Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK

Sindroma Nefrotik Idiopatik

Oleh:
Melissa Arinie Raharjo
209.121.0005

Pembimbing:
dr. Dewi Astasari., Sp.A.

KEPANITERAAN KLINIK MADYA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah -Nya kepada penyusun
sehingga Laporan Kasus Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak yang berjudul Sindroma
Nefrotik Idiopatik ini dapat terselesaikan.
Tujuan penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan
Klinik Madya serta untuk menambah pengetahuan mengenai permasalahan Sindroma
Nefrotik pada anak. Penyusun menyampaikan terima kasih kepada pembimbing kami, dr.
Dewi Astasari., Sp.A. atas waktu, tenaga dan pikiran yang telah diberikan, hingga laporan
kasus ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini belum sempurna. Untuk itu, diharapkan
saran dan kritik dari pembaca demi kesempurnaan laporan kasus ini. Atas saran dan kritik
dosen dan pembaca, penyusun ucapkan terima kasih.

Blitar, April 2015


Penyusun
Melissa Arinie Raharjo

DAFTAR ISI
Judul
Kata Pengantar .................................................................................................1
Daftar Isi ..........................................................................................................2
BAB I : Pendahuluan......................................................................................3
BAB II : Status Penderita
Identitas Penderita......................................................................................6
Anamnesa...................................................................................................6
Pemeriksaan Fisik....................................................................................11
Pemeriksaan Penunjang...........................................................................15
Resume.....................................................................................................17
Identifikasi Masalah.................................................................................18
Diagnosis..................................................................................................19
Penatalaksanaan ......................................................................................19
Prognosis..................................................................................................20
Follow Up................................................................................................20
BAB III : Pembahasan....................................................................................22
BAB IV : Penutup ..........................................................................................33
Daftar Pustaka.................................................................................................34

LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK


BAB I
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) pada anak merupakan penyakit ginjal anak yang
paling sering ditemukan. Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika
Serikat dan Inggris adalah 2-7 kasus baru per 100.000 anak per tahun, 1dengan
prevalensi berkisar 12 16 kasus per 100.000 anak.2 Di negara berkembang
insidensnya lebih tinggi. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per tahun pada
anak berusia kurang dari 14 tahun.3 Perbandingan anak laki-laki dan perempuan
2:1.
Etiologi SN dibagi 3 yaitu kongenital, primer/idiopatik, dan sekunder
mengikuti penyakit sistemik, antara lain lupus eritematosus sistemik (LES),
purpura Henoch Schonlein, dan lain lain. Pada konsensus ini hanya akan
dibicarakan SN idiopatik.
Pasien SN biasanya datang dengan edema palpebra atau pretibia. Bila lebih
berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema genitalia. Kadang-kadang
disertai oliguria dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang, dan diare. Bila disertai
sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis atau
hipovolemia. Dalam laporan ISKDC (International Study for Kidney Diseases in
Children), pada sindrom nefrotik kelainan minimal (SNKM) ditemukan 22%
dengan hematuria mikroskopik, 15-20% disertai hipertensi, dan 32% dengan
peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat sementara.4
Pada anak, sebagian besar (80%) SN idiopatik mempunyai gambaran patologi
anatomi kelainan minimal (SNKM). Gambaran patologi anatomi lainnya adalah
glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) 7-8%, mesangial proliferatif difus
(MPD) 2-5%, glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) 4-6%, dan
nefropati membranosa (GNM) 1,5%.5,6,7 Pada pengobatan kortikosteroid inisial
sebagian besar SNKM (94%) mengalami remisi total (responsif), sedangkan pada
GSFS 80-85% tidak responsif (resisten steroid).8
Prognosis jangka panjang SNKM selama pengamatan 20 tahun menunjukkan
hanya 4-5% menjadi gagal ginjal terminal, sedangkan pada GSFS 25% menjadi

gagal ginjal terminal dalam 5 tahun dan pada sebagian besar lainnya disertai
penurunan fungsi ginjal.9 Pada berbagai penelitian jangka panjang ternyata
respons terhadap pengobatan steroid lebih sering digunakan untuk menentukan
prognosis dibandingkan dengan gambaran patologi anatomi. Oleh karena itu pada
saat ini klasifikasi SN lebih didasarkan pada respons klinik yaitu: Sindrom
nefrotik sensitif steroid (SNSS),dan Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS).
Karena tingginya angka kejadian Sindroma Nefrotik pada anak di Indonesia,
maka penyusun mengangkat kasus ini sebagai bahan pembelajaran dalam upaya
penanganan penyakit Sindroma Nefrotik pada anak. Berikut akan dilaporkan
sebuah kasus Sindroma nefrotik pada seorang anak perempuan berumur 11 tahun
yang dirawat di RSUD Mardi Waluyo Blitar.

LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK


BAB II
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Datang seorang anak perempuan diantar oleh orang tuanya ke RSUD Mardi
Waluyo Blitar, pasien atas nama An.Y dengan usia 11tahun alamat di Sentul,

Kepanjen Kidul. Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 April 2015 di ruang anak
dengan nomor rekam medis 57xxxxx.
Nama ayah Tn, S usia 35 tahun pekerjaan swasta. Ibu. Ny.E usia 31 tahun
pekerjaan swasta.
ANAMNESIS
Pasien An.Y datang ke RSUD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan utama
kedua kaki bengkak. Ibu pasien mengatakan bengkak di kedua kaki sejak 2
minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak juga dikeluhkan pada
kedua kelopak mata, sehingga mata pasien terlihat sembab. Pasien mengatakan
tidak sesak nafas saat tidak beraktivitas, maupun saat beraktivitas, seperti berjalan
>10 meter, naik tangga, dan berlari. Pasien mengeluh batuk sejak 3 hari ini tidak
berdahak, tidak disertai demam. BAB sejak 1 hari ini (-), BAK biasanya sehari 2
kali sedikit, warna seperti the, BAK berwarna merah disangkal. Makan sehari 3
kali, terdiri dari nasi, sayur, tahu, tempe, telur, dan kadang-kadang daging. Minum
air putih dalam sehari 1 gelas (300cc), minum minuman kemasan serbuk, setiap
hari >2 kali sejak pasien usia 9 tahun. Ibu pasien mengatakan, bahwa sejak 2
minggu terakhir putrinya terlihat lebih gemuk dari sebelumnya. Penurunan berat
badan selama 2 bulan berturut-turut,disangkal. Nafsu makan pasien, tidak
menurun. Munculnya bercak merah pada kulit, kedua Tangan Dan kaki,dan
wajah, disangkal oleh ibu pasien. Sariawan pada rongga mulut juga disangkal.
Tidak didapatkan kejang, nyeri otot, dan kelemahan otot. Nyeri, kaku, bengkak,
dan kemerahan pada sendi jari tangan dan kaki juga disangkal. Nyeri perut, yang
sangat, disangkal.
Riwayat penyakit dahulu, ibu pasien menyangkal bahwa anaknya pernah
mengalami bengkak pada kaki dan, kelopak mata sebelumnya. Riwayat

masuk

rumah sakit juga disangkal. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
memiliki alergi makanan, ataupun alergi obat. Ibu pasien mengatakan bahwa
selama ini anaknya belum pernah mengalami sakit berat sehingga harus dirawat di
rumah sakit. Riwayat konsumsi obat-obatan secara terus menerus juga disangkal.
Riwayat batuk lama, disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama,
juga disangkal.

Riwayat penyakit keluarga, ibu pasien mengatakan tidak ada anggota


keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa, diabetes mellitus, dan penyakit
jantung.
Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 45 tahun dan tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya. Saat hamil ibu tidak ada keluhan ,kehamilan ibu adalah
kehamilan yang diinginkan dan ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan
desa setiap bulan. Ketika mengandung ibu berusia 34 tahun, selama hamil tidak
pernah demam, minum obat-obatan tertentuminum-minuman beralkohol,merokok,
tidak pernah mengalami trauma fisik selama hamil, tekanan darah tinggi, muntah
berlebihan, keputihan yang berbau, tidak mengalami perdarahan melalui jalan
lahir, tidak mengkonsumsi jamu, ibu hanya mendapat tablet besi dan kalsium.
Pasien lahir normal, spontan dibantu oleh bidan desa Kepanjen Kidul pada
usia kehamilan 39 minggu, lahir langsung menangis, warna ketuban jernih. Berat
badan lahir 3200 gram, panjang badan 52 cm, bayi tunggal, presentasi kepala,
tidak ada kelainan.
Tali pusat dirawat dengan baik, ASI keluar dan langsung bisa menyusui
setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pasca melahirkan, bayi tidak kuning,
tidak infeksi intra partum. Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia,
trauma lahir dan lain-lain.
Dari riwayat makan, pasien diberikan ASI eksklusif mulai usia 0 bulan
sampai usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan sampai 11 bulan pasien diberikan ASI +
susu formula + bubur halus. Saat usia 12 bulan, pasien mulai diberikan bubur tim
kasar dengan lauk, seperti makanna keluarga.
Riwayat imunisasi ibu sudah pernah diimunisasi TT (+) sebelum menikah.
Sedangkan anak imunisasi lengkap sesuai dengan PPI yaitu hepatitis B diberikan
1 kali, saat usia 0 bulan. BCG diberikan 1 kali, saat usia 1 bulan. Polio diberikan 4
kali, saat usia 1, 6 bulan, 7 bulan, dan 10 bulan. Campak diberikan 1 kali saat usia
10 bulan, sedangkan DPT diberikan 3 kali saat usia usia 5 bulan, 6 bulan dan 7
bulan.
Riwayat perkembangan anak yaitu pertama kali anak mengalami tumbuh gigi
mulai usia 6 bulan. Pertama kali anak bisa membalikkan badan saat usia 4 bulan.
Pertama kali anak bisa tengkurap saat anak berusia 4 bulan. Pertama kali anak

bisa duduk saat anak berusia 5 bulan. Pertama kali anak bisa merangkak saat anak
berusia 6 bulan. Pertama kali anak bisa berdiri saat anak berusia 10 bulan.
Pertama kali anak bisa berjalan saat anak berusia 12 bulan. Pertama kali anak bisa
tertawa saat anak berusia 4 bulan. Pertama kali anak bisa berceloteh saat anak
berusia 5 bulan. Pertama kali anak bisa memanggil mama/papa saat anak berusia 8
bulan.
Riwayat kebiasaan pasien ,setiap hari sebelum berangkat sekolah, pasien
selalu sarapan, komposisi makanan, nasi, dan lauk, jarang sayur. Biasanya saat
pagi pasien sarapan dengan mi instan, dan telur. Selama di sekolah, pasien juga
membeli jajanan yang dijual disekolahnya (berupa makanan ringan), selama
disekolah pasien jarang minum air putih, biasanya pasien membeli minuman
sachet yang dilarutkan dalam air putih. Saat pulang sekolah, pasien makan siang
di rumah, dengan komposisi makanan, nasi lauk pauk, kadang daging, disertai
sayur. Selama dirumah, pasien minum air putih 2 gelas kecil sehari, tapi kadang
dalam sehari pasien bisa tidak minum air putih sama sekali. Selama dirumah
pasien juga sering mengkonsumsi minuman serbuk. Sejak .Di keluarga tidak ada
yang merokok.
PEMERIKSAAN FISIK
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Februari 2015, keadaan umum pasien
tampak baik. Kesadaran composmentis. Tanda Vital didapatkan antara lain :
frekuensi nadi radialis : 94 x/menit, teratur, kuat angkat. Frekuensi pernapasan :
21 x/menit ,teratur. Suhu axilla : 36,8 0C. Waktu Pengisian Kapiler : < 2 detik.
Pemeriksaan antropometri An.Y pada tanggal 5 Februari 2015 antara lain
Berat Badan anak : 50 kg. Panjang Badan 148 cm. Lingkar Lengan Atas : 26 cm..
Status gizi berdasarkan WHO Child Growth

Standart (kurva CDC anak

perempuan 2-20th) grafik antara lain BB/U menunjukkan di titik antara mean 10
SD (Lihat lampiran 1). PB/U menunjukkan di titik antara mean 75 SD. Sedangkan
BBI berada pada titik 41kg yang menunjukkan berat badan ideal. Apabila di
rasiokan pada BB/BBI :
BB/BBI (%) : 50/41 x 100% = 121,9%

121,9% menginterpretasikan berat badan lebih. Namun karena pasien


mengalami edema, sehingga penghitungan berat badan menjadi tidak akurat,
maka dilakukan penghitungan status gizi menggunakan LILA. Ukuran LILA
pasien adalah 26 cm, apabila di masukkan dalam tabel persentil LILA,
menunjukkan pada persentil 90% yang menginterpretasikan gizi normal (Lihat
Lampiran 2).
Pemeriksaan Fisik Head to Toe dimulai dari kulit didapatkan warna kulit
sawo matang, effloresensi, pigmentasi, jaringan parut, sianosis tidak ada, lapisan
lemak cukup, turgor kembali cepat, tonus otot normal, didapatkan edema. Kepala
berbentuk mesosefal,rambut hitam tidak mudah dicabut. Pemeriksaan fisik bagian
mata didapatkan edema palpebra, tekanan bola mata normal pada perabaan,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea +/+ normal, pupil
bulat isokor 3 mm-3 mm, refleks cahaya +/+ normal, lensa jernih, fundus dan
visus tidak dievaluasi, gerakan normal, mata tidak cowong. Telinga tidak
didapatkan adanya sekret dan perdarahan. Tidak ada nyeri tekan. Pada bagian
hidung tidak didapatkan deviasi septum, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada,
pernapasan cuping hidung (-). Mulut didapatkan bibir tidak sianosis, lidah kotor
tidak ada, gigi tidak karies perdarahan gusi tidak ada, bau pernapasan normal..
Faring didapatkan tidak hiperemi, tidak edema, tidak ada pseudomembran.
Pemeriksaan tonsil menunjukkan T1/T1 tidak hiperemis. Bagian leher didapatkan
trakea letak di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada
kaku kuduk.
Pemeriksaan fisik daerah dada menunjukkan bentuk simetris, tidak ada
retraksi di intercostal, subcostal dan xypoid. Pemeriksaan organ paru secara
inspeksi menunjukkan gerakan dinding dada simetris kiri = kanan. Secara palpasi
menunjukkan stem fremitus kiri = kanan. Pemeriksaan auskultasi paru-paru
menunjukkan suara pernafasan vesikuler +/+, didapatkan adanya ronkhi -/- dan
wheezing -/-. Pemeriksaan jantung secara inspeksi menunjukkan iktus tidak
tampak. Secara palpasi menunjukkan ictus cordis kuat angkat. Secara perkusi
tidak dilakukan. Sedangkan dengan auskultasi menunjukkan frekuensi denyut
jantung 94x/menit, tidak ada bising.

Pemeriksaan fisik daerah abdomen secara inspeksi terlihat datar. Secara


auskultasi terdengat bising usus (+) terdengar 4 kali per menit. Pemeriksaan
secara palpasi menujukkan hepar, ginjal dan lien tidak teraba, tidak ditemukan
massa di bagian abdomen. Secara perkusi terdengar timpani di seluruh permukaan
abdomen kecuali di daerah hati dan limpa. Di daerah hati terdengar suara pekak
hati dan menunjukkan tidak ada perbesaran pada hati. Tidak ditemukan asites
pada abdomen.
Pemeriksaan daerah genitalia menunjukkan gentalia wanita tidak ditemukan
perbesaran atau edema labia.
Pemeriksaan anggota gerak CRT < 2 detik, akral hangat dan ditemukan
pitting edema di kedua ekstermitas inferior, kulit mengkilat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjuang berupa darah lengkap yang dilakukan pada tanggal
4 Maret 2015 menunjukkan hasil sebagai berikut (Lihat Tabel 3):
Tabel 3. Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 4 Maret 2015)
Pemeriksaa
n
Hematologi
Hb
leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
Index
MCV
MCH
MCHC
Hitung
Jenis
Kreatinin
BUN
Asam urat
Ureum
Kolesterol
Trigliserida
Albumin

Hasil

Ket.

Unit

Nilai Normal

15,5
9.570
65-115
392.000
6.230.000
47,2

N
N

N
N
N

g/dl
/cmm
/jam
ul
Juta/u
l
%

11,5-16
4.000-11.000
0-20
150.000-450.000
3,0-6,0
35-47

75,7
25,0
33,0
2/1/1/47/44/
5
0,60
6
4,8
13
313
665
1,32

N
N
N
N/N/N/N/N/
N
N
N
N
N

Fl
Pg
%
%

70-84
23-30
31-37
0-1/0-3/3-5/15-35/3565/3-6
0,5-1,2
4,7-23,4
2,5-6,0
15-45
<240
<150
3,8-5,1

mg/dl

mg/dl
mg/dl
g%

Berdasarkan hasil laboratorium tersebut didapatkan hasil hiperkolesterolemi


(313 mg/dl) dan peningkatan trigliserida (665 mg/dl). Selain itu juga didapatkan
hipoalbuminemi (1,32 g%) Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan urine
lengkap pada tanggal 4 Maret 2015 menunjukkan hasil sebagai berikut (Lihat
Tabel 4).
Tabel 4. Pemeriksaan urine lengkap (tanggal 4 maret 2015)
Jenis Tes
Warna urine
Albumin
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
BJ
pH
sedimen
eritrosit
leukosit
epitel
Kristal
Silinder
Bakteri

Hasil Test
Kuning tua keruh
Positif 3
+
1,010
80
1-3
1-3
Triple phospat +
++

Nilai Normal
Kuning muda jernih
1,010 1,020
4,6 8,5
0-1
0-1
0-2
-

Berdasarkan hasil pemeriksaan urine lengkap tersebut, didapatkan warna urine


kuning tua keruh, albuminuria (+3), dan ditemukannya Kristal triple phospat.
RESUME
Penderita perempuan usia 11 tahun, BB 50 kg dan TB 148 cm diantar kedua
orang tuanya ke Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar ibu pasien mengatakan
keluhan bengkak di kaki sejak 2 minggu sebelum MRS. Bengkak juga
dikeluhkan pada kedua kelopak mata,. Pasien mengatakan tidak sesak nafas saat
tidak beraktivitas, maupun saat beraktivitas, seperti berjalan >10 meter, naik
tangga, dan berlari. BAK biasanya sehari 2 kali sedikit, warna seperti teh.
Riwayat kebiasaan pasien jarang minum air putih, dan sering mengkonsumsi
minuman serbuk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : tampak baik, Heart Rate:
84 x/menit, Respiration Rate : 21 x/menit, temperatur : 36,80C edema palpebra
(+), edema pitting (+) ekstremitas inferior.
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan hiperkolesterolemi (313),
peningkatan trigliserida (665), disertai hipoalbuminemi. Dari pemeriksaan urine
10

lengkap didapatkan hasil,warna urine kuning tua, albuminuria (+3),disertai


dengan adanya Kristal urine
IDENTIFIKASI MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anak perempuan 11 tahun, BB 50 kg, PB 148 cm


Edema palpebra (+)
Albuminuria (+3)
Hiperkolesterolemi (313)
Memenuhi 4 Kriteria
Hipoalbuminemi (1,32)
Sindroma Nefrotik
pitting ekstremitas inferior (+)
Hiper Trigliserida(665)
Kristal urine (+)

DIAGNOSA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
didapatkan diagnosa kerja berupa Nefrotik Syndrome Idiopatik.
PENATALAKSANAAN
Dari diagnosa kerja dapat dilakukan penatalaksanaan holistik berupa
penatalaksanaan non farmakoterapi dan farmakoterapi.
Diperlukan diet makanan rendah garam (1-2g/hari), protein cukup (1,52g/kgBB/hari) kebutuhan protein dalam satu hari adalah 2g x 41kg = 82 g/hari.
Pemberian oral kortikosteroid yaitu prednisone dengan dosis 2mg/kgBB/hari
(maksimal 80mg/hari) yaitu 2mg x 41kg = 82 mg/hari (pembulatan menjadi 80
mg). Sediaan prednisone tablet 5mg, yang berarti dalam 1 hari diberikan 16 tablet
prednisone/hari selama 4 minggu, dibagi dalam 3 kali pemberian yaitu 6 tablet
pagi hari, 5 tablet siang hari, dan 5 tablet malam hari.
Sedangkan penatalaksanaan farmakoterapi untuk NS diberikan transfuse
albumin dengan menggunakan rumus transfuse albumin yaitu:
0,8 x

albumin x BBI

Persentase albumin

Albumin : Albumin target Albumin pasien


Albumin = 4 1,32 = 2,68
Kebutuhan albumin : 0,8 x 2,68 x 41

= 87,904/0,2 = 439,52 cc

20%
11

Pemberian furosemide injeksi 1-3mg/kgBB/hari yaitu 41mg/hari ().


PROGNOSIS
Prognosis pada An. M yaitu : Quo ad Vitam (hidup) pada pasien ini
dinyatakan dubia ad bonam. Untuk prognosis Quo ad Functionam (fungsi) pada
pasien ini dinyatakan dubia ad bonam. Sedangkan prognosis Quo ad Sanationam
pada pasien ini dinyatakan dubia ad bonam.
FOLLOW UP
Nama

: An. Y/ Perempuan / 10 tahun / 50 kg

Tabel 6. Follow Up
No
Tanggal
S
1.
6/4/2015
Bengkak di
Jam 14.00 kedua kaki dan
kelopak mata,
BAK (+) sehari
> 3 kali warna
kuning jernih

O
KU: Tampak baik
Kesadaran: compos mentis
N: 92x/menit, kuat angkat
RR : 22 x/menit, reguler
Suhu 36,80C
Edema palpebra +/+
Pulmo : Suara pernafasan
bronkovesikuler kasar, ronkhi (-/-)
, wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular, suara
tambahan (-)
Abdomen : Datar, soefl, BU
(4x/mnt) ,hepar lien tidak teraba ,
nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral hangat, edema
non pitting tungkai(+/+), CRT <
2

2.

7/4/2015

Bengkak di
kedua kaki (+)
bengkak di
kelopak mata
(+), BAK
sehari >4 kali
warna bening
jernih, BAB (-)

Albumin : 1,64 g/dl


KU: Tampak baik
Kesadaran: compos mentis
N: 100x/menit, kuat angkat
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu 36,40C
Edema palpebra +/+
Extremitas : Akral hangat, edema
non pitting tungkai (+/+)CRT <
2

A
Wdx :
Sindroma
Nefrotik
episode
pertama

8/4/2015

Bengkak kaki
(+), bengkak

KU : tampak sakit
Kesadaran : compos mentis

-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab
Pdx : DL,UL dan
albumin

Wdx :
Sindroma
nefrotik

Albumin urine : +3
Albumin : 1,56
3.

P
Planning Terapi:

Wdx :
Sindroma

Planning Terapi:
-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab
Pdx : DL,UL dan
albumin
Planning Terapi:

12

kelopak mata
(-), BAK (+)

4.

9/4/2015

N = 118 x/menit
RR = 28 x/menit
Tax = 36,5oC
Edema palpebra -/ Extremitas :,edema non pitting
tungkai (+/+)

Albumin : 1,05
Albumin urine : +3
Produksi urine
(1400ml/24jam)
Bengkak kaki (- Kesadaran : compos mentis
+), bengkak
N = 80x/menit
kelopak mata
RR = 24 x/menit
(-), BAK (+)
Tax = 35,5oC
Extremitas : Edema non pitting
tungkai (-/-)

5.

10/4/2015

BAK (+) >5


kali sehari
warna kuning
jernih

nefrotik
episode
relaps

Pdx : DL,UL dan


albumin
Wdx :
Sindroma
nefrotik
episode
relaps

Planning Terapi:

Wdx :
Sindroma
nefrotik
episode
relaps

Planning Terapi:

Albumin urine : +3
Silinder: cast leukosit (+)
Albumin : 1,45
Produksi urine
(1500ml/24jam)

Kesadaran : compos mentis


N = 80x/menit
RR = 24 x/menit
Tax = 35,5oC
Extremitas : Akral hangat, edema
non pitting tungkai (-/-)CRT < 2

-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab

-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab

-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab
Pdx: DL,albumin

6.

11/4/2015

Tidak ada
keluhan .

N = 80x/menit
RR = 24 x/menit
Tax = 35,5oC
Albumin : 1,93

Wdx :
Sindroma
nefrotik
episode
relaps

Planning Terapi:
-Transfusi albumin
439cc
- inj.furosemid
40mg(post tansfusi)
-Prednison tablet
5mg
Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab
Pasien bisa KRS
dengan membawa
obat pulang:
-Prednison tablet
5mg

13

Pagi :6 tab
Siang : 5 tab
Malam: 5 tab
Pdx : control poli
anak setelah obat
habis

LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK


BAB III
PEMBAHASAN
Dilaporkan seorang anak perempuan umur 11 tahun dengan berat badan 50
kg. Anak dirawat di ruang anak RSUD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan
utama bengkak pada kedua kaki sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Hal
ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan tentang keluhan utama pada
Nefrotik syndrome berupa edema palpebra, dan atau pretibia dan membuat
keluarga membawa anaknya untuk mencari pelayanan kesehatan. 4

14

Dari umur, penderita secara epidemiologi sesuai dengan kepustakaan yang


menyatakan bahwa nefrotik syndrome di Indonesia menyerang anak pada usia
kurang dari 14 tahun. 3
Pada kasus ini ibu pasien mengatakan bahwa bengkak pada kedua kaki dan
kelopak mata didapatkan sejak 2 minggu sebelum MRS. Pasien mengatakan tidak
sesak nafas saat tidak beraktivitas, maupun saat beraktivitas, seperti berjalan >10
meter, naik tangga, dan berlari. BAK biasanya sehari 2 kali sedikit, warna seperti
teh. Minum air putih dalam sehari 1 gelas (300cc), minum minuman kemasan
serbuk, setiap hari >2 kali sejak pasien usia 9 tahun. Ibu pasien mengatakan,
bahwa sejak 2 minggu terakhir putrinya terlihat lebih gemuk dari sebelumnya.
Pasien dengan nefrotik syndrome pada umumnya datang dengan keluhan
bengkak pada kedua kaki, dan kelopak mata. Dalam keadaan yang lebih berat lagi
dapat ditemukan keluhan perut yang membesar karena akumulasi cairan (asites),
dan sesak akibat efusi pleura.4
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak baik.
Kesadaran composmentis. Tanda Vital didapatkan antara lain : frekuensi nadi
radialis : 94 x/menit, teratur, kuat angkat. Frekuensi pernapasan : 21 x/menit
,teratur. Suhu axilla : 36,8 0C. Waktu Pengisian Kapiler : < 2 detik. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan edema palpebra dan edema non pitting pada tungkai
(+/+). Pada keadaan Sindrom nefrotik yang lebih berat biasa ditemukan adanya
asites dan, gambaran efusi pleura, ditemukan edema genital. 4
Dalam beberapa literature dikatakan edema dan beberapa gejala terkait
akumulasi cairan pada nefrotik sindrom dijelaskan dalam teori Underfilled theory
, merupakan teori klasik tentang pembentukan edema, yang disebabkan oleh
menurunnya tekanan onkotik intravaskuler dan menyebabkan cairan merembes
masuk ke ruang interstisial.
Kelainan glomerulus

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik plasma


15
Volume plasma
Retensi Na renal
sekunder

Edema

Gambar 1. Terbentuknya edema menurut teori underfilled11

Penurunan tekanan onkotik intravascular ini disebabkan karena hilangnya


albumin, sebagai protein penentu tekanan onkotik. 8,9
Dalam teori, Sindroma nefrotik merupakan kumpulan gejala yang ditandai
dengan sindroma klinik yang terdiri dari beberapa gejala yaitu 10:
1. Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari atau rasio
protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik 2+)
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL
3. Edema
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dL
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam kasus adalah, pemeriksaan
darah lengkap, albumin,dan urine lengkap. Dari pemeriksaan darah lengkap
didapatkan hasil hiperkolesterolemi (313 mg/dl) dan peningkatan trigliserida (665
mg/dl), juga didapatkan hipoalbuminemi (1,32 g%). Pada pemeriksaan urine
lengkap didapatkan warna urine kuning tua keruh, albuminuria (+3), dan
ditemukannya Kristal triple phospat. Dari pemeriksaan pada pasien, didapatkan
kesesuaian dengan studi literatur yang mengarah pada sindroma nefrotik.
Pada pasien terjadi proteinuria massif, hal ini terjadi karena adanya
peningkatan klirens protein bermuatan negative seperti albumin, yang disebabkan
oleh hilangnya proteoglikan sulfat heparin dan heparitinase ( merupakan
penyebab timbulnya muatan negative pada lamina rara interna dan eksterna yang
merupakan sawar utama penghambat keluarnya molekul negatif seperti albumin )
sehingga mengakibatkan hilangnya sawar negative selektif,dan menyebabkan
timbulnya albuminuria (proteinuria). Apabila ekskresi protein 40 mg/jam/m2

16

luas permukaan badan disebut dengan protenuria berat. Hal ini digunakan untuk
membedakan dengan protenuria pada pasien bukan sindrom nefrotik. 11
Salah satu manifestasi pada pasien sindrom nefrotik adalah, Hipoalbuminemi
apabila kadar albumin kurang dari 2,5g/dL. Hipoalbuminemi merupakan
manifestasi dari hilangnya protein dalam dalam urine yang berlebihan dan
peningkatan katabolisme albumin. Dalam keadaan normal kehilangan albumin,
akan dikompensasi dengan meningkatnya laju metabolisme albumin setidaknya
tiga kali lipat, namun hal ini tidak terjadi pada sindrom nefrotik. Dalam suatu
penelitian disebutkan laju sintesis albumin pada nefrotik sindrom tetap tidak
meningkat walaupun diberikan diet protein yang adekuat. Hilangnya albumin
disebabkan oleh kenaikan permeabilitas membrane kapiler glomerulus, karena
adanya produksi FSGS (Focal segmental Glomerulosklerosis) dan factor plasma
karena mediasi dari kompleks imun sel T, dan penipisan prosesus kaki podosit
yang luas. 11
Hiperkolesterolemi juga terjadi pada pasien, hal ini sesuai dengan teori bahwa
hampir semua kadar lemak (kolestrol, trigliserid) dan lipoprotein serum
meningkat pada sindroma nefrotik. Hal ini dapat dijelaskan dari adanya kondisi
hipoproteinemia yang merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati,
termasuk lipoprotein. Selain itu katabolisme lemak menurun karena terdapat
penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil
lemak dari plasma. 11
Working diagnose pada pasien langsung bisa ditegakkan yaitu,Sindroma
nefrotik idiopatik. Penegakan diagnose berdasar terpenuhinya 4 kriteria sindroma
nefrotik yaitu: 1. Edema, 2.Proteinuria, 3.Hipoalbuminemi, 4. Hiperkolesterolemi.
criteria pembagian sindrom nefrotik dibagi berdasarkan etiologi, dan berdasarkan
kepekaannya terhadap pengobatan steroid.
Berdasarkan etiologinya, sindrom nefrotik dibagi menjadi tiga, yaitu
kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.5
1) Kongenital
Penyebab dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik adalah :
-

Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)


Denys-Drash syndrome (WT1)

17

Frasier syndrome (WT1)


Diffuse mesangial sclerosis (WT1, PLCE1)
Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2, podocin)
Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, -actinin-4;

TRPC6)
Nail-patella syndrome (LMX1B)
Pierson syndrome (LAMB2)

- Schimke immuno-osseous dysplasia (SMARCAL1)


-

Galloway-Mowat syndrome
Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome

2) Primer
Berdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau
idiopatik adalah sebagai berikut :
-

Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM)


Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
Mesangial Proliferative Difuse (MPD)
Glomerulonefritis Membranoproliferatif (GNMP)
Nefropati Membranosa (GNM)

3) Sekunder
Sindrom nefrotik sekunder mengikuti penyakit sistemik, antara lain
sebagai berikut :
-

Lupus erimatosus sistemik (LES)


Keganasan, seperti limfoma dan leukemia
Vaskulitis, seperti granulomatosis Wegener (granulomatosis dengan
poliangitis), sindrom Churg-Strauss (granulomatosis eosinofilik
dengan poliangitis), poliartritis nodosa, poliangitis mikroskopik,

purpura Henoch Schonlein


Immune complex mediated,

(postinfectious)
Glomerulonephritis

seperti

post

streptococcal

Pembagian kedua selain berdasarkan etiologi, respon terhadap pengobatan


steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan gambaran
patologi anatomi. Berdasarkan hal tersebut, saat ini klasifikasi SN lebih sering
didasarkan pada respon klinik, yaitu : 9
1. Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)

18

2. Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)


Pada pasien didiagnose

dengan Sindroma Nefrotik Idiopatik Atau

Sindroma Nefrotik Primer, berdasarkan

etiologi, tidak ditemukan penyebab

sekunder atau penyakit sistemik seperti SLE, dan purpura Henoch-Schonlein.


Penatalaksanaan umum anak dengan manifestasi klinis SN pertama kali,
sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan
dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan
steroid, dan edukasi orangtua. Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan berikut:11,12
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan.
2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik,
seperti lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein.
4. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap
infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.
5. Melakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis 5. INH
selama 6 bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan
obat antituberkulosis (OAT).
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Pemberian oral kortikosteroid.
yaitu prednisone dengan dosis 2mg/kgBB/hari (maksimal 80mg/hari) yaitu 2mg x
41kg = 82 mg/hari (pembulatan menjadi 80 mg). Sediaan prednisone tablet 5mg,
yang berarti dalam 1 hari diberikan 16 tablet prednisone/hari selama 4 minggu,
dibagi dalam 3 kali pemberian yaitu 6 tablet pagi hari, 5 tablet siang hari, dan 5
tablet malam hari. 9,10,11
Ada beberapa batasan yang perlu diketahui, berikut ini adalah beberapa
batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik: 10
1) Remisi : Apabila proteinuri negatif atau trace (proteinuria < 4
mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam satu minggu, maka disebut
remisi.
2) Relaps: Apabila proteinuri 2+ ( >40 mg/m2LPB/jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam
satu minggu, maka disebut relaps.

19

3) Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS) :Sindrom nefrotik yang apabila


dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4 minggu
mengalami remisi.
4) Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS) : Sindrom nefrotik yang
apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4
minggu tidak mengalami remisi.
5) Sindrom nefrotik relaps jarang : Sindrom nefrotik yang mengalami
relaps < 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau < 4 kali dalam 1
tahun.
6) Sindrom nefrotik relaps sering :Sindrom nefrotik yang mengalami relaps
2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau 4 kali dalam 1 tahun. 10
7) Sindrom nefrotik dependen steroid : Sindrom nefrotik yang mengalami
relaps dalam 14 hari setelah dosis prednison diturunkan menjadi 2/3 dosis
penuh atau dihentikan dan terjadi 2 kali berturut-turut.
Berdasarkan International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC),
terapi inisial untuk anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi
steroid adalah prednison dosis 60mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal
80 mg/hari) dalam dosis terbagi. Terapi inisial diberikan dengan dosis penuh
selama 4 minggu. Apabila dalam empat minggu pertama telah terjadi remisi, dosis
prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2LPB/hari atau 1,5 mg/kgBB/hari,
diberikan selang satu hari, dan diberikan satu hari sekali setelah makan pagi.
Apabila setelah dilakukan pengobatan dosis penuh tidak juga terjadi remisi, maka
pasien dinyatakan resisten steroid. 8,10,12
Pada pasien, pemberian furosemide injeksi 1-3mg/kgBB/hari

yaitu

41mg/hari. Berdasarkan teori, restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat.
Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu
dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat
kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Pada pemakaian diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu
dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah. 8,10,11,12
Sedangkan penatalaksanaan farmakoterapi untuk NS diberikan transfuse
albumin dengan menggunakan rumus transfuse albumin yaitu:
0,8 x

albumin x BBI

Persentase albumin
20

Albumin : Albumin target Albumin pasien


Albumin = 4 1,32 = 2,68
Kebutuhan albumin : 0,8 x 2,68 x 41

= 87,904/0,2 = 439,52 cc

20%
Pemberian diit tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi karena akan
menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein
(hiperfiltrasi) dan menyebabkan sklerosis glomerulus. Bila diberi diit rendah
protein akan terjadi malnutrisi energi protein (MEP) dan menyebabkan hambatan
pertumbuhan anak. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA
(recommended daily allowances) yaitu 1,5-2 g/kgbb/hari.8 ,10Diit rendah garam (12 g/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema. Pada pasien diet
makanan rendah garam (1-2g/hari), protein cukup (1,5-2g/kgBB/hari) kebutuhan
protein dalam satu hari adalah 2g x 41kg = 82 g/hari.
Anak dapat dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 6 hari dengan
alasan secara klinis membaik dimana edema sudah tidak ditemukan lagi, tanda
vital stabil dan keadaan umum baik serta pemeriksaan albumin sebelum pulang
sudah mengalami kenaikan walaupun belum mencapai kadar normal. Ibu pasien
disarankan untuk kontrol poli setelah pemberian kortikosteroid oral untuk
diminum teratur dan setelah obat tersebut habis ibu pasien disarankan untuk
kontrol poli bertujuan untuk mengetahui perkembangan klinis pasien, dan
memberikan lanjutan terapi kostikosteroid oral. Prognosis umumnya baik dengan
pengawasan pada anak umumnya baik dengan pengawasan dan terapi yang
adekuat.

21

LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK


BAB IV
PENUTUP
Telah dilaporkan kasus sindroma nefrotik idiopatik pada seorang anak
perempuan usia 11 tahun yang dirawat di RSUD Mardi Waluyo Blitar. Pasien
datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki. Tanda klinis, fisik dan
laboratorium mengarah pada sindroma nefrotik idiopatik. Penatalaksanaan pasien
selama perawatan di Rumah sakit Mardi Waluyo sesuai dengan terapi yang
dibutuhkan untuk penanganan Sindroma nefrotik idiopatik. Pasien dipulangkan
dari RS setelah perawatan selama 6 hari dengan keadaan keluar rumah sakit
membaik.

22

LAMPIRAN 1

Lampiran 1. CDC-NCHS 2000 : grafik berat badan dan tinggi badan anak perempuan 2-18

LAMPIRAN 2

23

Lampiran 2. Tabel persentil lingkar lengan atas

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Clark AG, Barrat TM. Steroid responsive nephrotic syndrome. Dalam: Barrat TM, Avner ED,
Harmon WE, penyunting. Pediatric Nephrology, Edisi 4. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins 1999. h.731-47.
2. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003;362:629-39.
3. Wila Wirya IGN: Penelitian beberapa aspek klinis dan patologi anatomis sindrom nefrotik
primer pada anak di Indonesia. Disertasi, FKUI. Jakarta 14 Oktober 1992.
4. ISKDC. The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal
change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. J Pediatr 1981;98:561-4.
5. Churg J, Habib R, White RH. Pathology of the nephrotic syndrome in children. A report for
the International Study of Kidney Disease in Children. Lancet 1970;760:1299-302.
6. White RH, Glasgow EF, Mills RJ. Clinicopathological study of nephrotic syndrome in
childhood. Lancet 1970;i:1353-9.
7. Srivastava RN, Mayekar G, Anand R, Choudry VP, Ghai OP, Tandon HD. Nephrotic syndrome
in Indian children. Arch Dis Child 1975;50:626-30.
8. ISKDC. Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and
laboratory characteristics at time of diagnosis. Kidney Int 1978;13:159-65.
9. Trompeter RS. Steroid resistant nephrotic syndrome. Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting.
Clinical paediatric nephrology. Edisi kedua. Oxford: Butterworth-Heinemann,1994. h. 22634.
10. Vogt AB, Avner ED. Nephrotic syndrome. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia; WB
Saunders; 2007. h. 2190-5.
11. Alatas Husein, Dkk.Sindrom Nefrotik .Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2.IDAI 2002. Jakarta.
FKUI.H. 381-423
12. Bagga A, Menon S. Idiopathic nephrotic syndrome: initial management. Dalam: Chiu MC,
Yap HK, penyunting. Practical paediatric nephrology. An update of current practices.
25

Hongkong; Medcom Limited;2005. h.109-15.

26