PEDOMAN 2014 BERBASIS BUKTI

UNTUK PENANGANAN TEKANAN DARAH TINGGI PADA ORANG DEWASA

Laporan dari Anggota Panel Joint National Committee Ke-8 (JNC 8)
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD;
Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH;
Michael L. LeFevre,MD, MSPH; Thomas D. MacKenzie,MD, MSPH; Olugbenga Ogedegbe,MD, MPH, MS;
Sidney C. Smith Jr, MD; Laura P. Svetkey,MD, MHS; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD;
Jackson T.Wright Jr,MD, PhD; Andrew S. Narva, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH

Hipertensi tetap menjadi salah satu dari kontributor yang paling penting dan dapat
dicegah terhadap penyakit dan kematian. Telah banyak bukti dari randomized controlled
trials (RCTs) yang menunjukkan manfaat dari terapi obat antihipertensi dalam menurunkan
angka kematian pada pasien dengan hipertensi. Pedoman klinis berada pada persilangan
antara bukti penelitian dan tindakan klinis yang dapat memperbaiki hasil akhir pasien. The
Institute of Medicine Report Clinical Practice Guidelines We Can Trust menguraikan suatu
alur untuk pengembangan pedoman dan pendekatannya yang telah menginspirasi panel
untuk membuat laporan ini.
Anggota panel JNC 8 menggunakan metode yang ketat dan berdasarkan bukti,
mengembangkan pernyataan bukti dan rekomendasi
untuk terapi tekanan darah berdasarkan ulasan sistematis
dari literatur untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
terutama dokter umum. Laporan ini merupakan ringkasan
eksekutif dari berbagai bukti dan dirancang untuk
memberikan rekomendasi yang jelas kepada semua
tenaga kesehatan. Perbedaan besar dari laporan JNC
sebelumnya dirangkum pada tabel 1. Rangkuman bukti
yang lengkap dan penjelasan yang mendetil dari ulasan
bukti dan metode dapat diunggah secara online.

Proses
Anggota panel JNC 8 dipilih dari lebih dari 400 kandidat berdasarkan pengalamannya dalam
bidang hipretensi (n=14), dokter layanan primer (n=6), termasuk ahli geriatri (n=2), ahli
jantung (n=2), ahli ginjal (n=3), perawat (n=1), farmakologi (n=2), peneliti klinis (n=6),
pengobatan berdasarkan bukti (n=3), epidemiologi (n=1), ahli informatika (n=4), dan ahli
perkembangan dan implementasi sistem pedoman pelayanan (n=4).
Panel juga melibatkan ilmuwan senior dari National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease (NIDDK), tenaga kesehatan senior dari NHLBI, ilmuwan
senior dari NHLBI, yang mengundurkan diri dari tim penulis sebelum publikasi. Dua anggota
meninggalkan panel di awal proses sebelum mengulas bukti karena komitmen pekerjaan
yang baru yang mencegah mereka untuk melayani lebih lanjut. Anggota panel
mengungkapkan semua konflik kepentingan yang potensial termasuk penelitian yang
dievaluasi dalam laporan ini dan hubungan dengan industri. Mereka yang memiliki konflik
diijinkan untuk berpartisipasi dalam diskusi selama mereka menyatakan status hubungan
mereka, namun mereka tidak memiliki hak suara dalam pernyataan bukti dan rekomendasi
yang relevan dengan hubungan atau konflik mereka. Empat anggota panel (24%)

mempunyai hubungan dengan industri atau konflik potensial yang diselesaikan dan
diungkapkan di luar proses.
Pada Januari 2013, pedoman didaftarkan untuk ulasan sejawat eksternal oleh NHLBI
kepada 20 pengamat, yang semuanya memiliki keahlian dalam bidang hipertensi, dan
kepada 16 agensi federal. Para pengamat juga memiliki keahlian dalam bidang kardiologi,
nefrologi, pelayanan kesehatan lini pertama, farmakologi, ahli biostatistika dan bidangbidang penting lainnya yang berkaitan. Enam belas pengamat dan 5 agen federal
memberikan tanggapan. Komentar dari para pengamat dikumpulkan, disatukan, dan dibuat
anonim. Komentar-komentar tersebut diulas dan didiskusikan oleh panel mulai Maret
sampai Juni 2013 dan diulas menjadi dokumen revisi.

Pertanyaan Penuntun Ulasan bukti

Pedoman hipertensi berdasarkan bukti ini difokuskan pada 3 pertanyaan utama dari panel
terkait dengan penanganan tekanan darah tinggi yang teridentifikasi melalui teknik Delphi.
Sembilan rekomendasi dibuat berdasarkan pertanyaan-pertanyaan tersebut. Pertanyaanpertanyaan tersebut membahas batasan dan tujuan dari terapi farmakologis hipertensi dan
apakah obat antihipertensi tertentu atau kelas tertentu memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan kelas obat lainnya.
1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah memulai terapi farmakologis
antihipertensi pada batas tekanan darah tertentu dapat meningkatkan hasil akhir
kesehatan pasien?
2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah terapi farmakologis antihipertensi
hingga mencapai target tekanan darah tertentu dapat menyebabkan perbaikan
dalam hasil akhir kesehatan pasien?
3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah beragam obat antihipertensi atau
kelas obat berbeda bila dibandingkan secara keuntungan dan kerugian pada hasil
klinis akhir pasien?

Ulasan Bukti
Ulasan bukti berfokus pada orang dewasa berusia 18 tahun ke atas dengan hipertensi dan
melibatkan penelitian terhadap beberapa subkelompok yang ditentukan sebelumnya:
diabetes, penyakit jantung koroner, peripheral artery disease, gagal jantung, riwayat stroke,
gagal ginjal kronis, proteinuria, dewasa tua, pria dan wanita, kelompok etnis dan ras, dan
perokok. Penelitian dengan jumlah sampel kurang dari 100 disingkirkan, begitu juga
penelitian melalui tindak lanjut dengan periode kurang dari 1 tahun, karena penelitian kecil
dengan durasi singkat tidak memiliki informasi hasil akhir yang berhubungan dengan
kesehatan untuk interpretasi efek pengobatan. Penelitian disertakan dalam ulasan bukti
hanya bila mereka melaporkan efek dari intervensi penelitian pada hasil akhir di bawah ini:

Angka kematian keseluruhan, kematian yang berhubungan dengan penyakit jantung,

kematian yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis
Infark miokard, gagal jantung, rawat inap untuk gagal jantung, stroke

Revaskularisasi koroner (termasuk operasi bypass arteri koronaria, coronary

angioplasty dan coronary stent placement), revaskularisasi lainnya (termasuk
revaskularisasi karotis, renal, dan ekstremitas bawah)
Gagal ginjal stadium akhir (contoh, gagal ginjal yang mengakibatkan dialysis atau
transplantasi), peningkatan kadar kreatinin 2x lipat, penurunan GFR sampai
setengah

Panel membatasi ulasan bukti dengan RCTs karena sistem ini meminimalisir bias
dibandingkan desain studi lainnya dan merupakan standar baku untuk menentukan efikasi
dan efektivitas. Penelitian pada ulasan bukti tersebut didapatkan dari publikasi asli dari
RCTs yang memenihi syarat. Penelitian-penelitian ini digunakan untuk menciptakan tabel
bukti dan tabel ringkasan yang digunakan panel untuk pembahasan. Karena panel
melaksanakan ulasan sistematis tersendiri menggunakan penelitian asli, ulasan sistematik
dan meta analisis dari RCT yang telah dilakukan dan dipublikasi oleh kelompok lain tidak
diikutsertakan dalam ulasan bukti yang resmi.
Tanggal pencarian awal dari ulasan literatur adalah 1 Januari 1966 sampai 31
Desember 2009. Strategi pencarian dan diagram PRISMA dari setiap pertanyaan tersedia
pada data online. Untuk memastikan bahwa tidak ada studi yang relevan dipublikasi setelah
31 Desember 2009, dua pencarian independen dari PubMed dan CINAHL antara Desember
2009 dan Agustus 2013 dilakukan oleh aturan MeSH yang sama seperti pencarian awal.
Tiga anggota panel mengulas hasilnya. Panel membatasi kriteria inklusi dari pencarian
kedua ini menjadi: (1). Penelitian ini merupakan penelitian mayor dalam bidang hipertensi.
(2) Penelitian melibatkan setidaknya 2000 peserta. (3) Penelitian ini bersifat multisenter. (4).
Penelitian ini mencakup seluruh kriteria inklusi/eksklusi lainnya. Batasan yang relatif cukup
tinggi dengan 2000 peserta ini digunakan karena menurunnya rata-rata kejadian yang
diamati pada RCT terbaru seperti ACCORD, menyarankan bahwa populasi studi yang lebih
besar diperlukan untuk memperoleh hasil yang dapat diinterpretasi. Sebagai tambahan,
semua anggota panel diminta untuk mengidentifikasi penelitian-penelitian yang baru
diterbitkan sebagai pertimbangan apabila memenuhi kriteria di atas. Tidak ada penelitian
klinis tambahan yang memenuhi kriteria inklusi yang telah disebutkan di atas. Penelitian
yang dipilih dinilai kualitasnya menggunakanalat penilai kualitas terstandarisasi milik NHLBI
dan hanya akan disertakan apabila ratingnya baik atau cukup.

Tim metodologi eksternal melakukan ulasan literatur, merangkum data dari beberapa
dokumen yang telah dipilih ke dalam tabel bukti, dan membuat rangkuman bukti. Dari ulasan
bukti, panel membentuk suatu pernyataan bukti dan melakukan pemungutan suara untuk
persetujuan atau penolakan terhadap masing-masing pernyataan. Untuk pernyataan bukti
yang telah disetujui, para panel kemudian melakukan pemungutan suara untuk kualitas bukti
(Tabel 2). Setelah semua pernyataan bukti dari masing-masing pertanyaan penting telah
teridentifikasi, panel mengulas pernyataan bukti untuk membentuk suatu rekomendasi klinis,
memungut suara terhadap setiap rekomendasi dan terhadap kekuatan rekomendasi (Tabel
3). Baik untuk pernyataan bukti maupun rekomendasi, rekaman perhitungan suara (setuju,
tidak setuju, atau abstain) dibuat tanpa ada kaitan. Panel berusaha mencapai 100%
konsensus bila memungkinkan, namun dua-pertiga mayoritas sudah dapat diterima, dengan
perkecualian rekomendasi berdasarkan opini ahli, yang membutuhkan persetujuan 75%
mayoritas untuk disetujui.

Hasil (rekomendasi)
Rekomendasi di bawah ini berdasarkan bukti sistematik yang dijelaskan di atas.
Rekomendasi 1 sampai 5 merujuk pada pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas dan
target terapi tekanan darah. Rekomendasi 6, 7, 8 merujuk pada pertanyaan 3 mengenai
pemilihan obat antihipertensi. Rekomendasi 9 merupakan rangkuman dari beberapa strategi
berdasarkan opini ahli untuk memulai dan menambah obat antihipertensi.
Rekomendasi 1
Pada populasi umur berusia 60 tahun ke atas, inisiasi pengobatan farmakologis untuk
menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik (SBP) 150 mmHg atau lebih atau
tekanan darah diastolik (DBP) 90 mmHg atau lebih dan mengobati hingga target SBP di
bawah 150 mmHg dan target DBP di bawah 90 mmHg
Rekomendasi Kuat Kelas A

Rekomendasi Wajar
Pada populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, jika pengobatan farmakologi untuk
tekanan darah tinggi menyebabkan penurunan SBP yang diperoleh (contoh, <140mmHg)
dan pengobatan tidak dikaitkan dengan efek samping terhadap kesehatan atau kualitas
hidup, pengobatan tidak perlu disesuaikan.
Opini Ahli Kelas E
Rekomendasi 1 didasarkan pada pernyataan bukti 1 hingga 3 dari pertanyaan 2 yang
memiliki bukti dengan kualitas sedang hingga tinggi dari RCT bahwa pada populasi umum
berusia 60 tahun atau lebih, mengobati tekanan darah tinggi hingga target di bawah 150/90
mmHg menurunkan stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner (CHD). Terdapat
pula bukti (meskipun kualitas rendah) dari pernyataan bukti 6, pertanyaan 2 yang mengatur
target SBP di bawah 140 mmHg pada kelompok usia ini tidak memberikan keuntungan
tambahan dibandingkan dengan target SBP yang lebih tinggi dari 140 hingga 160 mmHg
atau 140 hingga 149 mmHg.
Untuk menjawab pertanyaan 2 mengenai target tekanan darah, panel mengulas semua RCT
yang memenuhi kriteria eligibilitas dan juga membandingkan pengobatan dengan target
capaian tertentu dengan tanpa pengobatan atau plasebo atau membandingkan pengobatan
dengan satu target tekanan darah terhadap target tekanan darah lainnya. Uji dimana
pernyataan bukti dan rekomendasi ini didasarkan mencakup HYVET, Syst-Eur, SHEP,
JATOS, VALISH, dan CARDIO-SIS. Kekuatan, batasan, dan pertimbangan lainnya berkaitan
dengan ulasan bukti ini diuraikan dalam narasi pernyataan bukti dan secara jelas
mendukung keuntungan mengobati tekanan darah hingga di bawah 150 mmHg.
Kewajaran dalam rekomendasi 1 menunjukkan bahwa banyak yang mengobati pasien
hipertensi dengan usia 60 tahun atau lebih dimana SBP biasanya di bawah 140 mmHg,
berdasarkan implementasi rekomendasi pedoman sebelumnya. Opini panel adalah pada
pasien tersebut, tidak perlu pengaturan pengobatan untuk meningkatkan tekanan darah.
Pada 2 dari uji yang memberikan bukti mendukung target SBP di bawah 150 mmHg, ratarata SBP yang diobati adalah 143 hingga 144 mmHg. Banyak peserta pada penelitian
tersebut mencapai SBP di bawah 150 mmHg dengan pengobatan yang biasanya ditolerir
dengan baik. Dua uji lainnya menyarankan tidak ada manfaat untuk target SBP di bawah
140 mmHg, namun confidence interval di sekitar ukuran dampak lebar dan tidak
mengeksklusi kemungkinan manfaat klinis. Oleh karena itu, panel mencantumkan
rekomendasi wajar berdasarkan opini ahli bahwa pengobatan hipertensi tidak perlu diatur
jika hasil pengobatan SBP lebih rendah dari 140 mmHg dan tidak dikaitkan dengan efek
samping pada kesehatan atau kualitas hidup.
Meskipun semua anggota panel setuju bahwa bukti yang mendukung rekomendasi 1 sangat
kuat, panel tidak dapat mencapai kesepakatan pada rekomendasi target SBP di bawah 150
mmHg. Beberapa anggota tetap menggunakan target SBP JNC 7 di bawah 140 mmHg pada
individu berusia 60 tahun ke atas berdasarkan opini ahli. Anggota ini menyimpulkan bahwa
bukti tidak cukup untuk meningkatkan target SBP dari di bawah 140 mmHg ke di bawah 150
mmHg pada kelompok beresiko tinggi, seperti orang kulit hitam, mereka dengan CVD
termasuk stroke, dan mereka dengan faktor resiko multipel. Panel sepakat bahwa penelitian

lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi target optimal dari SBP pada pasien dengan
tekanan darah tinggi.
Rekomendasi 2
Pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, inisiasi pengobatan farmakologis untuk
menurunkan tekanan darah pada tekanan darah diastolik 90 mm Hg atau lebih tinggi dan
mengatasi hingga target tekanan darah diastolik lebih rendah dari 90mmHg.
Untuk usia 30 sampai 59 tahun, Rekomendasi Kuat Kelas A
Untuk usia 18 sampai 29 tahun, Opini Ahli - Kelas E
Rekomendasi 2 didasarkan pada bukti berkualitas tinggi dari 5 percobaan tekanan darah
diastolik (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative) yang
menunjukkan perbaikan dalam hasil akhir kesehatan pada orang dewasa berusia 30 sampai
69 tahun dengan peningkatan tekanan darah. Inisiasi pengobatan antihipertensi pada
ambang tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi dan pengobatan untuk mencapai
target tekanan darah diastolik lebih rendah dari 90mmHg mengurangi kejadian
serebrovaskular, gagal jantung, dan mortalitas secara keseluruhan (pertanyaan 1,
pernyataan bukti 10,11,13; pertanyaan 2, pernyataan bukti 10). Untuk mendukung target
tekanan darah diastolik lebih rendah dari 90mmHg, panel menemukan bukti bahwa tidak
ada manfaat dalam mengobati pasien hingga target baik 80mmHg atau lebih rendah atau
85mmHg atau lebih rendah dibandingkan dengan 90mmHg atau lebih rendah berdasarkan
the HOT trial, dimana pasien diacak dalam 3 target tanpa perbedaan yang signifikan secara
statistik antara kelompok perlakuan dengan hasil akhir primer atau sekunder (pertanyaan 2,
pernyataan bukti 14).
Pada orang dewasa yang lebih muda dari 30 tahun, tidak ada RCT yang berkualitas baik
atau cukup yang menilai manfaat pengobatan tekanan darah diastolik tinggi terhadap hasil
akhir kesehatan. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel berpendapat bahwa pada orang
dewasa yang lebih muda dari 30 tahun, ambang tekanan darah diastolik dan target harus
sama seperti pada orang dewasa berusia 30 sampai 59 tahun.
Rekomendasi 3
Pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, inisiasi pengobatan farmakologis untuk
menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih tinggi dan
menangani hingga target tekanan darah sistolik lebih rendah dari 140mmHg.
Opini Ahli - Kelas E
Rekomendasi 3 didasarkan pada pendapat ahli. Meskipun terdapat bukti berkualitas tinggi
untuk mendukung ambang tekanan darah sistolik spesifik dan target untuk orang berusia 60
tahun atau lebih, panel menemukan tidak cukup bukti dari RCT dengan kualitas yang baik
atau cukup untuk mendukung ambang tekanan darah sistolik tertentu atau target untuk
orang yang lebih muda dari 60 tahun. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel
merekomendasikan ambang pengobatan tekanan darah sistolik 140mmHg atau lebih tinggi
dan target pengobatan tekanan darah sistolik lebih rendah dari 140mmHg berdasarkan pada
beberapa faktor.

Pertama, dengan tidak adanya RCT yang membandingkan standar tekanan darah sistolik
saat ini pada 140mmHg dengan standar lain yang lebih tinggi atau lebih rendah pada
kelompok usia ini, tidak ada alasan yang mendesak untuk mengubah rekomendasi yang ada
saat ini. Kedua, dalam uji tekanan darah diastolik, manfaat dari pengobatan tekanan darah
diastolik hingga lebih rendah dari 90mmHg, kebanyakan peserta yang mencapai tekanan
darah diastolik lebih rendah dari 90 mmHg kemungkin besar memiliki tekanan darah sistolik
lebih rendah dari 140 mmHg dengan pengobatan. Tidak mungkin untuk menentukan apakah
manfaat hasil dari percobaan ini akibat penurunan tekanan darah diastolik, tekanan darah
sistolik , atau keduanya. Ketiga, mengingat rekomendasi target tekanan darah sistolik lebih
rendah dari 140 mm Hg pada orang dewasa dengan diabetes atau CKD (rekomendasi 4 dan
5), target tekanan darah sistolik yang mirip untuk populasi umum yang lebih muda dari 60
tahun dapat memfasilitasi implementasi pedoman.
Rekomendasi 4
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD, inisiasi pengobatan farmakologis
untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik 140mmHg atau lebih tinggi
atau tekanan darah diastolik 90mmHg atau lebih tinggi dan mengobati target tekanan darah
sistolik lebih rendah dari 140mmHg dan target tekanan darah diastolik lebih rendah dari
90mmHg. Opini Ahli - Kelas E
Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT yang ditinjau oleh panel,
rekomendasi ini berlaku untuk individu yang lebih muda dari 70 tahun dengan perkiraan
GFR atau GFR terukur kurang dari 60 mL / menit / 1,73 m 2 dan pada orang dari berbagai
usia dengan albuminuria terdefinisi lebih dari 30 mg albumin setiap gram kreatinin pada
berbagai tingkat GFR.
Rekomendasi 4 berdasarkan pernyataan bukti 15-17 dari pertanyaan 2. Pada orang dewasa
muda dari 70 tahun dengan CKD, tidak terdapat cukup bukti untuk menentukan apakah
terdapat manfaat pada mortalitas, atau hasil akhir kesehatan kardiovaskular
atau
serebrovaskular dengan terapi obat antihipertensi untuk target penurunan tekanan darah
(misalnya, <130 / 80mmHg) dibandingkan dengan target yang lebih rendah dari
140/90mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 15). Terdapat bukti berkualitas sedang yang
menunjukan bahwa tidak ada manfaat dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal
dari pengobatan dengan obat antihipertensi terhadap target tekanan darah yang lebih
rendah (misalnya, <130 / 80mmHg) dibandingkan dengan target yang lebih rendah dari
140 / 90mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 16).
Tiga uji coba yang memenuhi kriteria kami untuk ditinjau membahas efek terapi obat
antihipertensi pada perubahan GFR atau waktu untuk terbentuknya ESRD, tetapi hanya satu
uji coba membahas titik akhir penyakit kardiovaskular. Target tekanan darah berbeda di
seluruh percobaan, dengan 2 percobaan (AASK dan MDRD) menggunakan tekanan arteri
rata-rata dan target usia yang berbeda, dan 1 trial (REIN-2) hanya menggunakan target
tekanan darah diastolik. Tidak ada percobaan yang menunjukkan bahwa pengobatan hingga
target tekanan darah yang lebih rendah (misalnya, <130/80 mm Hg) secara signifikan
menurunkan titik akhir penyakit ginjal atau kardiovaskular dibandingkan dengan target lebih
rendah dari 140/90 mm Hg.
Untuk pasien dengan proteinuria (> 3 g / 24 jam), analisis post hoc dari hanya 1 studi
(MDRD) menunjukkan manfaat dari pengobatan target tekanan darah rendah (<130/80 mm

Hg), dan hal ini hanya berkaitan dengan hasil akhir ginjal. Meskipun analisis observasional
post hoc dari data dari percobaan ini dan penelitian lain menyarankan manfaat dari target
yang lebih rendah pada kasus proteinuria tingkat rendah, hasil ini tidak terlihat di analisis
primer atau AASK atau REIN-2 (pertanyaan 2, pernyataan bukti17).
Berdasarkan bukti yang ada panel tidak dapat membuat rekomendasi untuk target tekanan
darah untuk orang yang berusia 70 tahun atau lebih tua dengan GFR kurang dari 60 mL /
min / 1.73m2. Persamaan yang umum digunakan untuk memperkirakan GFR tidak
dikembangkan pada populasi dengan sejumlah orang yang signifikan yang lebih tua dari 70
tahun dan belum divalidasi pada orang dewasa tua. Tidak ada uji coba yang ditinjau oleh
panel yang melibatkan sejumlah besar orang dewasa yang lebih tua dari 70 tahun dengan
CKD. Selanjutnya, kriteria diagnostik untuk CKD tidak melihat penurunan fungsi ginjal terkait
usia yang tercermin dari perkiraan GFR. Dengan demikian, ketika mempertimbangkan risiko
dan manfaat dari target tekanan darah yang lebih rendah bagi orang-orang berusia 70 tahun
atau lebih tua dengan perkiraan GFR kurang dari 60 mL / menit /1.73m2, pengobatan
antihipertensi harus diindividualisasikan, mempertimbangkan faktor faktor seperti
kelemahan, komorbiditas, dan albuminuria.
Rekomendasi 5
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih tua dengan diabetes, inisiasi pengobatan
farmakologis untuk menurunkan tekanan darah hingga tekanan darah sistolik dari 140mmHg
atau lebih tinggi atau tekanan darah diastolik dari 90 mm Hg atau lebih tinggi dan mengobati
hingga target tekanan darah sistolik lebih rendah dari 140mmHg dan target tekanan darah
diastolik lebih rendah dari 90mmHg.
Opini Ahli Kelas E
Rekomendasi 5 berdasarkan pernyataan bukti 18-21 dari pertanyaan 2, yang menunjukan
target tekanan darah pada orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi. Terdapat bukti
dengan kualitas sedang dari 3 percobaan (SHEP, Syst-Eur, dan UKPDS) bahwa pengobatan
untuk target tekanan darah sistolik lebih rendah dari 150mmHg akan memperbaiki hasil
akhir kesehatan kardiovaskular dan serebrovaskular dan menurunkan tekanan darah (lihat
pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi.
Tidak ada RCT yang membahas apakah pengobatan hingga target tekanan darah diastolik
lebih rendah dari 140 mm Hg dibandingkan dengan target yang lebih tinggi (misalnya,
<150mmHg) dapat meningkatkan hasil akhir kesehatan pada orang dewasa dengan
diabetes dan hipertensi. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel merekomendasikan
target tekanan darah sistolik lebih rendah dari 140mmHg dan target tekanan darah diastolik
lebih rendah dari 90mmHg pada populasi ini berdasarkan pendapat ahli, sejalan dengan
target tekanan darah dalam rekomendasi 3 untuk masyarakat umum lebih muda dari 60
tahun dengan hipertensi. Penggunaan target tekanan darah yang konsisten pada populasi
umum lebih muda dari 60 tahun dan pada orang dewasa dengan diabetes dari segala usia
dapat memfasilitasi implementasi pedoman. Rekomendasi untuk target tekanan darah
sistolik lebih rendah dari 140mmHg pada pasien dengan diabetes juga didukung oleh uji the
ACCORD-BP, di mana kelompok kontrol menggunakan target ini dan memiliki hasil akhir
yang sama dibandingkan dengan target yang lebih rendah.
Panel mengakui bahwa percobaan the ADVANCE menguji efek pengobatan untuk
menurunkan tekanan darah pada kasus makrovaskular mayor dan mikrovaskuler pada

orang dewasa dengan diabetes yang berisiko tinggi terkena CVD, namun studi ini tidak
memenuhi kriteria inklusi panel karena karena peserta memenuhi syarat tanpa memandang
kriteria tekanan darah, dan tidak ada ambang atau target pengobatan tekanan darah yang
diacak.
Panel juga menyadari bahwa target tekanan darah sistolik lebih rendah dari 130 mmHg
direkomendasi untuk orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi. Namun, target tekanan
darah sistolik lebih rendah ini tidak didukung oleh RCT yang mengacak peserta menjadi 2
atau lebih kelompok di mana pengobatan diinisiasi pada ambang tekanan darah sistolik
lebih rendah dari 140 mm Hg atau ke kelompok perlakuan dimana target tekanan darah
sistolik lebih rendah dari 140 mmHg dan dinilai efek dari ambang atau target tekanan darah
sistolik yang lebih rendah terhadap hasil akhir kesehatan yang penting. Satu satunya RCT
yang membandingkan
target pengobatan tekanan darah sistolik lebih rendah dari
140mmHg dengan target tekanan darah sistolik yang lebih rendah dan menilai efek pada
hasil akhir kesehatan yang penting adalah ACCORD-BP, yang membandingkan target
pengobatan tekanan darah sistolik lebih rendah dari 120 mm Hg dengan target yang lebih
rendah dari 140mmHg. Tidak ada perbedaan dalam hasil akhir primer, gabungan dari
kematian kardiovaskular, nonfatal infark miokard, dan stroke nonfatal. Juga tidak terdapat
perbedaan pada semua hasil akhir sekunder kecuali untuk pengurangan stroke. Namun,
kejadian stroke pada kelompok yang ditangani hingga lebih rendah dari 140 mm Hg jauh
lebih rendah dari yang diharapkan, sehingga perbedaan mutlak pada stroke fatal dan
nonfatal antara 2 kelompok adalah hanya 0.21% per tahun. Panel menyimpulkan bahwa
hasil dari ACCORD-BP tidak memberikan bukti yang cukup untuk merekomendasikan target
tekanan darah sistolik lebih rendah dari 120 mm Hg pada orang dewasa dengan diabetes
dan hipertensi.
Panel merekomendasikan tujuan tekanan darah diastolik yang sama pada orang dewasa
dengan diabetes dan hipertensi seperti pada populasi umum (<90 mmHg). Meskipun ada
beberapa rekomendasi bahwa orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi harus
ditangani dengan target tekanan darah diastolik lebih rendah dari 80 mm Hg, panel tidak
menemukan bukti yang cukup untuk mendukung rekomendasi tersebut. Misalnya, tidak ada
RCT yang berkualitas baik atau cukup dengan mortalitas sebagai hasil akhir primer atau
sekunder yang sudah ditentukan yang membandingkan target tekanan darah diastolik lebih
rendah dari 90 mm Hg dengan target yang lebih rendah (pernyataan bukti 21).
Pada the HOT trial, yang sering dikutip untuk mendukung target tekanan darah diastolik
yang lebih rendah, peneliti membandingkan target tekanan darah diastolik 90 mmHg atau
lebih rendah dengan target 80 mmHg atau lebih rendah. Target yang lebih rendah dikaitkan
dengan penurunan hasil akhir gabungan CVD (pertanyaan 2, pernyataan bukti 20), tetapi
hasil tersebut menggunakan analisis post hoc dari sub kelompok kecil (8%) dari populasi
penelitian yang tidak ditetapkan sebelumnya. Sebagai hasilnya, bukti dinilai sebagai kualitas
rendah.
Studi lain yang sering dikutip untuk mendukung target tekanan darah diastolik yang lebih
rendah adalah UKPDS, yang memiliki target tekanan darah lebih rendah dari 150/85 mm
Hg pada kelompok dengan perlakuan yang lebih intensif dibandingkan dengan target yang
lebih rendah dari 180/105 mmHg pada kelompok yang kurang ditangani secara intensif.
UKPDS menunjukan bahwa pengobatan pada target tekanan darah yang lebih rendah
berhubungan dengan penurunan secara signifikan pada angka stroke, gagal jantung, titik

akhir diabetes dan kematian terkait dengan diabetes. Namun, perbandingan pada UKPDS
adalah target tekanan darah diastolik lebih rendah dari 85 mmHg dengan target yang lebih
rendah dari 105 mmHg; Oleh karena itu, tidaklah mungkin untuk menentukan apakah
pengobatan untuk target tekanan darah diastolik lebih rendah dari 85 mmHg meningkatkan
hasil akhir bila dibandingkan dengan pengobatan target tekanan darah diastolik lebih rendah
dari 90 mm Hg. Selain itu, UKPDS merupakan studi campuran target tekanan darah sistolik
dan diastolik (gabungan target tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik), sehingga
tidak dapat ditentukan jika manfaatnya disebabkan dari penurunan tekanan darah sistolik,
tekanan darah diastolik, atau keduanya.
Rekomendasi 6
Dalam populasi umum orang berkulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, pengobatan
awal antihipertensi harus mencakup diuretik jenis thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), atau inhibitor reseptor angiotensin (ARB).
Rekomendasi Sedang Kelas B
Untuk rekomendasi ini, hanya RCT yang membandingkan satu kelas obat antihipertensi
dengan lain dan menilai efek pada hasil kesehatan yang ditinjau; RCT dengan kontrol
placebo tidak dimasukkan. Namun, tinjuan bukti itu diinformasikan oleh uji coba mayor
hipertensi dengan kontrol plasebo, termasuk 3 percobaan yang didanai pemerintah federal
(VA Cooperative Trial, HDFP, dan SHEP), yang penting dalam menunjukkan bahwa
pengobatan hipertensi dengan obat antihipertensi mengurangi kejadian kardiovaskular atau
serebrovaskular dan / atau mortalitas. Semua percobaan ini menggunakan diuretik jenis
thiazide yang dibandingkan dengan plasebo atau penanganan biasa sebagai terapi dasar.
Bukti tambahan bahwa penurunan tekanan darah mengurangi risiko datang dari uji coba blocker dibandingkan dengan plasebo dan CCB dibandingkan dengan placebo.
Masing-masing dari 4 golongan obat yang direkomendasikan oleh panel pada rekomendasi
6 memiliki efek yang dapat dibanding terhadap mortalitas secara keseluruhan, outcome
kardiovaskular, serebrovaskular dan ginjal, dengan satu pengecualian: gagal jantung.
Pengobatan awal dengan diuretik jenis thiazide lebih efektif daripada CCB atau ACEI
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 14 dan 15), dan ACEI lebih efektif daripada CCB
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 1) dalam meningkatkan hasil akhir gagal jantung. Meskipun
panel mengakui bahwa perbaikan hasil akhir gagal jantung merupakan temuan penting yang
harus dipertimbangkan ketika memilih obat untuk terapi awal hipertensi, panel tidak
menyimpulkan bahwa hal itu tidak cukup mendesak di dalam konteks bukti utama untuk
melarang penggunaan golongan obat yang lain untuk terapi awal. Panel juga mengakui
bahwa bukti yang mendukung kontrol tekanan darah, dibandingkan agen khusus yang
digunakan untuk mencapai kontrol tersebut, sebagai pertimbangan yang paling relevan
untuk rekomendasi ini.
Panel tidak merekomendasikan -blocker untuk pengobatan awal hipertensi karena dalam
satu studi penggunaan -blocker menghasilkan nilai yang lebih tinggi dari hasil akhir
gabungan primer kematian kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan
penggunaan ARB, sebuah temuan yang didorong oleh peningkatan stroke (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 22). Dalam penelitian lain yang menbandingkan -blocker dengan 4 kelas
obat yang direkomendasikan, -blocker bekerja sama seperti obat lain (pertanyaan 3,

pernyataan bukti 8) atau bukti yang ada tidak cukup untuk disimpulkan (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 7, 12, 21, 23, dan 24).
-blocker tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama karena dalam satu studi pengobatan
awal dengan -blocker menghasilkan hasil akhir serebrovaskular, gagal jantung, dan
kardiovaskular yang lebih buruk dibanding dengan pengobatan awal dengan diuretik
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 13). Tidak ada RCT yang berkualitas baik atau cukup yang
membandingkan golongan obat tersebut dengan 4 kelas obat direkomendasikan: agen
blocking ganda 1 + (misalnya, carvedilol), vasodilator -blocker (misalnya, nebivolol),
agonis 2-adrenergik sentral (misalnya, clonidine), vasodilator direk (misalnya, hydralazine),
reseptor aldosteron antagonis (misalnya, spironolactone), antagonis adrenergic yang
bertindak secara perifer (reserpin), dan loop diuretik (misalnya, furosemide) (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 30). Oleh karena itu, golongan obat ini tidak direkomendasikan sebagai
terapi lini pertama. Selain itu, tidak ada RCT yang memenuhi syarat yang teridentifikasi
membandingkan diuretik dengan ARB, atau ACEI dengan ARB. ONTARGET tidak
memenuhi syarat karena hipertensi bukan merupakan kriteria inklusi dalam studi.
Sesuai dengan yang terdapat pada populasi umum, rekomendasi ini berlaku untuk orangorang dengan diabetes karena percobaan meliputi peserta dengan diabetes tidak
menunjukkan perbedaan hasil akhir kardiovaskular atau serebrovaskular dibandingkan
dengan orang-orang dalam populasi umum (pertanyaan 3, pernyataan bukti 36-48).
Poin-poin penting yang harus diperhatikan. Pertama, banyak orang akan memerlukan
pengobatan dengan lebih dari satu antihipertensi obat untuk mencapai kontrol tekanan
darah. Meskipun rekomendasi ini berlaku hanya untuk pilihan obat antihipertensi awal, panel
menyarankan bahwa salah satu dari 4 kelas akan menjadi pilihan yang baik sebagai agen
tambahan (Rekomendasi 9). Kedua, rekomendasi ini bersifat spesifik untuk diuretik jenis
thiazide, yang meliputi diuretik thiazide, chlorthalidone, dan indapamide; tidak termasuk loop
atau potassium sparing diuretic. Ketiga, sangat penting untuk mengatur dosis obat secara
memadai untuk mencapai hasil yang sama dengan yang terlihat pada the RCTs. Keempat,
RCT yang terbatas terhadap populasi nonhypertensif tertentu, seperti orang dengan
penyakit arteri koroner atau gagal jantung, tidak dibahas pada rekomendasi ini. Oleh karena
itu, rekomendasi 6 harus diterapkan dengan hati-hati untuk populasi tersebut. Rekomendasi
bagi mereka dengan CKD dibahas dalam rekomendasi 8.
Rekomendasi 7
Pada populasi orang berkulit hitam, termasuk mereka yang diabetes, terapi antihipertensi
inisial harus melibatkan diuretic tipe tiazid atau CCB
For general black population: Moderate Recommendation Grade B
For black patients with diabetes:Weak Recommendation Grade C
Rekomendasi 7 ini berdasarkan pernyataan bukti dari pertanyaan 3. Pada kasus dimana
bukti untuk populasi orang kulit hitam sama dengan populasi umum, pernyataan bukti untuk
populasi umum berlaku untuk populasi orang kulit hitam. Namun, terdapat beberapa kasus
di mana hasil pada orang berkulit hitam berbeda dibandingkan dengan hasil pada populasi
umum (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2, 10, dan 17). Pada kasus tersebut, dibuat
pernyataan bukti yang berbeda.

Rekomendasi ini berakar dari subkelompok analisis data yang telah ditentukan sebelumnya
dari sebuah uji coba yang besar (ALLHAT) yang dinilai bagus. 31 Pada penelitian tersebut,
diuretik tipe thiazide tampak lebih efektif dalam memperbaiki serebrovaskular, gagal jantung,
hasil akhir kombinasi penyakit kardiovaskular jika dibandingkan dengan ACEI pada
subkelompok orang kulit hitam, yang meliputi sejumlah besar peserta diabetic dan non
diabetic (pertanyaan 3, pernyataan bukti 10, 15 dan 17). Oleh karena itu, direkomendasikan
untuk memilih diuretik tipe thiazide daripada ACEI untuk orang kulit hitam. Meskipun CCB
kurang efektif dibandingkan dengan diuretic dalam mencegah gagal jantung pada
subkelompok orang kulit hitam pada penelitian ini (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), tidak
terdapat perbedaan pada hasil lainnya (serebrovaskular, CHD, kombinasi penyakit jantung,
dan hasil akhir pada ginjal, atau mortalitas secara keseluruhan) antara CCB dan diuretik
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, baik diuretik tipe
thiazide dan CCB direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi pada orang
berkulit hitam.
Panel merekomendasikan CCB dibandingkan ACEI sebagai terapi lini pertama pada pasien
berkulit hitam sebab terdapat 51% resiko yang lebih besar (resiko relative, 1.51; 95% CI,
1.22-1.86) terjadinya stroke pada orang berkulit hitam pada ALLHAT dengan penggunaan
ACEI sebagai terapi awal dibandingkan dengan penggunaan CCB (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 2).32 ACEI juga kurang efektif dalam menurunkan tekanan darah pada
individu berkulit hitam dibandingkan dengan CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2). 32 Tidak
terdapat hasil penelitian yang memenuhi kriteria eligibilitas kami yang membandingkan
diuretik atau CCB dengan bloker, ARB, atau inhibitor sistem renin angiotensin lainnya
pada orang berkulit hitam.
Rekomendasi untuk pasien berkulit hitam dengan diabetes jauh lebih lemah dibandingkan
dengan rekomendasi untuk populasi orang berkulit hitam secara umum sebab hasil akhir
dari perbandingan antara penggunaan awal CCB dan penggunaan awal ACEI pada orang
kulit hitam dengan diabetes tidak dilaporkan pada berbagai studi yang eligible untuk ulasan
bukti kami.
Oleh karena itu, bukti ini diambil dari penemuan pada peserta berkulit hitam pada ALLHAT,
46% diantaranya memiliki diabetes. Bukti pendukung lain berasal dari analisis post hoc dari
peserta berkulit hitam pada ALLHAT yang memenuhi kriteria untuk sindroma metabolik, 68%
diantaranya memiliki diabetes.33 Akan tetapi, penelitian ini tidak memenuhi kriteria untuk
ulasan kami sebab penelitian ini menggunakan analisis post hoc. Rekomendasi ini juga tidak
ditargetkan untuk orang berkulit hitam dengan CKD, yang ditarget pada rekomendasi 8.
Rekomendasi 8
Pada populasi berusia 18 tahun ke atas dengan CKD dan hipertensi, pengobatan
antihipertensi awal (atau tambahan) harus memasukkan ACEI atau ARB untuk
meningkatkan hasil akhir dari ginjal. Hal ini berlaku untuk semua pasien CKD dengan
hipertensi tanpa melihat ras atau status diabetes. Rekomendasi Sedang Kelas B
Bukti moderat (pertanyaan 3, pernyataan bukti 31-32) bahwa pengobatan menggunakan
ACEI atau ARB meningkatkan hasil akhir ginjal untuk pasien dengan CKD. Rekomendasi ini
berlaku untuk pasien CKD dengan dan tanpa proteinuri, sebab penelitian menggunakan
ACEI atau ARB menunjukkan bukti peningkatan hasil akhir terhadap ginjal pada kedua
kelompok.

Rekomendasi ini utamanya berdasarkan pada hasil akhir ginjal sebab terdapat lebih sedikit
bukti yang mendukung ACEI atau ARB untuk hasil akhir kardiovaskular pada pasien dengan
CKD. Baik ACEI maupun ARB tidak meningkatkan hasil akhir kardiovaskular untuk pasien
CKD jika dibandingkan dengan bloker atau CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 33-34).
Sebuah uji (IDNT) menunjukkan perbaikan pada hasil akhir gagal jantung dengan ARB jika
dibandingkan dengan CCB, namun uji coba ini terbatas pada populasi dengan diabetik
nefropati dan proteinuria (pertanyaan 3, pernyataan bukti 5). 34 Tidak ada RCT pada ulasan
bukti yang secara langsung membandingkan ACEI terhadap ARB untuk berbagai hasil
kardiovaskular. Akan tetapi, keduanya adalah inhibitor sistem renin angiotensin dan telah
terbukti memiliki efek yang mirip dalam hasilnya terhadap ginjal (pertanyaan 3, pernyataan
bukti 31-32).
Rekomendasi 8 secara spesifik ditujukan kepada mereka dengan CKD dan hipertensi dan
membahas potensi manfaat dari obat tertentu terhadap hasil akhir pada ginjal. Penelitian
AASK menunjukkan manfaat ACEI pada hasil akhir ginjal pada pasien berkulit hitam dengan
CKD dan memberikan bukti tambahan yang mendukung penggunaan ACEI pada populasi
tersebut.21 Penelitian tambahan yang mendukung mafaat terapi ACEI atau ARB tidak
memenuhi kriteria inklusi kami sebab penelitian tersebut tidak terbatas pada pasien dengan
hipertensi.35,36 Inhibitor langsung renin tidak diikutkan dalam rekomendasi ini sebab tidak
terdapat penelitian yang menunjukkan manfaatnya terhadap hasil akhir ginjal atau
kardiovaskular.
Panel memperhatikan potensi konflik antara rekomendasi ini untuk menggunakan ACEI atau
ARB pada pasien dengan CKD dan hipertensi dan rekomendasi untuk menggunakan
diuretik atau CCB (rekomendasi 7) pada orang berkulit hitam: bagaimana jika orang tersebut
berkulit hitam dan memiliki CKD? Untuk menjawab ini, panel bergantung pada opini para
ahli. Pada pasien berkulit hitam dengan CKD dan proteinuria, ACEI atau ARB
direkomendasikan sebagai terapi awal sebab lebih besar kemungkinan proses menuju ke
ESRD.21 Pada pasien berkulit hitam dengan CKD namun tanpa proteinuria, pilihan untuk
terapi awal kurang jelas dan melibatkan diuretik tipe thiazidem CCBm ACEI, atau ARB. Jika
ACEI atau ARB tidak digunakan sebagai obat awal, maka ACEI atau ARB dapat
ditambahkan sebagai obat lini kedua jika diperlukan untuk mencapai target tekanan darah.
Karena mayoritas pasien dengan CKD dan hipertensi membutuhkan lebih dari 1 obat untuk
mencapai target tekanan darah, diantisipasi bahwa ACEI atau ARB akan digunakan baik
sebagai terapi awal atau terapi lini kedua sebagai tambahan terhadap diuretik atau CCB
pada pasien berkulit hitam dengan CKD.
Rekomendasi 8 berlaku terhadap orang dewasa berusia 18 tahun ke atas dengan CKD,
namun tidak terdapat bukti untuk mendukung pengobatan inhibitor sistem renin angiotensin
pada orang berusia lebih dari 75 tahun. Meskipun pengobatan menggunakan ACEI atau
ARB menguntungkan terhadap mereka yang lebih dari 75 tahun, penggunaan diuretik tipe
thiazide atau CCB juga merupakan pilihan untuk individu dengan CKD pada kelompok umur
ini.
Penggunaan ACEI atau ARB biasanya akan meningkatkan serum kreatinin dan dapat
menyebabkan efek metabolik lain seperti hiperkalemia, terutama pada pasien dengan
penurunan fungsi ginjal. Meskipun peningkatan pada kreatinin atau potasium tidak selalu
membutuhkan obat pengontrol, penggunaan inhibitor sistem renin angiotensin pada
populasi CKD membutuhkan monitoring elektrolit dan tingkat serum kreatinin, dan pada

beberapa kasus, dapat memerlukan penurunan dosis atau penghentian untuk alasan
keamanan.
Rekomendasi 9
Tujuan utama dari pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target
tekanan darah. Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam sebulan pengobatan,
tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu kelas pada
rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI, atau ARB). Klinisi harus tetap memeriksa
tekanan darah dan menyesuaikan regimen pengobatan hingga target tekanan darah
tercapai. Jika target tekanan darah tidak tercapai dengan menggunakan 2 obat, tambahkan
dan titrasi obat ketiga dari daftar yang disediakan. Jangan gunakan ACEI dan ARB
bersamaan pada pasien yang sama. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai
menggunakan obat pada rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk
menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan darah, obat antihipertensif
dari kelas lain dapat digunakan. Rujukan ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk
pasien dimana t arget tekanan darah tidak dapat dicapai menggunakan strategi di atas atau
untuk manajemen pasien yang rumit dimana diperlukan konsultasi klinis tambahan.
Opini Ahli Kelas E
Rekomendasi 9 dibentuk oleh panel sebagai tanggapan terhadap kebutuhan untuk
bimbingan lebih lanjut untuk mendukung implementasi rekomendasi 1 hingga 8.
Rekomendasi 9 didasarkan pada strategi yang digunakan dalam RCT yang
mendemonstrasikan perbaikan hasil akhir pasien dan ekspertise dan pengalaman klinis dari
anggota panel. Rekomendasi ini berbeda dari rekomendasi lain sebab rekomendasi ini tidak
dibentuk sebagai tanggapan terhadap 3 pertanyaan kritis menggunakan ulasan sistematis
dari literatur. Bagan merupakan algoritma ringkasan rekomendasi. Akan tetapi, algoritma ini
belum divalidasi dengan tujuan mencapai perbaikan hasil akhir pasien.
Bagaimana klinisi harus mentitrasi dan mengombinasi obat yang direkomendasikan dalam
laporan ini? Tidak ada RCT dan oleh karena itu panel bergantung terhadap opini ahli. Tiga
strategi (Tabel 5) telah digunakan dalam RCT dari pengobatan tekanan darah tinggi namun
tidak dibandingkan satu sama lain. Berdasarkan dari bukti yang diulas untuk pertanyaan 1
hingga 3 dan berdasarkan opini ahli dari anggota panel, tidak diketahui jika salah satu
strategi menghasilkan perbaikan hasil dari kardiovaskular, serebrovaskular, ginjal atau
mortalitas jika dibandingkan dengan strategi alternatif. Tidak terdapat bukti dari RCT yang
telah dirancang sedemikian rupa yang membandingkan strategi ini dan mengevaluasi
efeknya pada hasil kesehatan yang penting. Terdapat bukti bahwa strategi yang berbeda
memberikan hasil pencapaian yang lebih cepat terhadap target tekanan darah atau dalam
kecenderungan perbaikan, namun hal tersebut adalah hasil intermediet yang tidak diikutkan
dalam ulasan bukti. Oleh karena itu, setiap strategi merupakan strategi pengobatan
farmakologis yang dapat diterima yang dapat disesuaikan terhadap kondisi individu,
preferensi klinisi dan pasien, dan tolerabilitas obat. Dengan masing-masing strategi, klinisi
harus secara rutin mengevaluasi tekanan darah, menganjurkan gaya hidup sesuai bukti dan
kepatuhan terhadap intervensi, dan mengatur pengobatan hingga target tekanan darah
tercapai dan terpelihara. Pada kebanyakan kasus, mengatur pengobatan berarti
mengintensifikasikan terapi dengan meningkatkan dosis obat atau dengan memberikan obat
tambahan terhadap regimen. Untuk mencegah kompleksitas yang tidak diperlukan dalam

laporan ini, algoritma manajemen hipertensi (Bagan) tidak secara langsung mendefinisikan
semua strategi pengobatan yang berpotensi.
Akhirnya, anggota panel menyatakan bahwa pada situasi yang spesifik, sebuah obat
antihipertensif dapat digantikan dengan yang lain jika dianggap tidak efektif atau jika
terdapat efek samping.

Batasan
Pedoman berbasis bukti untuk penanganan tekanan darah tinggi pada orang dewasa bukan
merupakan pedoman komprehensif dan memiliki ruang lingkup yang terbatas karena ulasan
bukti yang difokuskan untuk membahas 3 pertanyaan spesifik (Tabel 1). Klinisi sering
memberikan perawatan terhadap pasien dengan sejumlah komorbiditas atau persoalan
penting lain yang berkaitan dengan hipertensi, namun keputusan dibuat dengan berfokus
pada 3 pertanyaan yang dianggap relevan terhadap kebanyakan dokter dan pasien.
Kepatuhan pengobatan dan biaya pengobatan dianggap di luar ruang lingkup ulasan ini,
namun panel mengakui pentingnya kedua persoalan tersebut.
Ulasan bukti tidak melibatkan penelitian observasional, ulasan sistematik, atau meta
analisism dan panel tidak melakukan meta analisisnya sendiri berdasarkan kriteria inklusi
yang telah ditentukan sebelumnya. Oleh karena itu, informasi dari tipe studi ini tidak
dimasukkan dalam pernyataan bukti atau rekomendasi. Meskipun hal ini dapat dianggap
limitasi, panel memutuskan untuk fokus hanya pada RCT karena mereka mewakili bukti
ilmiah terbaik dan sebab terdapat banyak penelitian yang melibatkan sejumlah besar pasien
dan memenuhi kriteria inklusi kami. Randomized control trial yang melibatkan pasien
dengan tekanan darah normal tidak diikutkan dalam analisis formal kami. Pada kasus
dimana bukti yang sangat berkualitas tidak tersedia atau bukti yang tidak kuat atau tidak
tersedia, panel bergantung pada bukti dengan kualitas baik, pengetahuan anggota panel
terhadap literatur yang terpublikasi di luar RCT yang dibahas, dan pengalaman personal
untuk membuat rekomendasi. Durasi pembentukan pedoman setelah pencarian yang
sistematis selesai dapat menyebabkan panel melewatkan penelitian yang dipublikasi setelah
pengkajian pustaka kami. Akan tetapi, pencarian tambahan dilakukan sepanjang Agustus
2013, dan panel tidak menemukan tambahan penelitian yang dapat mengubah
rekomendasi.
Banyak dari ulasan penelitian dilakukan ketika resiko keseluruhan dari morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular jauh lebih tinggi dari saat ini; oleh karena itu, besarnya pengaruh
mungkin dapat berlebihan. Lebih lagi, RCT yang melibatkan individu dengan prehipertensif
atau nonhipertensif tidak diikutkan. Oleh karena itu, rekomendasi kami tidak berlaku
terhadap mereka yang tidak memiliki hipertensi. Pada berbagai penelitian yang berfokus
pada DBP, peserta juga memiliki peningkatan SBP sehingga tidak mungkin untuk
menentukan apakah manfaat yang diamati dalam penelitian tersebut timbul dari penurunan
DBP, SBP, atau keduanya. Sebagai tambahan, kemampuan untuk membandingkan
penelitian dari periode waktu yang berbeda dibatasi oleh perbedaan dalam model uji klinis
dan teknik analisis.
Meskipun dokter menggunakan biaya, kepatuhan, dan sering kali data observasional untuk
membuat keputusan pengobatan, intervensi medis apabila memungkinkan harus didasarkan

pertama dan utama pada sains yang baik yang menunjukkan manfaat pada pasien.
Randomized control trial adalah baku emas untuk pengkajian ini dan oleh karena itu
merupakan dasar dalam menyediakan bukti untuk rekomendasi klinis kami. Meskipun efek
samping dan bahaya dari pengobatan antihipertensif yang terdokumentasi dalam RCT
dipertimbangkan ketika panel membuat keputusan, ulasan tidak didesain untuk menentukan
apakah efek samping berkaitan dengan terapi dan bahaya menyebabkan perubahan
signifikan pada hasil kesehatan yang penting. Sebagai tambahan, pedoman ini tidak
memperoleh dukungan dari berbagai badan federal atau sekelompok profesional sebelum
dipublikasikan dan oleh karena itu berangkat dari laporan JNC sebelumnya. Panel
mengantisipasi bahwa pengkajian obyektif dari laporan ini setelah publikasi akan
mengijinkan dialog terbuka antara pihak pendukung dan menggalakkan perhatian yang
terus menerus terhadap metode yang ketat dalam pengembangan pedoman, sehingga
meningkatkan standar terhadap pedoman di masa depan.

Diskusi
Rekomendasi berdasarkan bukti RCT pada pedoman ini berbeda dari rekomendasi pada
pedoman lain yang saat ini digunakan yang didukung oleh konsensus ahli (Tabel 6). Sebagai
contoh, JNC7 dan pedoman lain merekomendasikan pengobatan untuk menurunkan target
tekanan darah pada pasien dengan diabetes dan CKD berdasarkan pada penelitian
observasional.12 Akhir akhir ini, beberapa dokumen pedoman seperti yang berasal dari
American Diabetes Association telah meningkatkan target tekanan darah sistolik hingga nilai
yang mirip dengan yang direkomendasikan dalam pedoman berbasis bukti ini. 37-42 Pedoman
lain seperti dari European Society of Hypertension juga merekomendasikan target tekanan
darah sistolik di bawah 150 mmHg sekalipun pada pasien di atas 80 tahun (tidak 60 tahun
seperti yang direkomendasikan pada pedoman ini).37 Perbedaan pandangan ini dapat
dipahami mengingat kurang jelasnya bukti RCT pada banyak situasi klinis.

Sejarah JNC8
Panel awalnya terdiri dari Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC8). Pada Maret 2008 NHLBI
mengirimkan surat mengundang wakil ketua dan anggota komite untuk melayani dalam
JNC8. Tuntutan pada komite adalah sebagai berikut: JNC 8 akan mengulas dan
menyintesis bukti ilmiah baru yang tersedia, memperbarui rekomendasi klinis yang ada, dan
menyediakan pedoman kepada klinisi primer yang sibuk dengan pendekatan terbaik untuk
mengatasi dan mengontrol hipertensi untuk meminimalkan resiko pasien untuk komplikasi
kardiovaskular dan komplikasi lainnya. Komite juga diminta untuk mengidentifikasi dan
memrioritaskan pertanyaan pertanyaan penting untuk ulasan bukti. Pada Juni 2013,
NHLBI mengumumkan keputusannya untuk menghentikan pengembangan pedoman klinis
termasuk yang sedang berlangsung, daripada bekerjasama dengan organisasi tertentu yang
akan mengembangkan pedoman.43,44 Secara penting, partisipasi pada proses ini menuntut
organisasi terlibat dalam memproduksi hasil akhir dari laporan. Panel memilih untuk
mengejar publikasi secara independen untuk membawa rekomendasi ke publik pada waktu
yang tepat sementara menjaga integritas dari proses sebelumnya. Laporan ini oleh karena
itu bukan laporan yang disetujui NHLBI dan tidak menggambarkan pandangan NHLBI.

Kesimpulan
Sangat penting untuk diperhatikan bahwa pedoman berdasarkan bukti ini tidak
mendefinisikan ulang tekanan darah tinggi, dan panel percaya bahwa definisi 140/70mmHg
dari JNC7 tetap masuk akal. Hubungan antara tekanan darah yang terjadi secara natural
dan resikonya adalah linear hingga tekanan darah yang sangat rendah, namun manfaat
menangani tingkatan yang lebih rendah dengan obat antihipertensi tidak ditegakkan. Untuk
semua orang dengan hipertensi, manfaat potensial dari diet sehat, kontrol berat badan, dan
latihan rutin tidak dapat ditekankan secara berlebihan. Pengobatan gaya hidup ini memiliki
potensi memperbaiki kontrol tekanan darah dan bahkan mengurangi obat obatan yang
dibutuhkan. Meskipun penulis dari pedoman hipertensi ini tidak melakukan ulasan bukti
mengenai pengobatan gaya hidup pada pasien yang mengonsumsi dan tidak mengonsumsi
obat antihipertensi, kami mendukung rekomendasi dari 2013 Lifestyle Work Group.45
Rekomendasi dari pedoman berbasis bukti dari anggota panel yang ditunjuk oleh Eighth
Joint National Committee (JNC8) menawarkan klinisi sebuah analisis dari apa yang
diketahui dan tidak diketahui mengenai ambang batas pengobatan tekanan darah, target
capaian, dan strategi pengobatan untuk mencapai target tersebut berdasarkan bukti dari
RCT. Namun, rekomendasi ini bukan merupakan pengganti untuk keputusan klinis, dan
keputusan mengenai perawatan harus secara hati hati dipertimbangkan dan
menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan tiap individu pasien. Kami berharap bahwa
algoritma ini akan memfasilitasi implementasi dan berguna untuk klinisi yang sibuk. Dasar
bukti yang kuat dari laporan ini diharapkan dapat menginformasikan langkah langkah yang
berkualitas untuk pengobatan pasien dengan hipertensi.