CASE REPORT

PEMBIMBING :
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

DISUSUN :
Fadhilah (1102008331)

STATUS
PSIKIATRI

An. F, laki-laki berusia 18 tahun.

Pernah bersekolah TK di Jakarta
Timur, beragama Islam, tinggal di
Jakarta Timur. Pasien dibawa ke
dokter dengan diantar oleh
ayahnya

Riwayat Psikiatri

Alloanamnesis dengan kakak kandung pasien pada tanggal

10 Juni 2015
Autoanamnesis pada tanggal 9 Juni 2015 di bangsal RSJI
Klender
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien sering berbicara sendiri ketika di tanya oleh keluarganya, pasien

mengaku,
bahwa pasien
melihat
seorang
teman,
dan
pasien berbicara
Sebelumnya
pasien
adalah
anak
yang
penurut
terutama
dengan temannya.
pada ibunya. Sejak kecil pasien sulit untuk
Pasien mudah marah, jika marah pasien sering mengamuk dan
berkomunikasi,
lambat dan
untuk
memahami
berteriak,
dan terkadangpasien
pasien mengamuk
berteriak
tanpa sebab
Pasien
penjelasan
dan kalimat yang diucapkan pasien sulit
sering begadang

untuk di pahami. Setiap harinya pasien kurang mampu

merawat diri sendiri misalnya saat makan, pasien
dapat makan sendiri tapi berantakan, pasien dapat
memakai baju sendiri tapi sering terbalik, pasien lebih
sering berada di rumah dan menonton TV.
Pasien pernah bersekolah di TK selama 1 tahun,
kemudian pasien tidak melanjutkan lagi ke tingkat
Pasien tidak
Seorang anak
laki-laki
berikutnya, karena tidak mampu mengikuti
pelajaran.
kontrolsaat
danini pasien belum dapatberusia
18 tahun
Hingga
menulis
dan dibawa
ke dokter oleh ayahnya,
minum
obat
membaca.
karena mengamuk dan
berteriak

Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Psikiatri

Riwayat Kehidupan
Pribadi
Periode Prenatal dan Perinatal
Persalinan normal dan cukup bulan,
ditolong oleh bidang

Periode Masa Bayi (0-1

tahun)
Pasien diasuh oleh kedua
orang tuanya. Pertumbuhan
pasien tidak ada kelaian,
namun pasien mengalami
hambatan dalam
Periode Masa Batita (1
sampai 3 tahun) perkembangan
Pasien tumbuh seperti anak
seusianya, namun hingga
usia 3 tahunbelum dapat
berbicara atau
berkomunikasi seperti anak
seusianya. Pasien senang
diajak bermain.

Periode Pra Sekolah dan Masa Kanak

Awal (3 sampai 6 tahun)
Pasien adalah anak yang penurut.
pasien sudah mulai dapat
berkomunikasi, namun harus
berulang-ulang dan masih kurang
memahami.
Pasien dapat bersosialisasi dengan
teman-temannya, tapi tidak dapat
mengikuti pelajaran di sekolah.
Periode Masa Kanak Akhir (7 sampai
sekarang)
Pasien lebih sering di rumah, pasien
dapat bergaul dengan tetangga
disekitar rumahnya.
Riwayat Pendidikan
Pasien tidak mampu mengikuti atau
memahami pelajaran seperti temantemannya, tapi pasien dapat bergaul
dan bermain dengan teman-temannya.
Pendidikan TK dan tidak melanjutkan
karena pasien tidak dapat mengikuti
pelajaran seperti teman-temannya.

Riwayat dalam keluarga

Pasien adalah anak bungsu dari 5
bersaudra

Riwayat Kehidupan
Sekarang
Pada saat ini pasien tinggal bersama
kedua orang tua kandungnya. Biaya
hidup keluarga menjadi tanggung
jawab ayah yang bekerja sebagai
buruh. Biaya pengobatan menjadi
tanggungan ayah pasien.

 Persepsi dan Harapan Orangtua

Orang tua kandung dan saudara kandung
pasien paham dengan apa yang dialami pasien.
Ayah dan ibu kandung berharap perilaku pasien
kembali membaik.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan

Lingkungannya
Saat pemeriksa melakukan wawancara pada
pasien pertama kali, pasien mengatakan ingin
pulang dan dijemput

Evaluasi Keluarga
Susunan Keluarga
Pasien adalah anak bungsu dari 5
bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama ayah dan ibu. 3 kakak kandung
pasien tinggal terpisah karena sudah
menikah

Riwayat Perkawinan
Kedua orangtua pasien menikah karena
dijodohkan

 Fungsi Subsistem
Subsistem Suami-Istri
Pernikahan keduanya didasarkan atas perjodohan

Subsistem Orangtua
Pasien sejak kecil sampai sekarang diasuh oleh kedua orang tuanya, orang
tua pasien mendidik pasien dengan baik, jika pasien melakukan kesalahan
pasien diberitahu atau diperingatkan
Subsistem Sibling
Pasien dekat dengan ke empat saudara kandungnya

Interaksi subsistem
Pasien lebih dekat dengan ibunya dari pada ayahnya, dan lebih menuruti
perkataan ibunya.

Keadaaan Sosial Ekonomi

Sekarang
Keuangan keluarga pasien cukup
untuk biaya kehidupan sehari-hari.
Sumber penghasilan utama berasal
dari ayah yang bekerja sebagai
buruh.

Pemeriksaan Status Mental

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun,
tinggi sekitar 170 cm dengan berat badan
sekitar 70 kg. Penampilan sesuai dengan
usianya, kulit sawo matang, rambur berwarna
hitam tampak rapi. Berpakaian kaos berwarna
hijau dan rapi, dan menggunakan alas kaki.

Kesadaran
Compos
mentis.

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kurang kooperatif, sopan, tidak
menjawab pertanyaan dengan baik karena
pasien kurang dapat memahami pertanyaan
pemeriksa, dan kurang konsentrasi

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien dalam posisi duduk,
pasien tampak tidak tenang, dan respon perilaku
pasien lambat. Setelah wawancara pemeriksa
berpamitan dengan pasien dan pasien menerima
dengan baik
Kemampuan berbicara dan berbahasa
Pasien berbicara dengan sopan, volume sedang,
irama teratur, tidak lancar, kecepatan saat berbicara
sedang, artikulasi tidak jelas, dan pasien sangat
lambat memahami pertanyaan yang diberikan
pemeriksa

Mood, Ekspresi
Afektif dan Empati

Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik dan
visual
Interaksi orangtua anak
Terlihat baik. Setiap kali orang tua pasien
datang, pasien meminta untuk pulang

Perpisahan dan Penyatuan Kembali

Saat wawancara akan dilakukan
secara mandiri dengan pasien,
pasien bersikap baik
Proses/ Isi Pikiran
Inkoheren
Fantasi dan three wishes
Ketika di tanya mengenai cita-cita, fantasi,
dan three wishes, pasien mengatakan
menginginkan permen dan uang jajan

Insight
Tilikan derajat I

Perkiraan Taraf Intelegensia

Kemampuan intelegensianya
adalah tidak sesuai dengan taraf
kecerdasan rata-rata usianya.

Pemeriksaan Diagnostik
Lebih Lanjut
Status internus

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan An. F, laki-laki, 18 tahun,
pernah bersekolah di salah satu TK dekat rumah, dan hanya
menyelesaikan pendidikan di TK, beragama Islam, tinggal
di Jakarta Timur. Pasien dibawa ke dokter dengan diantar
oleh ayahnya karena pasien mengamuk dengan alasan
kesal pada ayahnya, pasien juga sering berteriak,
berbicara sendiri, dan jadi sering begadang.
Sebelumnya pasien adalah anak yang penurut, terutama
pada ibunya. Pasien mengaku sering berbicara sendiri
karena melihat seorang teman. Sejak kecil pasien
sulit diajak berkomunikasi, pasien lambat untuk
memahami penjelasan dan kalimat yang diucapkan
pasien sulit untuk dipahami. Pasien kurang mampu
untuk merawat diri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien

laki-laki, penampilan sesuai usia dan tampak rapi.
Pasien kurang kooperatif, sopan, tidak dapat
menjawab pertanyaan dengan baik, kurang
konsentrasi. Aktivitas psikomotor selama wawancara,
pasien duduk, tampak tidak tenang, respon perilaku
lambat. Pasien berbicara dengan sopan, volume
sedang, irama teratur, tidak lancar, kecepatan saat
bicara sedang, artikulasi tidak jelas, dan pasien
lambat memahami pertanyaan. Mood eutimia, afek
datar, tidak serasi. Perkiraan taraf intelegensia dalam
tingkat kecerdasan dibawah rata-rata usianya. Status
internus dan neurologikus tidak dijumpai masalah

EVALUASI
MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Psikotik Akut (F23)
Diagnosis banding : gangguan tingkah laku
(F91)
Aksis II : Retardasi Mental sedang (F71)
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV :Terdapat masalah pendidikan
Aksis V
GAF current : 70-61
GAF saat masuk : 20-11
GAF HLPY : 70-61

Daftar Masalah
Organobiologik

Prognosis
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Funcionam:dubia ad bonam
Ad sanationam :dubia ad malam

Orang tua dan saudara kandung pasien sangat menyayangi

Hal yang

 S : Pasien datang dalam keadaan

mengamuk dan berteriak
O: Halusinasi (+) Auditorik dan visual,
Afek datar, Mood eutimia
A: F23 Gangguan Psikotik Akut dan
Retardasi mental sedang (F71), dd/
gangguan tingkah laku ( F 91)
P: Risperidone 2x2mg
clozapine 1x25mg

Penatalaksanaan
Rawat inap
Indikasi untuk rawat inap pada pasien
ini karena pasien mengamuk dan dapat
membahayakan orang lain
Farmakoterapi
resperidone 2x2mg
cozapine 1x25mg
Psikoterapi psikotik
terapi perilaku dan terapi keluarga

 Psikoterapi retardasi mental

untuk perubahan sikap, tingkah laku
dan adaptasi sosialnya.
Pendidikan
Bukan hanya sekedar sekolah, tapi
bagaimana anak mendapatkan
pendidikan yang cocok bagi anak
yang mengalami keterbelakangan.