Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Hernia Skrotalis Ireponibel

Pembimbing :
dr. Widiananto, Sp.B

Disusun Oleh :
Ricky Johnatan
11-2013-275

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu Kudus
14 Juli 2014 20 September 2014

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Ricky Johnatan

TandaTangan

NIM

.....

: 11-2013-275

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Widiananto, SpB

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Tn. S

Alamat : Jati Wetan RT. 02 RW. 03, Jati Wetan ,


Jati, Kudus

Usia : 71 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

No. RM : 391642

ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis

Tanggal : 15 September 2014

Jam : 12.30

Keluhan Utama :
Benjolan pada buah pelir sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sepuluh tahun SMRS, OS mengeluh timbul benjolan pada lipat paha kiri. Benjolan
tidak nyeri dan dapat dikembalikan. Benjolan dirasakan kenyal. Benjolan hilang jika pasien
berbaring dan muncul jika pasien berdiri dan mengejan.
Dua tahun SMRS, OS mengeluh benjolan turun ke buah pelir. Satu setengah tahun
SMRS, OS mulai mengeluh nyeri pada lipat paha kiri. Benjolan dirasakan kenyal Benjolan
masih dapat hilang saat berbaring dan muncul saat pasien berdiri dan mengejan. Pasien sulit
buang air besar dan nafsu makan berkurang. Buang air kecil normal dan lancar.
Dua jam SMRS, OS mengeluh benjolan pada buah pelir keluar dan tidak bisa
dikembalikan setelah pasien joging (lari pagi). OS mengeluh nyeri pada lipat paha kiri dan
buah pelir. Benjolan dirasakan semakin membesar dan kenyal. OS tidak mual dan muntah.
Buang air besar masih sulit, buang air kecil normal dan lancar. OS tidak mengeluh batuk dan
sesak.
OS memiliki riwayat batuk dan dispepsia sejak 10 tahun SMRS. Riwayat Hipertensi
dan Diabetes Melitus disangkal. Pekerjaan OS adalah seorang petani.
Riwayat PenyakitDahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya (-)

Trauma terdahulu

: Tidak ada

Operasi

: Tidak pernah

Sistem Saraf

: Tidak ada

Sistem Kardiovaskular

: Tidak ada

Sistem gastrointestinal

: Dispepsia

Sistem urinarius

: Tidak ada

Sistem genitalis

: Tidak ada

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Keluarga :
---Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai petani

PEMERIKSAAN FISIK
3

Status Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 37,0 oC

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 165 cm

IMT

: 20,2 (Berat badan normal)

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungitva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga

: Normotia, serumen (+), sekret (-).

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher

: Tidak teraba kelenjar getah bening, tiroid tidak membesar.

Thoraks

Inspeksi
Palpasi
Paru-paru

: Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga,


ictus cordis tidak terlihat
: Tidak ada retraksi sela iga, ictus cordis teraba, kuat angkat.

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, rhonki - / -, wheezing - / -

Jantung

Perkusi

: Batas Atas : pada sela iga II garis parasternal kiri


Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan :pada sela iga IV, garis sternalis kanan

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Abdomen:
4

Inspeksi

: Datar, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik, tidak tampak


caput medusa, striae, pembuluh darah kolateral

Auskultasi

: Bising usus (+) normo peristaltik

Palpasi

Dinding perut

: Supel, Nyeri tekan (+) pada inguinal

sinistra , Thumb test (-), Valsava (+), teraba benjolan

Hati
Limpa
Ginjal
Kandung empedu

Perkusi

inguinal sinistra
: Tidak teraba pembesaran
: Tidak teraba pembesaran
: Ballottement (-), bimanual (-)
: Murphy sign (-)

: Timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Pemeriksaan Genitalia (atas indikasi)

Penis tampak normal, sirkumsisi (+), smegma (-), hipospadia (-), striktur

meatus uretra eksterna (-), discharge (-)


Skrotum tampak benjolan, benjolan traba kenyal, nyeri tekan (+)

Ekstremitas (lengan dan tungkai):


Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normal

Normal

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat

(+)

(+)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normal

Normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Luka

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Otot

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 1 Agustus 2014
Hematologi Darah Rutin
Hemoglobin

: 11,8 g/dl

(N=13,2-17,3 g/dl)

Leukosit

: 7,21 ribu/mm3

(N=3,8-10,6 ribu/mm3)

Eosinofil

: 3,5%

(N=1-3%)

Basofil

: 0,3%

(N=0-1%)

Neutrofil

: 65,3 %

(N=50-70%)

Limfosit

: 18,6%

(N=25-40%)

Monosit

: 12,3%

Luc

:0

(N= 1-4%)

MCV

: 87,1 fl

(N=80-100 fl)

(N=2-8%)

MCH

: 29,3 pg

(N=26-34 pg)

MCHC

: 33,6%

(N=32-36 %)

Hematokrit

: 35,1%

(N=40-52%)

Trombosit

: 340 ribu

(N=150-440 ribu)

Eritrosit

: 4,03 juta

(N=4,4 5,9 juta)

RDW

: 13,5 %

(N=11,5-14,5)

PDW

: 8 Fl

(N=10-18)

MPV

: 8,5 mikro m3

(N=6,8-10)

LED

: 59/99

(0-10 mm/jam)

Gol. Darah/Rh

: A/+

Waktuperdarahan/BT

: 1,3 menit

(1-3)

Waktupembekuan/CT

: 5 menit

(2-6)

Kimia
GDS

: 81

mg/dl

(N=75-110)

Ureum

: 27

mg/dl

(N=18-55)

Kreatinin

: 0,9

mg/dl

(N=0,60-1,10)

Albumin

: 3,2

mg/dl

(N = 3,4-4,8)

Cholesterol

: 170 mg/dl

(N = <200)

Trigliserida

: 87

mg/dl

(N = <160)

HDL direct

: 31

mg/dl

(N = 28-63)

LDL direct

: 139 mg/dl

(N = <100)

USG Abdomen
Hepar

: Ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul, ekogenisitas


parenkim normal, tak nampak dilatasi duktus biliaris

GB

: v porta dan v hepatika bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun
sludge

Pankreas

: Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus

Lien

: Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v lienalis

Kedua ginjal

: Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen menipis, batas


kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu

Vesika Urinaria : Dinding reguler menebal, tak tampak batu, tampak internal echo didalamnya
7

Prostat

: Ukuran membesar (40 gram) parenkim homogen

Kesan

: Gambaran penipisan korteks kedua ginjal, tak tampak gambaran bendungan


pada kedua ginjal
Gambaran pembesaran prostat (40gr)

PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto Polos Abdomen

Uretrografi

PSA

RESUME
Subjektif
Tiga bulan SMRS, OS mengeluh sulit buang air kecil. OS merasa nyeri saat buang air kecil.
Nyeri serperti ditusuk-tusuk. Nyeri menghilang setelah selesai buang air kecil. OS merasa
tidak lampias saat buang air kecil, sehingga frekuensi buang air kecil meningkat. Os harus
mengejan saat buang air kecil.
1 bulan SMRS keluhan bertambah berat, urin menetes, tidak keruh dan terkadang berwarna
merah, tidak ada nanah, tidak ada batu. Os merasa sulit menahan buang air kecil. Pada malam
hari Os dapat terbangun untuk buang air kecil sebanyak lebih dari tiga kali. Pada daerah
pubis terdapat benjolan dan tidak nyeri apabila ditekan.
Satu hari SMRS Os mengeluh tidak dapat buang air kecil dan perut bagian pubis terasa
tegang. Benjolan pada bagian pubis terasa semakin besar.
Objektif
Keadaan umum

:Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Pemeriksaan fisik :
Regio Supra Pubis

Inspeksi

: Benjolan (+)

Regio Anal

Rectal Toucher

: Sfingter Ani menjepit


Pada mukosa teraba massa pada arah jam 12 yang
konsistensinya kenyal, diameter 2 kuku jari
Tidak teraba nodul

Pemeriksaan lab:
Hematologi Darah Rutin
Hemoglobin

: 11,8 g/dl

(N=13,2-17,3 g/dl)

Eosinofil

: 3,5%

(N=1-3%)

Limfosit

: 18,6%

(N=25-40%)

Monosit

: 12,3%

(N=2-8%)

Eritrosit

: 4,03 juta

(N=4,4 5,9 juta)

LED

: 59/99

(0-10 mm/jam)

USG Abdomen

Vesika Urinaria

: Dinding reguler menebal, tak tampak batu, tampak internal echo


didalamnya

Prostat

: Ukuran membesar (40 gram) parenkim homogen

DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Saluran Kemih
Dasar yang mendukung : nyeri saat buang air kecil, frekuensi berkemih tinggi
Dasar yang tidak mendukung : warna urin jernih, massa pada pemeriksaan RT, leukositosis (-)
Carcinoma Prostat
Dasar yang mendukung : adanya pembesaran prostat, hematuri (+)
Dasar yang tidak mendukung : massa pada pemeriksaan RT kenyal, nodul (-)
DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostat Hyperplasia

Dasar diagnosis :

Anamnesis

: Sulit menahan miksi (urgency), frekuensi bertambah, nokturia, nyeri


pada saat miksi (disuria), miksi terputus-putus (intermitency), miksi
harus mengejan (straining), ketika miksi harus menunggu lama
(hesitancy)

Rectal Toucher

: Sfingter Ani menjepit, pada mukosa teraba massa pada arah jam 12
yang konsistensinya kenyal, diameter 2 kuku jari, tidak teraba nodul

USG

: Ukuran membesar (40 gram) parenkim homogen

PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan : TURP (Transurethral Resection of the Prostate)
Medikamentosa

Infus RL 20 tetes/menit
Ketorolac 3x30 mg IV
Ranitidin 2x1 amp

Non-medikamentosa
Pemasangan kateter
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

10

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Adsanationam : dubia ad bonam

11