Anda di halaman 1dari 31

Kasus Ujian

Geriatri
Anandanu
Pramadya/406137011

Pembimbing: dr. Noer Saelan Tadjudin,


Sp.KJ

Identitas Pasien
Nama : Ny. Roslinar
Tempat/tanggal lahir : Solok, 17 Agustus
1935
Umur : 79 tahun
Status Perkawinan
: Janda (bercerai)
Pendidikan Terakhir : S1 Hukum
Pekerjaan Terakhir
: Kepala Divisi
Perum
Jatiluhur Bekasi
Alamat
: Perum
Graha Harapan
BL E5/2, Bekasi
Timur
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Padang
Agama: Islam
Tanggal Masuk STW : 26 September
2011

Anamnesa
(Autoanamnesa dan
Alloanamnesa)

Tanggal Pemeriksaan : 29
November 1 Desember 2014
Keluhan Utama
: Sakit
kepala
Keluhan Tambahan
: Kedua
mata buram, kedua telinga
pendengaran menurun, nyeri
punggung

Resume
Telah diperiksa seorang wanita, usia 79
tahun dengan keluhan sakit kepala seperti
tertekan pada belakang kepala dan tengkuk,
memberat saat pasien beraktifitas,
berkurang dengan istirahat, dirasakan sejak
3 hari yang lalu dan semakin bertambah
parah sejak 2 hari terakhir. Tekanan darah
pasien naik dalam 1 minggu terakhir dan
hal itu menjadi beban pikiran oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi
terkontrol dengan obat sejak 2012.

Pasien memiliki riwayat kolestrol tinggi yang


terkontrol dengan obat sejak 2 tahun lalu. Pasien
mengkonsumsi amlodipine 1 x 5 mg untuk
mengontrol tekanan darahnya, atorvastatin 1 x
10 mg untuk mengontrol kandungan lemak
darahnya, tetapi belum minum obat untuk
mengatasi keluhan sakit kepalanya. Pasien
mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan
asin-asin dan lebih banyak memasak sendiri atau
membeli makanan di luar karena dirasakan
makanan di STW teralu berlemak dan asin Pasien
menyangkal adanya sakit kepala berdenyut,
riwayat merokok, dan riwayat mengkonsumsi
alkohol.

Pasien juga merasakan adanya nyeri punggung


kanan setinggi payudara kanan, dirasakan terutama
saat pasien duduk lama, berkurang saat pasien
berbaring, terasa seperti tertusuk-tusuk, tidak
menjalar, kelemahan anggota gerak (-), baal (-),
kesemutan (-). Keluhan dirasakan sejak pasien
berusia 16 tahun dan makin lama makin berat.
Pasien sudah berobat ke dokter spesialis bedah
tulang, telah dilakukan pemeriksaan foto polos, dan
dinyatakan menderita penyakit skoliosis torakal
dengan pergeseran ke arah kanan. Pasien menolak
saran dokter untuk dilakukan operasi dengan alasan
takut dengan risiko yang ditimbulkan. Pasien saat
muda tidak pernah mengangkat barang-barang berat
dan tidak pernah jatuh sebelum memiliki keluhan ini.

Pasien juga mengeluh penglihatannya berkabut, agak


buram bila membaca dalam waktu lama, namun bila
melihat jauh pada jarak sekitar 2 m pasien merasa
bagian dalam kabur. Keluhan dirasakan sudah sejak
14 tahun yang lalu dan makin lama makin memburuk.
Pasien sudah berobat ke dokter spesialis mata,
pernah dilakukan operasi katarak pada mata kiri pada
tahun 2011, dan dari pemeriksaan terakhir pada
bulan desember 2014 didapatkan mata kanan pasien
terdapat katarak dan mata kiri pasien menderita
dicurigai menderita retinopati hipertensif atau AMD.
Saat ini penglihatan pasien masih dapat digunakan
untuk membaca, tetapi sulit untuk melihat jauh.
Pasien memakai kacamata bifokal tetapi tidak ingat
kekuatan lensanya.

Pasien juga mengeluh pendengarannya


menurun sejak 6 tahun lalu dan makin lama
makin berat, pendengaran dirasakan lebih
jelas pada tempat sunyi. Pasien sudah
berobat ke toko alat pendengaran dan
disarankan memakai alat bantu dengar.
Pendengaran pasien membaik dengan alat
bantu dengar. Telinga kanan pasien pernah
keluar cairan kental kekuningan, berbau,
dan didapatkan gendang telinganya robek
akibat perawatan telinga yang kurang baik
sekitar 1 tahun yang lalu.

Pasien sudah berobat ke dokter spesialis


THT dan sekarang didapatkan gendang
telinga kanan masih belum menutup
dengan sempurna. Pasien menyangkal
adanya keluhan telinga berdengung,
riwayat terpapar suara keras dalam waktu
lama, riwayat mengkonsumsi antibiotik
sebelum timbul keluhan, riwayat demam
tinggi sebelum timbul keluhan, riwayat sakit
kepala sebelum timbul keluhan, riwayat
keluar cairan dari telinga sebelum timbul
keluhan, riwayat trauma kepala sebelum
timbul keluhan.

Sehari-hari nafsu makan pasien baik


dan cukup. BAK lancar dan cukup
banyak, warna kuning jernih, darah
(-), nyeri waktu berkemih (-). BAB
teratur, 3 hari sekali, warna
kecoklatan, konsistensi keras, nyeri
(-), darah segar(-), lendir (-)

RPD
TIA pada tahun 2012

RPK
Penyakit darah tinggi (+) pada ayah,
ibu, kakak pertama, ketiga dan keempat
Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu

Keadaan umum : Keadaan umum baik,


kesadaran compos mentis.

TANDA VITAL
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi
: 84 x / menit, reguler, kuat
angkat, isi cukup
Pernapasan : 20 x / menit, tipe
pernapasan thorako-abdominal
Suhu : 36,3 oC

Status Internis
Pada pemeriksaan mata ditemukan:
OD: VOD 1/300, Lensa keruh, shadow test (-),
Arcus senilis (+)
OS: VOS : 2/60, IOL(+), Arcus senilis (+),
lapang pandang sentral berkurang

Pada pemeriksaan telinga ditemukan: AD


MT perforasi sentral, ADS dengan alat
bantu dengar pasien dapat mendengar
pada jarak 2 meter.
Pada pemeriksaan punggung ditemukan:
punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5
saat duduk maupun berdiri

Status neurologis : tidak ada kelainan


Status mentalis : Baik
Short Portable Mental Status Questioner
(SPMSQ): Salah 0Fungsi intelektual utuh
Pemeriksaan Mini Mental State Examination
(MMSE): Skor 30 ( tidak ada gangguan
kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1
( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)
: Skor 20 ( mandiri)

Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Lab tanggal 3/12/14
Pemeriksaan
Profil Lipid

Hasil

Kolestrol total

214

LDL

126

HDL

40,5

Trigliserida

241

Nilai Acuan

<200
<100
25-45
<150

Pemeriksaan Radiologis
Rontgen Thorax PA (3 September 2012)
Kesan
: Jantung dan paru normal
skoliosis

Permasalahan
Biologi
Sakit kepala, pendengaran menurun,
mata buram, nyeri punggung

Psikososial
Tidak ada masalah

Lingkungan
Tidak ada masalah

Diagnosa kerja
Diagnosa utama : Tension type headache
Diagnosa tambahan :

Skoliosis thorakal
OD katarak senilis imatur
ODS presbiopia
OS pseudofakia
OS suspek retinopati dd/ AMD, hypertensive
retinopathy
Hipertensi grade II (terkontrol dengan obat)
AD otitis media stadium resolusi
ADS gangguan pendengaran suspek tuli campuran
dd/ presbikusis, NIHL
Dislipidemia

Pemeriksaan yang
dianjurkan
Pemeriksaan tekanan darah rutin setiap
hari
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht,
Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Pemeriksaan kimia darah rutin (Gula
Darah, Asam Urat, ureum, kreatinin,
kolestrol total, LDL, HDL, TG, SGOT,
SGPT, GGT, ALP) setiap 1 bulan sekali
Pemeriksaan audiometri nada murni

Rencana pengelolaan
Tension type headache
Farmakologis
: Non Farmakologis : -

Saran :
Farmakologis
: paracetamol 500 mg 3
x tab bila perlu
Non Farmakologis : edukasi untuk tidak
khawatir dengan kondisi penyakitnya

Skoliosis thorakal
Farmakologis
: Non Farmakologis : Olahraga teratur

Hipertensi grade II (dengan terapi)


Farmakologis
: Amolidipine 1 x 5 mg pagi
Non Farmakologis
:-

Saran :
Farmakologis
: HCT 1 x 25 mg pagi,
Aspilet 1 x 80 mg pagi setelah makan
Non Farmakologis : Olahraga dengan teratur
(jalan pagi minimal 30 menit), Diet DASH
(NaCl: <6 g / hari, K: 4,7 g / hari, serat larut
25-30 g/hari, rendah lemak TLC )

OD katarak senilis matur


Farmakologis
Non Farmakologis

::-

Saran:
Farmakologis
Non-farmakologi
mata

:: konsul spesialis

ODS presbiopia
Farmakologis
Non Farmakologis

:: Kacamata bifokal

OS pseudofakia
Farmakologis
: Non Farmakologis
: Menggunakan
kacamata yang mengandung proteksi
terhadap blue light (amber)

OS suspek retinopati dd/ AMD,


hypertensive retinopathy
Farmakologis
: Non Farmakologis
mata

: konsul ke spesialis

Saran:
Farmakologi
: Optimax Plus syrup (dalam 5
ml: lutein 1 mg, lycopene 0,5 mg, zeaxanthin
350g,vitamin E 12,5 mg, vitamin C 50 mg,
zinc 2,5 mg, -carotene 10% 2,5 mg, billberry
dry extract 40 mg) 3 x 10 ml
Non-farmakologi : mengkonsumsi lebih banyak
sayuran dan buah-buahan

AD otitis media stadium resolusi


Farmakologis
: Non-farmakologi
telinga

: Jaga higiene

ADS gangguan pendengaran suspek


tuli campuran dd/ presbikusis, NIHL
Farmakologi
: Non-farmakologi

: Hearing aid

Saran
Farmakologi
: Neurobion 5000 1x 1
tab pagi
Non-farmakologi
: Konsul ke spesialis
THT

Dislipidemia
Farmakologi
: Atorvastatin 1 x 10 mg
Non-farmakologi : -

Saran:
Farmakologi
: Vytorin (Ezetimibe 10 mg
+ Simvastatin 10 mg)
Non-farmakologi : Diet TLC (karbohidrat 5060%, lemak 25-35%, SFA<7%, TFA<1%,
PUFA 10 %, MUFA 20 %, cholestrol < 200 mg
/ hari, protein 15%, serat larut 25-30 g/hari)

Prognosis
Diagnosa

Ad Vitam

Ad functionam

Ad sanationam

Tension type
headache

Bonam

Bonam

Dubia ad bonam

Skoliosis thorakal

Bonam

Dubia

Dubia ad malam

Hipertensi grade II
(terkontrol)

Dubia ad bonam

Bonam

Dubia

OD katarak senilis
matur

Bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

OS Pseudofakia

Bonam

Dubia

Dubia ad malam

OS suspek
retinopati, dd/ AMD,
retinopati
hipertensif

Bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

ODS presbiopia

Bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

AD otitis media
stadium resolusi

Bonam

Dubia

Dubia

ADS gangguan
pendengaran
suspek tuli
campuran dd/

Bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam