III.

Persarafan
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik

berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari
ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini
menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani
dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi ergentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga,
keempat dan kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta
mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.2,3
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini mempertajam sudut
tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.2,3

BAB IV
FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen
usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai
pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses
tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis
menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak
kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses.
Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit.
Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena
nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa
berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.1,

BAB V
PEMBAHASAN
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

V.1

Definisi
Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis

dari kulit perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani
merupakan bentuk kronis dari abses anorektal. Dalam muara interna (primer) hampir selalu
berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter;
fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna
kurang lazim ditemukan. 2,3
Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus
dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh
colitis disertai proktitis seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn.

Bila gejala diare

menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 %
penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus.2,3
Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter.
Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,
bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang
kompleks.2,3

V.2

Insiden & Epidemiologi

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus

tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses
menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.1,3

V.3

Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-

kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat
sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam
pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga
sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker
atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak
biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa
merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama
proses persalinan.3

V.4

Patofisiologi
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada

linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan
abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan
pelvirectal space.3
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan
berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan
granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.3

Klasifikasi1,2,3

V.5

Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter

sebagai berikut:

Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan

Interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan

Interna, kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang inchi di
luar lubang anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan

Interna dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M.
Levator ani lalu muncul inchi di luar anus.

I Made Raditya M 05-012

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke

bawah, ,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari
trauma, Chrons Disease, PID, dan abses supralevator.

Colon and Rectal Surgery, 2005

I Made Raditya M 05-012

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Schwartzs Principles of Surgery, 2004

Hukum Goodsall

I Made Raditya M 05-012

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang externa
dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls rule. Secara
umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka
salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di
sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior
midline.3

Goodsall Rule (emedicine.medscape.com) edition)

Goodsall Rule (Sabiston Textbook of

Surgery, 17th edition)

I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

V.6

Penegakan Diagnosa

Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang

waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur

umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari
dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel
agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum
jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat
mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering
memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontan
atau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal.2,5
Tanda dan gejala sebagai berikut3 :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise

Fistula kompleks adalah sebagai berikut:

Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan

fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau
lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit.
Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak
sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat
dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata.
Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal
opening.5,6

Pemeriksaan Penunjang1,2,3
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
-

Fistulograf : Injeksi kontras melalui pembukaan internal,

diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray
oblik untuk melihat jalur fistula.

Ultrasound

endoanal

endorektal

Menggunakan

transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk

membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari
lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu
evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.
-

MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks,

untuk memperbaiki rekurensi.

CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan

penyakit

crohn

memerlukan

atau

evaluasi

irritable
perluasan

bowel
daerah

syndrome

yang

inflamasi.

Pada

umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.

I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

Barium

Enema

untuk

fistula

multiple,

dan

dapat

mendeteksi penyakit inflamasi usus.

-

Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter

berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan
fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks
berulang yang mengenai sphincter ani.

V.7

Penatalaksanaan
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan

inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.

Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract
fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.
Colon and Rectal Surgery, 2005
Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang
terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan
sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high
transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.3,6
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.3,6
Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila
fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.3,6
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya
fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang
diletak pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang
digunakan sebagai drainase.3,6
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada
di kamar operasi2,6:

Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau

sebaliknya.

I Made Raditya M 05-012

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

10

Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan

memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.

Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat
berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta
profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan2,3,4:
-

Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.

Fistulektomi

Jaringan

granulasi

harus

di

eksisi

keseluruhannya

untuk

menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
-

Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam
Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong
otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan
supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri
setelah beberapa bulan.

Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya

tidak terlalu besar.

Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam

saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan
fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah
operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa
hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

11

(merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin.
Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif.
Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah
beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak
dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlamalama.4,5

V.8

Komplikasi1,2,3
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :

Retensi urin
Pendarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir

Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

Kambuh
Inkontinensia
stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang anus.
Bulking agen untuk membantu mencegah bangku sempit.

V.9

Prognosis
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang

fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel
permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan
tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, melaporkan
tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%.
Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat
dari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.3
I Made Raditya M 05-012
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RS UKI 2014

12