LAPORAN

KASUS
PEMBIMBING:
DR. Dian Nurul Al Amini, SP.THT

Identitas

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
Tgl pemeriksaan

: Nn. L
: 16 tahun
: Perempuan
: Islam
: Cakung
: Pelajar SMA
: 18 Juni 2015

Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri ketika menelan

Keluhan tambahan : Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Nn. L datang ke poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan
nyeri menelan sejak seminggu yang lalu sebelum datang kepoli
disertai rasa mengganjal ditenggorokan. Awalnya keluhan nyeri
menelan sudah dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Nyeri
menelan yang dirasakan awalnya hilang timbul, Lalu semakin lama
keluhan yang dirasakan semakin berat. Pasien mengaku menjadi
sulit makan. Saat ini pasien tidak mengeluhkan ada batuk dan pilek.
Pasien juga mengaku 3 bulan terakhir ini sering demam yang hilang
timbul, ketika demam timbul pasien sering mengeluhkan rasa panas
dalam dan kalau tidur mengorok. Pasien juga mengeluhkan pusing.

Saat tidur pasien selalu mendengkur tetapi pasien tidak

merasakan sesak, hidung tersumbat disangkal, sering
terbangun saat malam disangkal. Keluar cairan dari telinga
disangkal, nyeri telinga disangkal, terasa pembengkakan
pada sekitar leher disangkal, keluhan sulit membuka mulut
disangkal, suara serak disangkal, sesak nafas disangkal,
nyeri kepala dan sekitar pipi disangkal, tidak ada riwayat
gigi berlubang, riwayat trauma pada telinga disangkal.
Sakit didaerah wajah disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri
pada telinga seperti telinga berdenging, pendengaran
terganggu dan rasa penuh ditelinga disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Sejak 6 tahun yang lalu pasien merasakan hal yang sama,
pasien merasakan rasa mengganjal pada tenggorokan dan
tidak enak ketika menelan dan pasien pun mendengkur
ketika tidur. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
tidak memiliki penyakit diabetes mellitus dan asma

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan

seperti ini.
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat pengobatan
Selama 6 tahun ini pasien sudah sering berobat ke dokter klinik,
namun keluhan yang dirasakan tidak hilang

Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi

Riwayat psikososial
Pasien menyukai minum minuman yang dingin, makanan
pedas dan gorengan

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 85 x/menit, kuat, reguler
Suhu
: Afebris
Frekuensi Napas
: 21 x/menit

Status generalis
Kepala : normochepal
Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), gigi bolong (-),

stomatitis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)
Abdomen : supel, massa (-), scar( )
Ekstremitas : deformitas (-), edema( )
Kulit : scar
Ekstremitas : Atas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik
Bawah : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

Status THT

Telinga kanan
- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- helix sign (-)

Aurikula

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)
- hiperemis (-)

retroaurikuler (-)
- hiperemis (-)

- serumen (-)

CAE

- massa (-)
- Refleks cahaya
- Perforasi (-)
+
Tidak ada
lateralisasi
Sama dengan
pemeriksa

- serumen (-)
- massa (-)

Membran Tympani

(+)

Telinga kiri
- normotia

- Refleks cahaya (+)

- Perforasi (-)

Rinne

Weber

Tidak ada lateralisasi

Schwabach
Interpretasi : Normal

Sama dengan
pemeriksa

Hidung
Sinus paranasal

: - Inspeksi : Pembengkakan (-)

- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung
(-), pipi (-/-), dahi (-)
Kavum nasi
: sempit +/-, massa -/-, benda asing -/-,
sekret mukopurulen (+/-)
Mukosa
: hiperemis +/+
Concha
: hipertrofi +/+
Septum
: Deviasi (-/-)

Mulut
Mukosa mulut : tenang
Lidah
: tidak kotor, tidak tanda-tanda peradangan
Gigi
: lengkap, tidak ada yang berlubang

Faring
Nasofaring
Mukosa faring

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Hiperemis (+), sekret (-), jaringan

granul (-)
Arkus faring
Uvula
Tonsil
melebar (+)

: Simetris kanan dan kiri

: Ditengah
: T4/T4, tenang, detritus (-), kripte

Larynx
Epiglotis : tidak diperiksa
Glotis : tidak diperiksa

Arytenoid : tidak diperiksa

Pita suara
: tidak diperiksa
Leher
Trakhea
: deviasi (-)
Tiroid
: pada perabaan tidak teraba adanya
pembesaran
KGB
: pada perabaan tidak ada pembesaran dan
nyeri tekan pada KGB leher

Resume
Nn. L 16 tahun datang ke poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan
keluhan nyeri menelan sejak seminggu yang lalu sebelum datang
kepoli disertai rasa mengganjal ditenggorokan. Awalnya keluhan nyeri
menelan sudah dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Nyeri menelan
yang dirasakan awalnya hilang timbul, Lalu semakin lama keluhan
yang dirasakan semakin berat. Pasien mengaku menjadi sulit makan.
Saat ini pasien tidak mengeluhkan ada batuk dan pilek. Pasien juga
mengaku 3 bulan terakhir ini sering demam yang hilang timbul, ketika
demam timbul pasien sering mengeluhkan rasa panas dalam dan
kalau tidur mengorok. Pasien juga mengeluhkan pusing. Saat tidur
pasien selalu mendengkur tetapi pasien tidak merasakan sesak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan kedua mukosa
hiperemis, sekret +/+, hipertrofi +/+, tidak ada septum
deviasi. Pada pemeriksaan tenggorokan kedua tonsil
hiperemis, ukuran T4/T4, kripta melebar, dedritus -/-

Diagnosis
Tonsilitis kronik hipertrofi

Penatalaksanaan
Terapi

Omeprazole 250 mg
Cyprofloxacin 500 mg
Metronidazole 250 mg
Rencana tindakan operatif : tonsilektomi

Edukasi :
Edukasi untuk menghindari faktor pencetus (tidak minum es/ minuman
yang dingin, gorengan, bakso dan makanan yang pedas-pedas )

Anjuran untuk minum antibiotik sesuai petunjuk dokter

Anjuran untuk menjaga daya tahan tubuh