Anda di halaman 1dari 6

STATUS BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITAS
I. BAYI
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN

:
:

II. IBU
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR
PENDIDIKAN
GOLONGAN DARAH
ALAMAT

:
:
:
:
:

III. AYAH
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR
PENDIDIKAN
GOLONGAN DARAH
ALAMAT

B. ANAMNESIS
I.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

:
:
:
:
:

II. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


RIWAYAT KEHAMILAN PRENATAL

C. RIWAYAT PERSALINAN
I.
II.
III.
IV.
V.

JENIS PERSALINAN
:
PERTOLONGAN PERSALINAN
:
USIA KEHAMILAN
: PRETERM ATERM POSTTERM IMATUR
ANAK KE
:
(HIDUP =
MENINGGAL=
)
LAMA PECAH KETUBAN
KALA I
:
KALA II
:
KALA III
:
KALA IV
:
VI. WAKTU PECAH KETUBAN :
VII.
WARNA AIR KETUBAN
: JERNIH KERUH BERBAU LAINLAIN =
VIII.
BAYI LAHIR 30 DETIK

MENANGIS

MENANGIS
IX. RESUSITASI
: DILAKUKAN
X. INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) : DILAKUKAN
D. RIWAYAT KEHAMILAN
I. ANTENATAL CARE
DOKTER
:
BIDAN
:
II. IMUNISASI TOKSOPLASMA TOXOID (TT) :
III. TABLET BESI (FE)
:
IV. KELUHAN
TRIMESTER I
:
TRIMESTER II
:
TRIMESTER III
:
V. KEBIASAAN WAKTU HAMIL
MAKANAN
:
MINUMAN
:
OBAT-OBATAN
:
LAIN-LAIN
:

E. RIWAYAT KESEHATAN
I.

RIWAYAT KESEHATAN IBU

II. RIWAYAT KESEHATAN AYAH

:
:

TIDAK
TIDAK DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
I. PENERIMAAN IBU TERHADAP BAYI
II. PENERIMAAN SUAMI DAN

: MENERIMA
: MENERIMA

MENOLAK
MENOLAK

KELUARGA TERHADAP BAYI


III. HUBUNGAN IBU DENGAN

: BAIK

TIDAK BAIK

SUAMI DAN KELUARGA


IV. KELUARHA YANG MASIH

: MERTUA

TINGGAL DI RUMAH

KAKAK KANDUNG

ORANG TUA

LAIN-LAIN

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL


ADAT ISTIADAT YANG DILAKUKAN PADA MASA
I. KEHAMILAN :
II. PERSALINAN :
III. NIFAS
:
H. NUTRISI
I. ASI ON DEMAND
II. COLOSTRUM
III. PASI
IV. JENIS

:
:
:
:

YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK, ALASAN =
TIDAK, ALASAN =

I. ELIMINASI
I.
II.
III.
IV.

MIKSI
:
MEKONIUM :
KONSISTENSI :
WARNA
:

BELUM
BELUM

SUDAH
SUDAH

x / 24 JAM
x / 24 JAM

J. PEMERIKSAAN
I.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
KEADAAN UMUM
: BAIK
TANDA TANDA VITAL
NADI
:
PERNAPASAN
:
SUHU
:
AKTIVITAS BAYI
: AKTIF

KULIT

LETARGI
: NORMAL

LANUGO
VERNIK CASEOSA
TANDA LAHIR

:
:
:

STATUS FISIK
KEPALA

LEMAH

MERINTIH
CIANOSIS

PUCAT
KERIPUT
ADA
ADA

TIDAK MERINTIH
MENGELUPAS
JAUNDICE
TIDAK ADA
TIDAK ADA

BENTUK
NORMAL

:
CAPUT SUKSEDANIUM

CEPHALHEMATOM

HYDROCEPHAL
ANENCEPHAL
MAKRO/MIKRO CEPHAL
SUTURA : NORMAL MOLAGE/MOULDING MELEBAR
KELAINAN KONGENITAL :
MATA
BENTUK
: NORMAL
MENONJOL
CEKUNG
STABISMUS NIGTAGMUS
IKTERIK
TIDAK IKTERIK
: ANEMIS
TIDAK ANEMIS
EDEMA
TIDAK EDEMA

SKLERA
:
KONJUNGTIVA
PALPEBRA
:
HIDUNG
BENTUK
: SIMETRIS
TIDAK SIMETRIS
NAPAS CUPING HIDUNG : ADA
TIDAK ADA
MULUT
BENTUK
: NORMAL LABIOSKIZIS LABIOPALATOSKIZIS
KEBERSIHAN
: BERSIH
ADAMONILA
LUKA (BIBIR)
: ADA
TIDAK ADA
LIDAH
: KOTOR
TIDAK KOTOR
LAIN LAIN
:
LEHER
GRANDULA THYROID : EDEMA
TIDAK EDEMA
STRUMA
: ADA
TIDAK ADA
TORTICOLIS
: ADA
TIDAK ADA
DADA
BENTUK
: NORMAL
FUNNEL CHEST
RETRAKSI
CLAVICULA
BUNYI NAPAS

:
:
:

BAREL CHEST
ADA
NORMAL
VESIKULER
RONKHI
NORMAL

PIGEON CHEST
TIDAK ADA
TIDAK NORMAL
BRONKOVESIKULER
WHEEZING
GALLOP
MURMUR

BUNYI JANTUNG :
LAIN LAIN
:
ABDOMEN
BENTUK
: NORMAL SKAPOID DISTENSI OMFALOKEL
AUSKULTASI
: TIMPANI
HYPERTIMPANI
BISING USUS
: TAK TERDENGAR TERDENGAR =
x/MENIT
PERKUSI
: SONOR
PEKAK
TALI PUSAT
: SEGAR LAYU BERBAU LAIN-LAIN=
KELAINAN KONGENITAL :
LAIN LAIN
:

PUNGGUNG
BENTUK
: NORMAL LORDOSIS KIROSIS SKOLIOSIS
SPINA BIFIDA
: ADA
TIDAK ADA
MENINGOKEL
: ADA
TIDAK ADA
GENITALIA LAKI LAKI
PENIS
: NORMAL
HIPOSPADIA
EPISPADIA
SCROTUM
: ADA
TIDAK ADA
TESTIS
: ADA
TIDAK ADA
ANUS
: ADA
TIDAK ADA
LAIN LAIN
:
GENITALIA PEREMPUAN
LABIA MAYORA : ADA
TIDAK ADA
LABIA MINORA : ADA
TIDAK ADA
HYMEN
:
ANUS
: ADA
TIDAK ADA
FISTULA
:
LAIN LAIN
:
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
JUMLAH JARI TANGAN : LENGKAP
TIDAK LENGKAP
JUMLAH JARI KAKI
: LENGKAP
TIDAK LENGKAP
POLIDAKTILI
: ADA
TIDAK ADA
PARALISIS
: ADA
TIDAK ADA
FRAKTUR
: ADA
TIDAK ADA
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

K. DIAGNOSIS
I.

DIAGNOSIS UTAMA

II. DIAGNOSIS BANDING

L. TATALAKSANA

M. PROGNOSIS
I. AD VITAM
:
II. AD FUNCTIONAM :
III. AD SANATIONAM :

Anda mungkin juga menyukai