasi
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi

Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien
yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Formula
Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan : Jumlah komulatif
obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% : ___%
Numerator
Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah komulatif obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang
sama
Target
0%
Kriteria
Inklusi
Seluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria
Eksklusi
Resep obat yang ditunda
KET
Pencatatan
Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf
Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Area
Instalasi Rawat Inap
Pic
N
O
TANGGAL
Format pencatatan
Contoh
1
2
1
2
3
4
Verifikasi :
7.
Area pemantauan
NAMA
NO.
PASIEN
RM
JUMLAH
SELURUH
OBAT
YANG
DIORDER
DALAM KIO
5
JUMLAH
OBAT YANG
DISTRIBUSI
NYA SESUAI
ORDER
JUMLAH
OBAT YANG
TIDAK SESUAI
ORDER
NAMA OBAT
YANG TIDAK
SESUAI
ORDER
: Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General

Anasthesi
Tujuan
Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

pemantauan pasien General Anesthesi selama durante operasi, untuk menghindari
insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.
Definisi
Operasional
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General

Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal
(<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi.
Alasan Dan
Implikasi
Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter

anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk memastikan
jalannya operasi aman bagi pasien.
Formula
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General
Anasthesi dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi
pada periode yang sama (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General
Anasthesi dalam 1 bulan
KE
T
9
Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama
Target
6%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
Pencatatan
Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Sentral
(IBS), OK IRD, OK WA
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Area
Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Pic
Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK IRD, Kepala OK WA
Format
pencatatan
Contoh
N
O
1
1
2
3
4
TANGGA
L
Denominator
NAMA
PASIEN
NO.
RM
TINDAKAN
OPERASI
JAM PASIEN
DIINTUBASI
(Pk. __.__WIB)
KEJADIAN DESATURASI 02
(ya/tidak)
JAM PASIEN
DIEKSTUBA
SI
(Pk. __.__WIB)
KET
Verifikasi :
8.
Area pemantauan
: Penggunaan darah dan produk darah

Judul
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Tujuan
Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi
Operasional
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfuse
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai

4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
Alasan Dan
Implikasi
Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di

Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan
kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non
reaktif pada uji saring) yang berasal dari UTD setempat. UTD-RS yang memilki
tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela
yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan
uji saring.
Formula
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada
saat transfusi darah dalam 1 bulan (kantong) : Jumlah kegiatan transfusi darah
pada periode yang sama (hitung per-kantong) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada
saat transfusi darah dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah kegiatan transfusi darah (hitung per-kantong) pada periode yang sama
Target
0.01%
Kriteria
Inklusi
Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria
Eksklusi
Pencatatan
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan
format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf UTD
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala UTD
Area
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Pic
Kepala UTD
N
O
1
1
2
3
TANGGAL
Format
pencatatan
Contoh
NAMA
PASIE
N
NO.
RM
JENIS
TRANSFU
SI
5
KANTO
NG KE-
REAKSI
TRANSFUSI
SAAT
TRANSFUSI
(ya/tidak)
7
JIKA ADA
REAKSI
TRANSFUSI
DILAKUKAN
PELAPORAN
KE UTD
(ya/tidak)
8
KET
JENIS
REAKSI
9
4
5
ds
t
Verifikasi :
9.
Area pemantauan
: Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis

Judul
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan

Rawat Inap
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam

medik
Definisi
Operasional
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
yang meliputi : identitas pasien, anamesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).
Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
Alasan Dan
Implikasi
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan.
Formula
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
periode yang sama x 100% = ___%
Numerator
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada periode
yang sama
Target
80%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Staf Instalasi Rekam Medik
Area
Instalasi Rekam Medik
Pic
Kepala Instalasi Rekam Medik
NO
TANGGA
Format pencatatan
Contoh
NAMA
NO.
PASIEN
RM
DIVISI DPJP
RUANG
PERAWATAN
KELENGKAPAN
(lengkap/tidak
DIKIRIM 24 JAM
SELETAH BPL
lengkap)
1
2
3
4
5
11
Verifikasi :
10.
Area pemantauan
KET
(ya/tidak)
: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi

Judul
Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAIs)
Tujuan
Tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Definisi
Operasional
Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang terkait dengan
pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya,
rumah sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan, dan perawatan
keluarga / komunitas). HAIs didefinisikan sebagai infeksi lokal atau sistemik yang
dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin, yang
muncul 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, IDO dan ISK
(penjelasan masing-masing indikator terlampir)
Alasan Dan
Implikasi
HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil

kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen
awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,
Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh
Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada
sebanyak 155.358 pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena
sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP
juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK
adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan kateter urine.

Formula
Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, IDO dan ISK
dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada
periode yang sama (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, IDO dan ISK
dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada periode yang sama
Target
1,5%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang berisiko HAIs yang masuk ke rumah sakit
Kriteria
Eksklusi
Pencatatan
Teknis sampling terlampir
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Komite PPI-RS
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Komite PPI-RS
Area
Area terlampir
Pic
Ketua Komite PPI-RS
Format
pencatatan
Terlampir
11.
Area pemantauan
: Penelitian klinis

Judul
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap

penelitian klinis
Tujuan
Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian klinis

yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan
format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien
boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien
harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian

c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen disampaikan
kepada setiap pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis, dengan melihat
dokumen checklist yang dilakukan oleh peneliti.
Alasan Dan
Implikasi
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik
sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah
sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien,
serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit.
Formula
Jumlah pasien yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis pada periode
yang sama (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam 1 bulan
(orang) dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis pada periode yang sama
Target
80%
Kriteria
Inklusi
penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi

klinik
Kriteria
Eksklusi
Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien

secara klinis
Pencatatan
Setiap ada penelitian klinis (total sampling)
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Bagian Diklit
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Diklit
Area
Semua area klinik
Pic
Ka. Bagian Diklit
N
O
TANGGA
L
Format Pencatatan
Contoh
1
2
1
2
d
st
Verifikasi :
NAMA
PENELI
TI/
INSTIT
USI
3
NO. IJIN
PENELI
TIAN
JUDUL
PENELITIA
N
JENIS
INTERVENS
I PASIEN
Nama Pasien
Yang
dilibatkan/
Unit
Tingkat
Pemaham
an (___%)
K
E
T
II.2 Indikator Manajerial

1. Area pemantauan
: Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang

dibutuhkan secara rutin
Judul
Kekosongan stok obat esensial
Tujuan
Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial

rumah sakit
Definisi
Operasional
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang
diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
Alasan Dan
Implikasi
Tingkat kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen obat
yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh
rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
Formula
Jumlah obat esensial yang stoknya kosong dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah obat
esensial yang seharusnya tersedia pada periode yang sama (pcs) x 100%= ___%
Numerator
Jumlah obat esensial yang stoknya kosong tersedia dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah obat esensial yang seharusnya tersedia pada periode yang sama
Target
0%
Kriteria
Inklusi
Seluruh resep obat esensial
Kriteria
Eksklusi
None
Pencatatan
Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Area
Instalasi Farmasi
Pic
Format Pencatatan
Contoh
NO
JUMLAH OBAT ESENSIAL
TANGGAL
NAMA OBAT ESENSIAL
YANG KOSONG
YANG KOSONG
JUMLAH OBAT
ESENSIAL
(DENOMINATOR)
KE
T
1
2
3
4
5
6
dst
2. Area pemantauan
: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan

peraturan
Judul
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
Tujuan
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar

Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 bulan berikutnya
Definisi
Operasional
Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan
berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
2. Laporan Bulanan Jamkesmas
Alasan Dan
Implikasi
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk
memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.
Formula
Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim
pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
Denominator
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
Target
100 %
Kriteria
Inklusi
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :

Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
Laporan Bulanan Jamkesmas

Kriteria
Eksklusi
Pencatatan
Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang tercatat di buku

ekspedisi, oleh staf Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Area
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Pic
Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Format
Pencatatan
Contoh
3. Area pemantauan
NO
NAMA LAPORAN
TANGGAL PENGIRIMAN
LAPORAN
KET
1
1
2
3
4
dst
: Manajemen resiko

Judul
Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan

ditindaklanjuti
Tujuan
Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menganalisa faktor resiko

yang telah teridentifikasi. Untuk mengetahui ketersediaan laporan Failure Mode and
Effect Analisys (FMEA) yang ditindak lanjuti
Definisi
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah metode perbaikan kinerja dengan
Operasional
mengidentifikasi dan mencegah potensial kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut di

design untuk meningkatkan keselamatan pasien. Hal ini merupakan langkah pro aktif
dimana kegagalan dapat dicegah dan diprediksi.
Alasan Dan
Implikasi
Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat bertahan lama dan dapat
mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai melalui perbaikan sistem.
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang digunakan
untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA
merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk
mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut
muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai
permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai
tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
Formula
Tidak ada
Numerator
Tidak ada
Denominator
Tidak ada
Target
Dalam 1 tahun Minimal 1 laporan FMEA dan Tindak lanjut
Kriteria
Inklusi
Tidak ada
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Tidak ada
Rekapitulasi
Unit
Tidak ada
Analisa &
Pelaporan
Terlampir dalam laporan FMEA
Area
RSUP H. Adam Malik Medan
Pic
Kepala Tim Risk Management
Format
Pencatatan
Sesuai ketentuan pembuatan laporan FMEA
4. Area pemantauan
: Manajemen penggunaan

Judul
Catatan Pemakaian alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses

penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi
Tujuan
Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
Definisi
Operasional
Catatan pemakaian alat CT-Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah

pemakaian alat CT-Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan
alat CT-Scan. Alat CT-Scan yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan
indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari
foto konvensional. Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk CT-Scan
kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit
Radiologi.
Alasan Dan
Implikasi
Catatan pemakaian alat CT-scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara
efektif dan efisien.
Formula
Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien
Numerator
Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala pada periode survey
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien (kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala (kali) x 100% =
___%
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan CT-Scan kepala
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Radiologi, dengan total sampling
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Instalasi Radiologi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
Area
Instalasi Radiologi (Sentral dan IGD)
Pic
Kepala Instalasi Radiologi
N
O
TANGGA
L
Format pencatatan
Contoh
1 2
1
2
3
d
NAMA
PASIEN
NO.
RM
UNIT/DOKTER YANG
MEMBUAT
PERMINTAAN CTSCAN KEPALA
DIAGNOSA
CATATAN
PEMAKAIAN
KESESUAIAN
INDIKASI
(YA/TIDAK)
KE
T
st
Verifikasi :
5. Area pemantauan
: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul
Kepuasan Pelanggan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan

elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi
Operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan

Rumah Sakit dengan indeks kepuasan 3 berdasarkan elemen elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal
tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiah hari Senin dan Kamis.
Alasan Dan
Implikasi
Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas

harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan
(Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan
sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut
pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
Formula
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan 3) dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
periode yang sama (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan 3) dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Pasien dewasa (umur 21 tahun)

Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
Pasien tanpa diit khusus
Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Kriteria
Eksklusi
Penunggu pasien
Keluarga pasien
Pasien dengan gangguan jiwa
Pasien pulang meninggal
Pencatatan
Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan

oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis
Rekapitulasi
Unit
Pengumpulan data dilaksanakan oleh setiap instalasi rawat inap, kemudian

dilaksanakan rekapitulasi oleh P3 setiap bulan
Analisa &
Pelaporan
Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh P3
Area
Seluruh area rawat inap
Pic
Ka Sub Bag P3
Format pencatatan
N
O
TANG
GAL
Contoh
KODE RESP
AREA
NILAI INDEKS
KEPUASAN
KETERANGAN
(puas/tidak puas)
1
2
1
2
3
dst
Verifikasi
6. Area pemantauan
: Harapan dan kepuasan staf

Judul
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan Motivasi
Tujuan
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor Teory Hygiene dan
Motivasi
Definisi
Operasional
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Two
Factor Teory Hygiene dan Motivasi yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks
kepuasan 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal
1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUP Sanglah
Denpasar.
Alasan Dan
Implikasi
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka

terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan
buruk(Timmreck, 2001).
Formula
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam 1
tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
(orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam 1
tahun
Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Target
90%
Kriteria
Inklusi
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUP H. Adam Malik Medan
Kriteria
Eksklusi
1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Pencatatan
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun
berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 15 % dari
keseluruhan populasi pegawai di RSUP Sanglah
Rekapitulasi
Unit
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun
berikutnya
Analisa &
Pelaporan
Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan

tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya.
Area
Seluruh area RSUP H. Adam Malik Medan
Pic
Kepala Bagian SDM
TANGGA
NO
Format
pencatatan
Contoh
KODE RESP
AREA
NILAI INDEKS
KEPUASAN
KETERANGAN
(puas/tidak puas)
1
2
3
4
dst
Verifikasi
7. Area pemantauan
: Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
Tujuan
Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat

tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Definisi
Operasional
Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko

menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat
terjadinya kasus.
Alasan Dan
Implikasi
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit
kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Formula
Tidak ada
Numerator
Tidak ada
Denominator
Tidak ada
Target
Tidak ada
Kriteria
Inklusi
Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Setiap hari, total sampling, oleh staf RM
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan oleh staf RM
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
Area
Instalasi Rekam Medis
Pic
Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis
N
O
1
TANG
GAL
Format pencatatan
Dapat digunakan untuk kasus DHF, Rabies, Dll
NAMA
PASIEN
NO.
RM
DIAGNOSA
TANGGAL
MRS
TANGGAL
KRS
ASAL
KABUPATEN
KET
1
2
3
7
ds
t
Verifikasi :
8. Area pemantauan
: Manajemen keuangan

Judul
Cash Ratio
Tujuan
Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit
Definisi
Operasional
Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
Alasan Dan
Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masing-masing pada
Implikasi
akhir tahun
Formula
Cash dan cash equivalent : Current Liabilities x 100%
Numerator
Cash dan cash equivalent
Denominator
Current Liabilities
Target
35%
Kriteria
Inklusi
Tidak ada
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Setiap pelaporan keuangan oleh Direktorat Keuangan
Rekapitulasi
Unit
Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Direktorat Keuangan
Analisa &
Pelaporan
Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Direktorat Keuangan
Area
Finansial
Pic
Direktorat Keuangan
Recording Format
NO
PERIODE
CASH + BANK
CURRENT LIABILITIES
CASH RATIO (%)
KET
1
2
3
4
dst
Verifikasi
9. Area monitoring
: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BKFK
Tujuan
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
Definisi
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang
Operasional
ditentukan.
Alasan Dan
Implikasi
Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki
fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari halhal yang tidak diinginkan.
Formula
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1
tahun (pcs) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BKFK dalam 1 tahun
Denominator
Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun
Target
80%
Kriteria
Inklusi
Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Kriteria
Eksklusi
Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
Pencatatan
Tidak ada
Rekapitulasi
Unit
Tidak ada
Analisa &
Pelaporan
Setiap 1 tahun oleh Kepala IPSMNP
Area
IPSMNP
Pic
Kepala IPSMNP
Recording
Format
Sesuai instrument IPSMNP
10. Area monitoring
: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul
Respon time perbaikan temuan hospital tour untuk kerusakan ringan
Tujuan
Tergambarnya usaha rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan observasi keliling

untuk mengetahui dan menindaklanjuti kerusakan fasilitas di rumah sakit
Definisi
Operasional
Hospital tour adalah kegiatan bulanan yang dilakukan oleh menejemen IPSPGS
untuk melaksanakan pemantauan kerusakan fasilitas yang berada di rumah sakit.
Kerusakan ringan merupakan jenis kerusakan yang dapat dilaksanakan perbaikan
dengan cepat. Tindak lanjut kerusakan ringan dilaksanakan sesegera mungkin,
selambat-lambatnya selesai dalam waktu satu bulan setelah hospital tour bulan
sebelumnya.
Alasan Dan
Implikasi
Respon time yang baik terhadap kerusakan fasilitas yang ringan akan
menggambarkan tanggung jawab rumah sakit untuk menyediakan lingkungan aman
dan nyaman bagi pelanggan.
Formula
Jumlah kerusakan ringan yang ditemukan bulan yang lalu diperbaiki tepat waktu (1
bulan) (pcs) : Jumlah seluruh kerusakan ringan yang ditemukan saat hospital tour
bulan yang lalu (pcs) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah kerusakan ringan yang ditemukan bulan yang lalu diperbaiki tepat waktu (1
bulan)
Denominator
Jumlah seluruh kerusakan ringan yang ditemukan saat hospital tour bulan yang lalu
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Kerusakan ringan :
1. Fasilitas gedung (lantai, tembok, wastafle, WC)
2. Fasilitas perlengkapan kantor (meja, kursi, lemari, pintu, kunci)
3. Fasilitas Instalasi listrik (lampu, akses listrik)
Kriteria
Eksklusi
Kerusakan sedang
Pencatatan
Tidak ada
Rekapitulasi
Unit
Tidak ada
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan oleh Kepala IPSPGS
Area
IPSPGS
Pic
Kepala IPSPGS
Recording
Format
Sesuai instrument IPSPGS
Kerusakan berat
II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

1. Area monitoring
: Mengindetifikasi pasien dengan benar

Judul
Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas

pasien untuk pasien rawat inap
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk

pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama (dengan dua nama),
tanggal lahir dan nomor RM. Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden
nyaris cedera.
Alasan Dan
Implikasi
Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada saat

melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan atau
pengobatan kepada pasien.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Formula
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1
bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% =
___%
Numerator
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1
bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien rawat inap
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi

identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Analisa &
Pelaporan
Area
Ruang rawat inap
Pic
Kepala Tim KP-RS
N
O
TANGGA
L
Recording
Format
1
2
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
2. Area monitoring
NAMA PASIEN
BARU
NO.RM
WARNA GELANG YANG

DIPAKAI SESUAI DENGAN
PASIEN (ya/tidak)
INFORMASI PADA GELANG

IDENTITAS TERDAPAT
MINIMAL 2 IDENTITAS
(ya/tidak)
: Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul
Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam

prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
Definisi
Operasional
Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah
kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf apabila instruksi bersifat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat
dalam 1x 24 jam
Alasan Dan
Implikasi
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di

rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read
back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi
Formula
Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
KET
Denominator
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Hanya bisa surveilans (observasi dan check dokumen langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring
jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WIB.
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Area
Semua Area Klinis
Pic
Kepala Tim KP-RS
PROF
TANGGAL
Recording
Format
N
ESI
AREA
JUMLAH
INSTRUKSI
VERBAL
YANG
TERIDENTIFIKA
SI
5
JUMLAH
INSTRUKSI
VERBAL YANG
TELAH DI READ
BACK DENGAN
TEPAT DAN
BENAR
6
JUMLAH INSIDEN
KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT
SOUND ALIKE
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
3. Area monitoring
: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk

labelisasi obat high alert
Definisi
Operasional
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event) yaitu :
E
T
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
Formula
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
(pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 =
___%
Numerator
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label
obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang
diorder
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Ruang rawat inap
Pic
Kepala Tim KP-RS
N
O
RUANGA
L
Recording
Format
TANGGA
Alasan Dan
Implikasi
1
2
3
Verifikasi :
JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIBERIKAN
LABEL SESUAI STANDAR
JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIPANTAU
NAMA OBAT HIGH ALERT

YANG TIDAK DIBERIKAN
KET
LABEL (KNC)
4. Area monitoring
: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Judul
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan

pasien sebelum tindakan operasi
Definisi
Operasional
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
For left side

For right side
Alasan Dan
Implikasi
Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Formula
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
Kriteria
Eksklusi
Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
Pencatatan
Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign
in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK
IRD, OK WA
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah
Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK
IRD, OK WA
Area
Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Pic
Ka. Tim KP-RS
TANGGAL
Recording
Format
NO
1
1
2
3
4
5
6
5. Area monitoring
NAM
A
PASI
EN
3
NO
RM
TINDAKAN
OPERASI
SITE
MARKING
(ya/tidak)
6
SITE
MARKING
TEPAT DAN
BENAR
(ya/tidak)
7
DILAKSANAKA
N OLEH
DOKTER
OPERATOR
dengan
wawancara
pasien (ya/tidak)
8
: Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Judul
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan Dan
Implikasi
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
Formula
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benar
Numerator
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan

sesuai lima momen
Denominator
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benar (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen (kali) x 100% =___%
Target
60%
KET
Kriteria
Inklusi
Tidak ada
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen. Dilakukan oleh tim PPIRS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey)
Rekapitulasi
Unit
Tim PPIRS setiap bulan
Analisa &
Pelaporan
Tim PPIRS setiap bulan
Area
Semua Area Klinis
Pic
Kepala Tim KP-RS
Recording
Format
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen sesuai format PPI-RS
6. Area monitoring
: Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Judul
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Tujuan
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Definisi
Operasional
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan Dan
Implikasi
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Formula
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender (hari) x 100%=___%
Numerator
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
Denominator
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender
Target
0%
Kriteria
Inklusi
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Kriteria
Eksklusi
Tidak ada
Pencatatan
Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
Analisa &
Pelaporan
Area
Ruang Rawat Inap
Pic
Kepala Tim KP-RS
Recording
Format
NAMA
PASIE NO.
N/ RM
UMUR
1 2
3
4
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
TANGGA
L MRS
N
O
TINDA PELAPOR
TANGGAL / JAM
KLASIFIKASI
K AN Insiden KE
INSIDEN PASIEN
PERLUKAAAN LANJU KPRS T
JATUH
T
(ya/tidak)
6
7
8
9
Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures
7. Area monitoring
: Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Judul
Pasien jatuh dengan perlukaan level minor (2) atau lebih besar terdokumentasi
saat perawatan rawat inap di rumah sakit
Tujuan
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Definisi
Operasional
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan Dan
Implikasi
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Formula
Jumlah pasien jatuh dengan perlukaan dengan level minor (2) atau lebih besar
selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam 1 bulan kalender (hari) x 100%
Numerator
Jumlah pasien jatuh dengan perlukaan dengan level minor (2) atau lebih besar
selama 1 bulan kalender
Denominator
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender
Target
0%
Kriteria
Inklusi
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

Pasien jatuh dengan level perlukaan 2 minor
Klasifikasi Perlukaan
o None pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
o Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang
ada
Kriteria
Eksklusi
Kejadian jatuh oleh: Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 none
Pencatatan
Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Ruang Rawat Inap
Pic
Kepala Tim KP-RS
Recording
Format
NAMA
PASIE NO.
N/ RM
UMUR
1 2
3
4
1
2
d
st
Verifikasi :
TANGGA
L MRS
N
O
KLASIFIKA
TANGGAL / JAM
SI
TINDAK
INSIDEN PASIEN
PERLUKA LANJUT
JATUH
AAN
6
7
8
PELAPORAN
Insiden KPRS KET
(ya/tidak)
9
II.4 Indikator JCI Library of Measure

1.
Area monitoring
: Acute Myocardial Infarction

Judul
Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien dengan acute myocardial
infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit
Tujuan
Penggunaan Aspirin dan atau Antitrombotik sejak awal pada pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) menyebabkan berkurangnya secara signifikan kejadian
adverse events dan kematian
Definisi
Operasional
Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien dengan acute myocardial
infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit yang dimaksud
adalah setiap ada pasien yang datang ke rumah sakit dengan diagnose tegak acute
myocardial infarction (AMI) akan di lihat dengan check dokumen apakah pasien
sudah diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik terhitung sejak pasien tiba di rumah
sakit sampai 24 jam berikutnya.
Alasan Dan
Implikasi
Keuntungan terapi Aspirin dan atau Antitrombotik pada kejadian kematian dapat
disamakan dengan terapi thrombolytic. Kombinasi dari kedua terapi tersebut
memberikan keuntungan bagi pasien dengan ST-elevation myocardial infarction.
Aspirin dan atau Antitrombotik juga efektif bagi pasien dengan non ST-elevation
myocardial infarction. Pedoman klinis sangat merekomendasikan Aspirin dan atau
Antitrombotik pada pasien yang dirawat dengan AMI.
Formula
Jumlah pasien AMI yang diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam waktu 24
jam setelah masuk rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien AMI yang
datang dalam 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam waktu 24
jam setelah masuk rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien dengan AMI
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang pulang paksa
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf IGD, ICCU
dan Rawat Inap
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Kepala Ruangan ICCU dan Kepala Ruangan Rawat
Inap
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi IGD, IRIT dan IRNA
Area
ICCU, Rawat Inap
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin dan atau Antitrombotik saat
MRS
Pic
Ka SMF Kardiologi
Recording
Format
Terlampir (Form Pemantauan Pasien AMI)
2. Monitoring area
: Acute Myocardial Infarction
The monitored indicator :

Judul
Aspirin dan atau Antitrombotik diresepkan untuk pasien dengan acute

myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit
Tujuan
Terapi Aspirin dan atau Antitrombotik pada pasien yang menderita acute myocardial
infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian
Definisi
Operasional
Aspirin dan atau Antitrombotik diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial
infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil
ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada
saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin dan
atau Antitrombotik.
Alasan Dan
Implikasi
Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dan atau Antitrombotik dapat mengurangi

resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam periode
waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung
susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.
Formula
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik saat pasien
pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien AMI yang datang
dalam 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik saat pasien
pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Pasien dengan AMI
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf IGD, ICCU
dan Rawat Inap
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Kepala Ruangan ICCU dan Kepala Ruangan Rawat
Inap
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin dan atau Antitrombotik saat
MRS
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi IGD, IRIT dan IRNA
Area
ICCU, Rawat Inap
Pic
Ka SMF Kardiologi
Recording
Format
Terlampir (Form Pemantauan Pasien AMI)
3.
Area monitoring
: Stroke

Judul
Pasien dengan stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang /

keluar rumah sakit
Tujuan
Antithrombotik harus diresepkan bagi pasien dengan stroke iskemik saat pulang /
keluar rumah sakit untuk mengurangi angka kematian dan kesakitan selama tidak
ada kontraindikasi.
Definisi
Operasional
Pasien dengan stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien
stroke iskemik pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus
diresepkan antithrombotik. Data ini dimungkinkan untuk mencari dengan cek
dokumen.
Alasan Dan
Implikasi
Keefektifan antithrombotic agents dalam mengurangi angka kematian dan kesakitan

karena stroke telah diteliti dalam beberapa penelitian klinis berskala besar.
Penelitian terkini menyatakan bahwa terapi antithrombotic harus diberikan pada
pasien dengan acute stroke iskemik saat pulang / keluar rumah sakit untuk
pencegahan sekunder.
Formula
Jumlah Pasien stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah Pasien stroke iskemik yang datang
Numerator
Jumlah Pasien stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah Pasien stroke iskemik yang datang dalam 1 bulan
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Pasien dengan stroke iskemik
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf Ruang
Nagasari dan Mawar
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Nagasari dan Mawar
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap D
Area
Ruang Nagasari dan Mawar
Pic
Ka SMF Neurologi
Recording
Format
Terlampir (Form Pemantauan Pasien Stroke)
4.
Area monitoring
: Stroke

Judul
Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke selama menjalani

perawatan di rumah sakit
Tujuan
Merekomendasikan pemberian pendidikan bagi pasien dan keluarganya selama

pasien dirawat di rumah sakit, serta pemberian informasi mengenai sumber -sumber
pelayanan pendukung sosial.
Definisi
Operasional
Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke selama menjalani perawatan di

rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa pasien
stroke telah diberikan pendidikan yang tertulis pada form KIE pasien rawat inap.
Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya diberikan
materi pendidikan mengenai hal-hal berikut:
1. Tanda peringatan dan gejala stroke
2. Aktivasi sistem emergency medis saat terjadi serangan
3. Tindak lanjut setelah pulang / keluar rumah sakit
4. Obat yang diresepkan saat pulang / keluar rumah sakit
5. Faktor risiko stroke
Alasan Dan
Implikasi
Pedoman praktek klinis merekomendasikan pemberian pendidikan bagi pasien dan

keluarganya selama pasien dirawat di rumah sakit, serta pemberian informasi
mengenai sumber -sumber pelayanan pendukung sosial. Beberapa percobaan klinis
menunjukkan outcome yang menguntungkan bagi pasien dan penunggunya ketika
diberikan pendidikan dan informasi pelayanan sosial. Tipe-tipe stroke yang dialami
dan outcome yang dihasilkan memiliki peran yang besar dalam menentukan cara
penanganan stroke serta pendidikan seperti apa yang dibutuhkan. Pendidikan
pasien harus memasukkan informasi mengenai kejadian, peran beberapa
pengobatan, serta modifikasi gaya hidup untuk dapat mengurangi resiko atau
meningkatkan outcomes.
Formula
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya
diberikan materi pendidikan mengenai stroke dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien
stroke ischemic dan hemorrhagic yang pulang / keluar rumah sakit yang datang
Numerator
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya
diberikan materi pendidikan mengenai hal-hal berikut:
1. Tanda peringatan dan gejala stroke
2. Aktivasi sistem emergency medis saat terjadi serangan
3. Tindak lanjut setelah pulang / keluar rumah sakit
4. Obat yang diresepkan saat pulang / keluar rumah sakit
5. Faktor risiko stroke
Denominator
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang pulang / keluar rumah sakit
yang datang dalam 1 bulan
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Pasien dengan stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2 dan pulang / keluar rumah sakit
Kriteria
Eksklusi
Pasien yang meninggal
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf Ruang
Nagasari dan Mawar
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Nagasari dan Mawar
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap D
Area
Ruang Nagasari dan Mawar
Pic
Ka SMF Neurologi
Recording
Format
Terlampir (Form Pemantauan Pasien Stroke)
5.
Area monitoring
: Childrens Asthma Care

Judul
Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah
sakit karena asma
Tujuan
Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan
kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di
rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui
sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien
anak penderita asma.
Definisi
Operasional
Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit
karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
yang dirawat dengan asma telah diberikan pengobatan pereda asma sejak MRS.
Alasan Dan
Implikasi
Pedoman klinis merekomendasikan penggunaan pereda asma untuk mengontrol

bertambah buruknya serangan asma akut dan mengurangi keparahan serangan
sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk
mempertahankan kontrol.
Formula
Jumlah pasien rawat inap anakdengan asma yang menerima pengobatan pereda
serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah
sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah pasien rawat inap anakdengan asma yang menerima pengobatan pereda
serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar
rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:

Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 6.1
Berusia 2 sampai 17 tahun
Kriteria
Eksklusi
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Pereda.
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf IRNA
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf IRNA
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Ka. IRNA
Area
IRNA
Pic
Ka SMF Anak
N
O
NAMA
PENGOBATAN PENGGUNAAN
PASIE NO.
PEREDA
SYSTEMIC
N/ RM
SERANGAN CORTICOSTEROI
UMUR
ASMA (ya/tidak)
DS (ya/tidak)
TANGGA
L
Recording
Format
1 2
3
1
2
3
d
st
Verifikasi :
TANGGAL /
CAU KE
SA T
JAM
PASIEN
MENINGGA
L
6.
Area monitoring
: Childrens Asthma Care

Judul
Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita

asma
Tujuan
Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan
kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di
rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui
sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak
yang menderita asma.
Definisi
Operasional
Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma
yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita
asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic
corticosteroids.
Alasan Dan
Implikasi
Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan

penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat
merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
Formula
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien
rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit
dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar
rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
Target
90%
Kriteria
Inklusi
Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:

Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 6.1
Berusia 2 sampai 17 tahun
Kriteria
Eksklusi
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids.
Pencatatan
Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf IRNA
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, oleh staf IRNA
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh Ka. IRNA
Area
IRNA
Ka SMF Anak
Recording
Format
N
O
TANGGA
L
Pic
NAMA
PASIE
N/
UMUR
1
2
3
1
2
3
Verifikasi :
NO.
RM
PENGOBATAN
PEREDA
SERANGAN
ASMA (ya/tidak)
PENGGUNAAN
SYSTEMIC
CORTICOSTEROI
DS (ya/tidak)
TANGGAL /
JAM
PASIEN
MENINGGA
L
CAU
KE
SA
7.
Area monitoring
: Nursing Sensitive Care

Judul
Angka kejadian dekubitus grII/Lebih pada pasien berisiko dekubitus
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan terhadap pasien berisiko dekubitus
Definisi
Operasional
Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan

integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit
dan jaringan di bawahnya.
Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah pasien yang
teridentifikasi dekubitus baru yang terjadi selama periode perawatan.
Klasifikasi dekubitus adalah sebagai berikut :
- Dekubitus gr-I : Eritema, kulit dalam kondisi utuh, Kulit tidak berwarna, hangat,
atau keras juga dapat menjadi indikator (dalam hal ini tidak dianggap sebagai
kejadian, karena masih reversible dengan cepat jika dilaksanakan pencegahan
yang baik)
- Dekubitus gr-II : Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau
lubang yang dangkal.
- Dekubitus gr-III : Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan
atau nekrotik yang melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di
bawahnya
- Dekubitus gr-IV : Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai nekrosis jaringan;
atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan
jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi
Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut :
- Usia lanjut lebih dari 75 tahun
- Ketidak mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan,
seperti pada cedera medulaspinalis atau cedera kepala atau mengalami
penyakit neuromuskuler
- Malnutrisi atau status gizi
- Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu atau lebih area tubuh lebih
dari 2 jam ditempat tidur atau penggunaan kursi roda
- Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
- Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat kulitnya
lembab
Alasan Dan
Implikasi
Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan

meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat program
rehabilitasi bagi penderita.
Formula
Jumlah pasien dekubitus grII/Lebih temuan baru dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien berisiko dekubitus baru dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
Numerator
Jumlah pasien dekubitus grII/Lebih temuan baru dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien berisiko dekubitus baru dalam 1 bulan
Target
1.5%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien yang berisiko dekubitus
Kriteria
Eksklusi
Pasien dengan kejadian dekubitus dari luar RS/ teridentifikasi sebelum 3 x 24 jam
Pencatatan
Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.

Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III bulan
periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria inklusi, oleh
staf surveilans mutu 3 bulan sekali
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Pic
Ruang Rawat Inap

Kepala Bidang keperawatan
Recording
Format
O
12
RISIKO
TANGGA
JIKA YA PADA
NAMA PASIEN
DIKUBITUS BARU
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
NO.
DIAGNOSA
DEKUBITUS
RM
MEDIS
grII/LEBIH
KEJADIAN
KOLOM 6,
TERIDENTIFIKASI
HARI KE BERAPA?
(ya/tidak)
8 9
LOS
KET
(hari ke ___)
8.
Area monitoring
: Nursing Sensitive Care

Judul
Angka kejadian phlebitis
Tujuan
Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena
Definisi
Operasional
Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau lebih
tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah saat dan/atau
selama insersi catheter intravena atau bekas insersi catheter intravena setelah 3 x
24 jam.
Klasifikasi phlebitis :
Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan
penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan
ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap
sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi
cedera pada tunika intima vena
Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap
osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas
atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan
Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi
bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam) dikenal dengan
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila phlebitis terjadi,
kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) memang
meningkat.
Alasan Dan
Implikasi
Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius
karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit
serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
Formula
Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan (jumlah) : Jumlah
pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan catheter
intravena) dalam 1 bulan x 100% = ___100%
Numerator
Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan
catheter intravena) dalam 1 bulan
Target
1.5%
Kriteria
Inklusi
Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru
Kriteria
Eksklusi
Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan catheter
intravena baru
Pencatatan
Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.

Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III bulan
periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria inklusi, oleh
staf surveilans mutu 3 bulan sekali
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Ruang Rawat Inap
Pic
Kepala Bidang Keperawatan
Format
pencatatan
PEMASANGAN
TANGGA
JUMLAH
N
CATHETER
INTRAVENA BARU
JUMLAH KEJADIAN
JENIS PHLEBITIS
PHLEBITIS BARU
SESUAI KOLOM 4
YANG
TERIDENTIFIKASI
(mekanik/kimia/IA
DP)
HARI KEJADIAN PHLEBITIS

TERIDENTIFIKASI SETELAH
WAKTU PEMASANGAN
(hari ke ___)
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
9.
Area monitoring
KET
CATH IV
: Perinatal Care

Judul
Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu
Tujuan
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap,
maka outcomenya akan buruk. Penelitian juga menunjukkan bahwa penggunaan
induksi kelahiran dapat membuat perbedaan pada hasil kelahiran.
Definisi
Operasional
Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan
dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu
adalah apa bila pemeriksaan dokter kandungan telah menyatakan bahwa kehamilan
pertama dengan satu bayi dan posisi normal yang dapat dilakukan persalinan
dengan normal, maka ketika melahirkan dengan proses persalinan cesarean section
pada usia kehamilan 37-42 minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya
tidak dilakukan, namun dapat diusahan normal
Alasan Dan
Implikasi
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap,
maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya
perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi
kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa
obstetrik.
Formula
Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan
posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien
pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal
pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan
posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan
posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
Target
0%
Kriteria
Inklusi
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti dijelaskan pada
Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia kehamila 37-42 minggu.
Kriteria
Eksklusi
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per

vaginal
Kehamilan risiko tinggi
Pencatatan
Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,

dilaksanakan oleh kepala ruangan VK IGD, VK WA dan IBS
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan VK IGD, VK WA dan IBS
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan VK IGD, VK WA dan IBS
Area
VK IGD, VK WA dan IBS
Pic
Ka SMF Obgyn
Format
pencatatan
Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan
bayi tunggal hidup posisi normal kehamilan 37-42 minggu
TANGGAL
PERSALINA
N
N
O
JUMLAH SELURUH PASIEN
NAMA
PASIE NO.
N/ RM
UMUR
1 2
3
1
2
3
4
5
6
7
d
st
Verifikasi :
DOKTER
INDIKAS
OPERATO
I SC
R
5
KEHAMILAN PERTAMA DENGAN

BAYI TUNGGAL HIDUP POSISI KET
NORMAL KEHAMILAN 37-42
minggu BULAN INI
7
10.
Area monitoring
: Perinatal Care

Judul
Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
Tujuan
Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
Definisi
Operasional
Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang
dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan
harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang
diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan pertama.
Alasan Dan
Implikasi
Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan

tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini
menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir.
Formula
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak
dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam
periode 1 bulan (orang) x 100%
Numerator
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak
dilahirkan
Denominator
Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan
Target
100%
Kriteria
Inklusi
Bayi sehat yang lahir hidup
Kriteria
Eksklusi
Bayi yang dirawat di NICU

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan pada
Apendiks A, tabel 11.09
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
Pencatatan
Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,

dilaksanakan oleh kepala ruangan ibu nifas
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan ibu nifas
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan ibu nifas
Area
Ruangan perawatan ibu nifas
Pic
Ka SMF Obgyn
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif

N
O
TANGGAL
PERSALINA
N
Format
pencatatan
1
2
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
JENIS SUSU
NAMA
NO.
BAYI
RM
YANG
DIBERIKAN
ALASAN TIDAK
DIBERIKAN ASI
EKSKLUSIF
(diluar kriteria
eksklusi)
6
JUMLAH BAYI
BARU LAHIR
YANG PULANG
/ KELUAR
RUMAH SAKIT
BULAN INI
7
KET
BAB III
PLAN, DO, CHECK, ACTION
PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan berkesinambungan. Siklus
PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:
a.
Perencanaan ( Plan )
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu
sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian
masalah mutu yang akan diselenggarakan.
b.
Pelaksanaan ( Do )
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika
pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami
dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
c.
Pemeriksaan ( Check )
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang
dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
d.
Perbaikan (Action)
Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah
penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara
penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk
kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan
yang sesuai.
Pelaporan PDCA dapat dilakukan sebagai berikut:

a.
Format PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
b.
Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan format
Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi
sebagai peserta konfrensi GKM RSUP H. Adam Malik Medan setiap bulan Agustus. Laporan GKM
selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum konfrensi.
BAB IV
SASARAN
IV.1 SASARAN AUDIENS

Sasaran audiens dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah
1. Pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan
2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
3. Staf dan karyawan RSUP H. ADAM MALIK baik medis maupun non medis
4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau
IV.2 SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan dalam tabel di Bab II di atas.
BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN
V.1 JENIS KEGIATAN

1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada minggu
pertama bulan berikutnya .
2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1 bulan
berikutnya
3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap
tahun pada tahun berikutnya
5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan
setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan
unit terkait dan direksi untuk mendapatkan rekomendasi
6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam rapat
penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu
7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi
V.2 JADWAL KEGIATAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Kegiatan
Pengumpulan data
Tabulasi data
Analisis data
Pembuatan laporan triwulan
Pembuatan laporan tahunan
Rapat tinjauan manajemen
Tindak lanjut rekomendasi
Pembuatan laporan tindak lanjut
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Tahun 2012
Jun Jul Ags
Sep
Okt
Nop
Des
BAB VI
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM
V.1 Pencatatan
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib dikumpulkan di UPM
dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak
mencapai target yang telah ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi
ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja. Data yang
dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan dikumpulkan dalam bentuk form
sehingga memudahkan untuk menginput dan mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit
Penjaminan Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.
V.2 Evaluasi dan Pelaporan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan
juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan
oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping itu laporan
hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit yaitu intranet.
BAB VII
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran
yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas
pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan
rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Direktur Utama
Medan, Januari 2012

Ketua JCI RSUP H. Adam Malik
Dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.Kes

NIP. 195309241980121001
dr. Lukmanul Hakim Nasution, Sp.KK

NIP. 195411201984031004
LAMPIRAN 1
Judul
Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi dengan luka

operasi bersih dan bersih terkontaminasi sesuai standar
Definisi
Operasional
Infeksi daerah operasi adalah adanya infeksi pada semua kategori luka daerah operasi
bersih dan bersih terkontaminasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh
rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu sampai 30 hari pasca incisi dan 1 tahun untuk operasi implant
Luka operasi bersih adalah Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi
pra bedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus bilier. Operasi berencana
dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup.
Luka operasi bersih terkontaminasi adalah Operasi membuka traktus digestivus,
traktus bilier, traktus urinarius, traktus respiratorius sampai dengan orofaring, atau
traktus reproduksi kecuali ovarium. Operasi tanpa pencemaran nyata (Gross spillage),
contohnya operasi pada traktus bilier, apendiks,vagina atau orofaring.
NB. Pasien pindahan dokumentasi pasien operasi bersih dilakukan pencatatan di
ruang sebelumnya, jika dinyatakan terjadi infeksi luka operasi di ruangan baru, maka
kejadian dicatat di ruangan yang baru dengan note pasien pindahan.
Alasan Dan
Implikasi
HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil

kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen
awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
Formula
Jumlah pasien yang mengalami infeksi daerah operasi dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
seluruh pasien operasi bersih dan bersih terkontaminasi dalam 1 bulan (orang) x 100%
= ___%
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi daerah operasi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien operasi bersih dan bersih terkontaminasi dalam 1 bulan
Target
1.5%
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien yang dioperasi operasi bersih dan bersih terkontaminasi
Kriteria
Eksklusi
Pasien dengan :
a. Luka operasi kotor/ infeksi
Pada perforasi traktus digestivus, traktus urogenitalis atau traktus
respiratorius yang terinfeksi.
Melewati daerah purulen (inflamasi bakteria)
Pada luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan non
vital yang luas atau nyata kotor.
Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai luka operasi kotor/
terinfeksi.
b. Luka operasi kontaminasi : Luka operasi yang dilakukan pada kulit yang terluka,
tetapi masih dalam waktu emas (golden periode).
Setiap hari
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan
Area
Instalasi Rawat Inap Bedah
Pic
Ketua Komite PPI-RS
Format
pencatatan
NO
TANGGA
L
Pencatatan
NAMA
NO.
PASIEN
RM
JENIS
TINDAKAN
OPERASI
TANDA
INFEKSI
SETELAH 2 X
24 JAM
(ya/tidak)
JIKA YA,
TANGGAL
PERIKSA DAN
HASIL KULTUR
PERKEMBANGAN
MIKROORGANISME
SESUAI HASIL
KULTUR (ya/tidak)
1
2
dst
Verifikasi :
LAMPIRAN 2
Judul
Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
Tujuan
Mengetahui kualitas pemasangan dan perawatan urine bagi pasien yang diindikasikan
memakainya
Definisi
Operasional
Infeksi saluran kemih yang dimaksud adalah Infeksi Saluran Kemih Simtomatik dengan
paling sedikit satu dari tanda-tanda berikut tanpa ada penyebab lainnya:
Demam (>38C)
Nikuri (anyang-anyangan)
Polakisuri
Disuri
KET
Nyeri supra pubik

5
Dan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >10 kuman per ml urin dengan
jumlah kuman tidak lebih dari 2 spesies.
Alasan Dan
Implikasi
HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan
harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulan
(pasien) : Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami ISKsetelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulan
Target
1.5
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien dengan pemasangan kateter urine
Kriteria
Eksklusi
Pasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan kateter urine
Pencatatan
Setiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)
Rekapitulasi
Unit
Setiap bulan, Komite PPI-RS
Analisa &
Pelaporan
Area
Instalasi Rawat Intensif
Pic
Ketua Komite PPI-RS
Format
pencatatan
N
O
TANGGAL
Formula
1 2
3
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
NAMA
NO. RM
TANGGAL TANGGA TANGGAL

PASIEN DI
L
PERIKSA
MIKROORGANI KE
PASANG MUNCUL DAN
SME SESUAI T
KATETER TANDA
HASIL
URINE INFEKSI KULTUR
6
PERKEMBANG
AN
HASIL KULTUR
(ya/tidak)
LAMPIRAN 3
Judul
Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Tujuan
Tergambarnya kualitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien dengan ventilator
Definisi
Operasional
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang diawali

dengan pemasangan ventilator yang terjadi setelah 48 jam pemasangan ventilator.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar
penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang
berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi
dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah
resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus
sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.
Alasan Dan
Implikasi
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Formula
Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan
ventilator dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah hari pemasangan ventilator dalam 1 bulan
Target
1.5
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan ventilator
Kriteria
Eksklusi
Pasien infeksi saluran pernafasan lain yang tidak diawali dengan pemasangan
ventilator
Pencatatan
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Pic
Ketua Komite PPI-RS
N
O
TANGGAL
Format
pencatatan
NAMA
PASIEN
1 2
3
1
2
3
4
Verifikasi :
TANGGAL
PEMASANG
AN
VENTILATO
R
NO.
RM
TANGGAL
DITEMUKAN
TANDA
PNEUMONI
A
TANGGAL
PEMERIKSAA
N DAN HASIL
FOTO
THORAX
TANGGAL
PEMERIKSA
AN DAN
HASIL
KULTUR
SPUTUM
dan HASIL
LAMPIRAN 4
Judul
Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan pasien dengan tirah baring
Definisi
Operasional
Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang diawali

dengan prosedur tirah baring yang biasanya terjadi setelah 48 jam pasien dirawat.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar
penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang
berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi
dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah
resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus
sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.
Alasan Dan
Implikasi
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Formula
Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari perawatan
pasien dengan tirah baring dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah hari perawatan pasien dengan tirah baring dalam 1 bulan
Target
1.5
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien yang dilakukan tirah baring
KET
Kriteria
Eksklusi
Pasien infeksi saluran pernafasan sekunder
Pencatatan
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Pic
Ketua Komite PPI-RS
N
O
TANGGAL
Format
pencatatan
Pasien dengan pemasangan ventilator
NAMA NO.
PASIEN RM
1 2
3
1
2
3
4
5
Verifikasi :
MULAI
TIRAH
TANGGAL
BARING
7
TANGGAL
TANGGAL TANGGAL PEMERIKSA
DITEMUKAN PEMERIKSAA AN DAN
KE
TANDA N DAN HASIL
HASIL
T
PNEUMONI
FOTO
KULTUR
A
THORAX
SPUTUM
dan HASIL
8
9
LAMPIRAN 5
Judul
Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena
Catheter (CVC)
Tujuan
Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan Central Vena Catheter (CVC)
Definisi
Operasional
Infeksi Aliran Darah Primer Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC) adalah
IADP yang Komitebul tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai
sumber infeksi, yang diawali dengan pemasangan CVC yang terjadi setelah 48 jam
pemasangan.
Alasan Dan
Implikasi
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011). Surveilans
HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan
Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Jumlah Jumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter
(CVC) dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___1000
Numerator
Jumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC) dalam 1 bulan
Target
1.5
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien dengan pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
Kriteria
Eksklusi
Pasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan Central Vena Catheter
(CVC)
Pencatatan
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Area
Pic
Ketua Komite PPI-RS
Format
pencatatan
N
O
TANGGAL
Formula
1 2
3
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
NAMA
NO.
PASIE
RM
N
4
JIKA YA, PERKEMBANG

TANGGAL
AN
TANGGAL INFEKSI
PERIKSA MIKROORGANI KE
PEMASANG SETELAH
DAN HASIL SME SESUAI T
AN CVC
48 JAM
KULTUR HASIL KULTUR
(ya/tidak)
DARAH
(ya/tidak)
6
7
8
9
TANDA
LAMPIRAN 6
Form Monitoring Pasien AMI, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________
TANGGAL/ JAM
NO
TANGGAL
NAMA / UMUR
NO. RM
DIAGNOSA
MEDIK
PASIEN MRS
TANGGAL/JAM PASIEN
DIBERIKAN RESEP
DIBERIKAN ASPIRIN DAN
ASPIRIN DAN ATAU
TANGGAL/JAM KRS
ATAU ANTITROMBOTIK
PERTAMA KALI
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TANGGAL / JAM PASIEN

MENINGGAL
ANTITROMBOTIK
CAUSA
(ya/tidak)
10
11
12
KET
LAMPIRAN 7
Form Monitoring Pasien Stroke, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________
N
O
TANGG
AL
NAMA /
UMUR
TANGGA
L/ JAM
DIAGNO
SA
NO. RM
PASIEN
MEDIK
JENIS STROKE
(ischemic/
DENGAN
ATRIAL
KIE TENTANG
STROKE KEPADA
FIBRILLATION/F
PASIEN DAN
hemorrhagic)
MRS
LUTTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Verifikasi :
REHABILITASI
KELUARGA
(ya/tidak)
(ya/tidak)
(ya/tidak)
MENDAPATKA
N PELAYANAN
10
11
TANGGA
L/JAM
KRS
12
DIRESEPKAN
ANTITHROMBOTI
K SAAT KRS
(ya/tidak)
13
DIRESEPKAN
TERAPI
TANGGAL
/ JAM
ANTIKOAGULA
N SAAT KRS
PASIEN
MENINGG
(ya/tidak)
14
AL
15
16
CAUS
A
KET
TINJAUAN PUSTAKA
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan
Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011
Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I
Joint Commission Internasional. 2011, Commission Internationals International Library of
Measures, Ver 1.2. Illinois: Joint Commission Resources.
Joint Commission Internasional. 2011, Joint Commission Internasional Accreditation
Standards for Hospitals, 4th ed. Jakarta: PT Gramedia.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 2011, Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Medan: RSUP
H. Adam Malik
Sudra, Rano I. 2010, Statistik Rumah Sakit. Yogyakarta: Graha Ilmu.
World Health Organization. 2001, Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit. Jakarta: IDI

Program Tahunan Mutu-RSUP HAM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Tahunan Mutu-RSUP HAM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan .......... 1

Bab II Kegiatan Pokok .............................................. 3

Bab III Plan, Do, Check, Action ...... . 50

Bab V Pelaksanaan Kegiatan ..... 52

Bab VI Pencatatan, Evaluasi dan Pelaporan ......................... 23

Bab VII Penutup .............................. .................. 54

II.1 Indikator Klinis

Indikator yang dipantau :

Waktu Tanggap Pelayanan Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan

Pelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang memerlukan pelayanan

Pasien DOA (Death On Arrival)

Setiap bulan, oleh staf IGD

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat

Kepala Instalasi Gawat Darurat

JAM PASIEN TIBA DI IGD

(Pk. __.__ WIB)

Indikator yang dipantau :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan

Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran

Pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium

Setiap bulan, Kepala Instalasi Laboratorium

Kepala Instalasi Instalasi Laboratorium

JAM PASIEN TIBA

: Pelayanan radiology dan diagnostic imaging

Indikator yang dipantau:

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran

Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto

Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto

Setiap bulan, staf Instalasi Radiologi

Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi

Instalasi Radiologi (pasien rawat jalan )

Kepala Instalasi Radiologi

(Pk. __.__ WIB)

Indikator yang dipantau :

Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

Ketidak selarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan

Seluruh pasien dengan tindakan operasi elektif

Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik

Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA

Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WA

Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA

: Penggunaan antibiotik dan obat-obatan lain

Indikator yang dipantau :

Penulisan Resep Obat yang Tidak Sesuai Formularium oleh Dokter

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien

Resep obat yang ditunda

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi Farmasi

JUMLAH SELURUH ITEM

JUMLAH OBAT YANG

NAMA OBAT YANG

: Kejadian salah obat dan near miss

(Pk. . WIB)

(Pk. . WIB)