Anda di halaman 1dari 17

\

Oleh:
Affifurahman
M. Arief Budiman
Widya Tria Kirana

Pembimbing:
dr. M. Mukti, SpPD

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul dsdsdsdsdsds.
Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. M. Mukti, SpPd selaku pembimbing yang telah membantu dalam
penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman, dan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan.
Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.

Muara Enim,

Penulis

Mei 2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
Judul

Oleh:

Affifurahman
M. Arief Budiman
Widya Tria Kirana

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas
Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 6 April 15 Juni
2015
Muara Enim,

Mei 2015

dr. M. Mukti, SpPD

BAB I
PENDAHULUAN
Ginjal melakukan fungsi vital sebagai pengatur volume dan komposisi
kimia darah (dan lingkungan dalam tubuh) dengan mengekskresikan solute dan air
secara selektif. Fungsi vital ginjal dilakukan dengan filtrasi plasma darah melalui
glomerulus diikuti resorbsi sejumlah solute dan air dalam jumlah yang tepat di
sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan solute dan air akan diekskresikan keluar tubuh
sebagai kemih melalui system pengumpul.
Jika kedua ginjal gagal melakukan fungsinya karena sesuatu hal, maka
kematian akan terjadi dalam waktu 3-4 minggu. Kematian yang diakibatkan gagal
ginjal umumnya disebabkan oleh glomerulonefritis kronik. Walupun banyak
penderita glomerulonefritis kronik menderita proteinuria persisten asimtomatik
selama perjalanan penyakitnya, tetapi hanya 50% di antaranya yang akan berkembang
menjadi nefrotik sindrom. Sindrom nefrotik merupakan hipoalbuminemia, edema dan
hiperlipidemia.
Menurut tinjauan dari Robson pada lebih dari 1400 kasus, beberapa jenis
glomerulonefritis primer merupakan penyebab dari 78% sindrom nefrotik pada orang
dewasa dan 93% pada anak-anak. Pada 22% orang dewasa keadaan ini disebabkan
oleh gangguan sistemik (terutama diabetes, amiloidosis, dan trombosis vena renalis)
dimana ginjal terlibat secara sekunder atau karena mengalami respon abnormal
terhadap obat atau allergen lainnya. Mekanisme yang menerangkan terjadi8nya
edema pada sindrom nefrotik adalah teori underfilling dan teori overfilling. Teori
underfilling menjelaskan bahwa edema timbul karena rendahnya albumin serum yang
menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma yang diikuti peningkatan transudasi
cairan dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Teori overfilling mengemukakan
retensi air dan natrium sebagai defek utama ginjal menyebabkan peningkatan cairan
ekstravaskuler sehingga hokum Starling terganggu dan terjadi edema.

Pada umumnya penderita Sindrom nefrotik datang ke Rumah Sakit


dengan edema sebagai keluhan utama. Adanya perubahan-perubahan patofisiologi
yang ditemukan sehingga penting untuk diketahui penatalaksanaan edema yang harus
bertumpu pada perubahan patofisiologi yang ada.

BAB II
LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Nn. SP

Usia

: 14 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: Tamat SD

MRS

: 5 Mei 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS): 7 Mei 2015 2015


Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas yang semakin hebat sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Badan kuning sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 tahun SMRS, os mengeluh badan terasa pegal-pegal. Demam (-),
nyeri tulang (-), batuk (-) pilek (-), sesak (-), BAK sedikit warna seperti teh
tua, BAB normal. Os berobat ke puskesmas, dikatakan gejala sakit ginjal.
Os diberi obat yang os lupa namanya, keluhan berkurang.
3 bulan SMRS, os mengeluh mata berwarna kuning yang terjadi
perlahan-lahan hingga seluruh badan os berwarna kuning. Badan lemas (+),
demam (+) kadang-kadang dan naik turun, pilek (-), batuk (-). BAK sedikit

berwarna teh tua. BAB normal, darah (-), warna feses seperti dempul (-),
bengkak pada kaki (-), sembab pada mata (-).
1 bulan SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan menjalar hingga pinggang. Mual (+), muntah (+)
frekuensi 3x/sehari, isi apa yang dimakan atau diminum. Badan lemas (+),
penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (-), demam (-). BAK
normal, darah (-), warna seperti teh tua (-). BAB normal, darah (-), warna
feses seperti dempul (-). Karena nyeri semakin memberat, os berobat ke RS
H.M Rabain Muara Enim.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat sakit ginjal diragukan
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat nyeri saat BAK disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 102 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 24 kali per menit, tipe pernapasan torakoabdominal

Suhu

: 37,8o C

Berat Badan

: 59 kg

Tinggi Badan

: 161 cm

IMT

: 23,04

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam
batas normal, turgor baik, lapisan lemak cukup, ikterus pada kulit (+), nodul
subkutan (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis (-).
Kelenjar Getah Bening (KGB)
Pembesaran KGB submandibula, cervical, auriculla, axilla, dan inguinal (-)
Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, alopecia
(-), deformitas (-), wajah sembab (-).
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor, bulat, diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya baik, pergerakan bola mata ke segala arah, lapangan pandang
luas.
Hidung
Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)

Telinga
MAE lapang, edema periaurikular/ tophi (-), nyeri tekan processus
mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah(-), atropi papil (-), gusi
berdarah (-), hipertrofi gingiva (-), stomatitis (-),bau pernafasan khas (-).
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O.
Dada
Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada (-),
spider naevi (-), barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90.
Paru-paru
Inspeksi

: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi

: Stremfemitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas atas ICS II, kanan linea parasternalis dextra, kiri


linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: HR 104x/menit, reguler, pulsus defisit (-) murmur


(-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, spider naevi (-), venektasi (-)

Palpasi

: Tegang, hepar teraba 3 jari di bawah angulus costae,


permukaan datar, konsistensi kenyal, tepi tajam. Lien
tidak teraba. Nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Alat Kelamin
Tidak diperiksa
IV.

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Pemeriksaan
Hemaglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis

Hasil
10,7 gr%
27.900 mm3
320.000 mm3
30 %

Nilai Normal
L: 14-18
P: 12-16
5.000-10.000 mm3
150.000-400.000 mm3
L: 40-50
P: 37-42

Basofil

0%

0-1

Eosinofil

0%

1-3

Neutrofil

93 %

50-70

Limfosit

5%

20-40

Monosit

2%

2-8

Kimia Klinik
Pemeriksaan
Asam Urat
Ureum
Kreatinin
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
SGOT
SGPT

Hasil
2,3
19
0,7
23,2
8,0
15,8
62
71

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/l
U/l

Nilai Normal
L: <7
P: <5,5
10-50
0,6 - 1,1
1,0
0,25
0,8
<18
<22

Urinanalisa
Pemeriksaan
Glukosa
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
PH
Berat Jenis
Nitrit
Sedimen

Hasil
+
- EU/dl
6,0
1,020
-

Nilai Normal
0,2-1
4,6-8,5
1003-1030
-

Leukosit

2-4 /lp

0-6

Eritrosit

1-2 /lp

0-3

Sel epitel

Silinder

Kristal

Lain-lain

Parasitologi : Malaria (DDR) = negatif (normal)


HbsAg : Negatif (normal)
BSS : 120 mg/dL (normal)

Pemeriksaan USG Abdomen


- Liver, gallbladder, lien/pankreas normal
- Renal kanan dan kiri, buli-buli, adnexa kanan-kiri, uterus normal
- Ascites (-), efusi pleura (-), massa intraabdominal (-)
Kesan : USG Abdomen normal
V.

Diagnosis Kerja

Hepatitis akut on kronik


Diagnosis Banding
-

Kolelitiasis

Malaria

Ikterus obstruktif

VI. Penatalaksanaan
Non Farmakologis :
Diet Hati II
Farmakologis :
-

IVFD Asering:D5 1:1 gtt xxx/menit

Cefotaxim 2x1 gr IV

Omeprazole 1x1gr vial IV

Ondansetron 2x1 ampul IV

Hepa-Q 3x1 tablet

Paracetamol 3x1 tablet

Ketorolac 2x1 gram vial IV (k/p)

Nucral sirup 3x2 Cth

VIII. Rencana Pemeriksaan


- Darah Rutin
- Darah Kimia
- Urin Lengkap
- DDR
- USG Abdomen

IX. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

X. Follow Up
Tanggal
6-5-2015

S : Nyeri perut kanan atas (+)


Demam (+)
O : Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 37,8 C
Keadaan Spesifik
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher: JVP (5-2) cmH20
pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : BJ I dan II normal,
murmur (- ), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, tegang, bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+)
perut kanan atas, hepar teraba 3
jbac,
konsistensi
kenyal,

P
Non Farmakologis :
Diet Hati II
Farmakologis :
- IVFD
Asering:D5
1:1
gtt
xxx/menit
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- Omeprazole 1x1gr vial IV
- Ondansetron 2x1 ampul IV
- Hepa-Q 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet
- Ketorolac 2x1 gram vial IV (k/p)
- Nucral sirup 3x2 Cth
Rencana Pemeriksaan:
- Cek HBsAg
- Cek kimia darah
- Cek urin lengkap

7-5-2015

8-5-2015

permukaan rata, tepi tajam, lien


tidak teraba
Ekstremitas: palmar ikterik (+/+),
edema pretibial (-/-)
A : Hepatitis akut on kronik dd/
- Kolelitiasis
- Malaria
- Ikterus obstruktif
S : Nyeri perut kanan atas (+)
Demam berkurang
O : Sens : CM
TD : 90/50 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 37,8 C
Keadaan Spesifik
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher: JVP (5-2) cmH20
pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : BJ I dan II normal,
murmur (- ), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, tegang, bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+)
perut kanan atas, hepar teraba 3
jbac,
konsistensi
kenyal,
permukaan rata, tepi tajam, lien
tidak teraba
Ekstremitas: palmar ikterik (+/+),
edema pretibial (-/-)
A : Hepatitis akut on kronik dd/
- Kolelitiasis
- Malaria
- Ikterus obstruktif
S : Nyeri perut kanan atas (+)

Non Farmakologis :
Diet Hati II
Farmakologis :
- IVFD
Asering:D5
1:1
gtt
xxx/menit
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- Omeprazole 1x1gr vial IV
- Ondansetron 2x1 ampul IV
- Hepa-Q 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet
- Ketorolac 2x1 gram vial IV (k/p)
- Nucral sirup 3x2 Cth
Rencana Pemeriksaan:
- USG Abdomen besok

Non Farmakologis :

9-5-2015

BAB warna pucat


O : Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7 C
Keadaan Spesifik
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher: JVP (5-2) cmH20
pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : BJ I dan II normal,
murmur (- ), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, tegang, bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+)
perut kanan atas, hepar teraba 3
jbac,
konsistensi
kenyal,
permukaan rata, tepi tajam, lien
tidak teraba
Ekstremitas: palmar ikterik (+/+),
edema pretibial (-/-)
A : Hepatitis akut on kronik dd/
- Kolelitiasis
- Malaria
- Ikterus obstruktif
S : Nyeri perut kanan atas (+)
BAB warna pucat
O : Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
Keadaan Spesifik
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher: JVP (5-2) cmH20

Diet Hati II
Farmakologis :
- IVFD
Asering:D5
1:1
gtt
xxx/menit
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- Omeprazole 1x1gr vial IV
- Ondansetron 2x1 ampul IV
- Hepa-Q 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet
- Ketorolac 2x1 gram vial IV (k/p)
- Nucral sirup 3x2 Cth
Rencana Pemeriksaan:
- USG Abdomen besok

Non Farmakologis :
Diet Hati II
Farmakologis :
- IVFD
Asering:D5
1:1
xxx/menit
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- Omeprazole 1x1gr vial IV
- Ondansetron 2x1 ampul IV
- Hepa-Q 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet

gtt

pembesaran KGB (-)


Thorax
Cor : BJ I dan II normal,
murmur (- ), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, tegang, bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+)
perut kanan atas, hepar teraba 3
jbac,
konsistensi
kenyal,
permukaan rata, tepi tajam, lien
tidak teraba
Ekstremitas: palmar ikterik (+/+),
edema pretibial (-/-)
A : Hepatitis akut on kronik dd/
- Kolelitiasis
- Ikterus obstruktif

Ketorolac 2x1 gram vial IV (k/p)


Nucral sirup 3x2 Cth

DAFTAR PUSTAKA
1.

Aru W Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Sindrom Nefrotik.
Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2006; 547-549.

2.

Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Gangguan Sistem Ginjal.


Jakarta: EGC. 2005: 867-1002.

3.

Arief Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran: Sindrom Nefrotik. Jakarta:


Media Aesculapius. 2001: 525-527.

4.

A. Halim Mubin. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Sindrom Nefrotik.


Jakarta: EGC. 2007: 437-439

5.

Bagian gizi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. Persatuan Ahli Gizi
Indonesia. Penuntun Diit. Edisi Kedua. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama,
1997

6.

Staf Pengajar Departemen Farmakologi FK Unsri. 2004. Kumpulan Kuliah


Farmakologi. Jakarta : EGC