Anda di halaman 1dari 44

Case Oma Kartini Tobing

Penguji: dr. Noer Saelan T, Sp. KJ


Oleh : Maria Yosephine H

Identitas

Nama lengkap : Kartini Tobing


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 Juni 1933
Usia : 81 tahun
Alamat: Jl. Ridwan II no. 24 Patal Senayan Jakarta
Selatan
Agama: Islam
Pendidikan terakhir : Lulus SMA
Pekerjaan terakhir : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Mandailing, Sumatera Utara
Tanggal masuk STW : 13 Desember 2007

Riwayat Medis

Auto dan Alloanamnesa dari perawat dan melihat


catatan medis ( Tanggal 26-29 November 2014
dan 1 Desember 2014 pk 10.00 WIB)
Keluhan Utama
Pusing

Keluhan tambahan

Lemas
Kedinginan
Kepanasan
Kaki pegal-pegal
Kulit kering
Sakit gigi

Riwayat Penyakit
Sekarang

Oma KT mengeluh kepala pusing sejak 5 tahun


yang lalu. Pusing sifatnya hilang timbul, berputar,
dirasakan diseluruh kepala. Pusing dirasakan
membaik ketika oma tidur-tiduran dan diam (tidak
berbicara). Pusing ini dirasakan sewaktu-waktu
terutama saat oma tidak bersemangat melakukan
aktivitas. Serangan pusing terjadi dalam waktu 10
menit, ketika oma lupa kalau dia mempunyai
pusing, oma akan sehat kembali. Nyeri kepala
disangkal. Oma tidak mengkonsumsi obat-obatan
dari dokter untuk pusingnya ini, karena istirahat
dan lupa dapat membuat oma merasa lebih baik.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Oma juga mengeluh sering lemas,


kepanasan dan kedinginan disaat yang
hampir bersamaan. Menurut perawat,
keluhan ini ada sejak masuk ke STW
karena oma lupa apa yang baru
dikatakannya. Ketika oma merasa
kepanasan atau kedinginan, oma akan
tiduran dan menggosok tangan pada
lengannya.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Oma juga mengeluh kakinya terasa


pegal-pegal sejak tadi pagi. Oma
mengatakan kakinya pegal-pegal
sampai tidak bisa jalan dengan alasan
lemas, namun selang 5 menit, setelah
diajak bicara oleh pemeriksa, oma
diajak untuk berjalan, oma berjalan
dengan cepat.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Oma mengatakan kulit di tangan dan


kaki kering terkadang terasa gatal atau
nyeri. Gatal atau nyeri ini dirasakan
sejak lama. Terkadang oma
mengatakan kulitnya bersisik.
Oma juga mengatakan terkadang
giginya terasa sakit terutama makan
makanan yang manis. Sakit gigi ini
terjadi sewaktu-waktu sejak lama.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Saat ini oma KT mengonsumsi Daily


vitamin (Multivitamin) 1x1 saat pagi
hari, dan zofredal (Risperidone) 2 mg
1x1. Selama meminum obat tersebut
oma mengaku tubuhnya biasa saja,
tidak ada perubahan yang berarti. Oma
merasa terkadang masih merasa lemas
dan pusing saat oma sedang tidak
bersemanga tmengikuti kegiatan di
STW

Riwayat Makan

Menurut perawat, Nafsu makan oma baik, 3x


sehari, porsi cukup dan teratur disertai
selingan snack dari sasana. Oma selalu
menghabiskan makanan yang di beri oleh
sasana. Untuk makanan, oma tidak tergolong
pemilih, setiap apa saja yang dihidangkannya,
pasti dimakannya. Baik lauk, sayur, maupun
buah oma makan semua. Selain itu oma juga
mempunyai makanan ringan yang
dimakannya ketika oma merasa lapar dan
ingat bahwa Oma punya makanan ringan.

Riwayat BAK dan BAB


Menggunakan Diaper
BAB

Teratur, sehari sekali, warna kecoklatan,


konsistensi normal, nyeri (-), darah
segar(-), lendir (-)
BAK :

Lancar, warna kuning jernih, darah (-),


nyeri waktu berkemih (-)
Bila ingat, oma suka ke kamar mandi

sendiri untuk BAK

Riwayat Penyakit Dahulu


dan Operasi
Darah tinggi disangkal
Hiper / hipotiroid disangkal
Trauma kepala disangkal
Parkinson disangkal
Skizofrenia disangkal
Stroke disangkal
Riwayat Operasi
Histerektomi
Polipektomi

Riwayat Penyakit Dalam


Keluarga

Demensia
Parkinson
Mioma
Darah tinggi
Stroke

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat prenatal, perinatal, masa


kanak-kanak dan remaja

Oma KT adalah anak kesepuluh dari 16 bersaudara


(9 orang laki laki dan 9 orang perempuan). Lahir
di Jakarta, 29 Juni tahun 1933 secara spontan per
vaginam. Oma KT dan keluarga tinggal di Jakarta
sampai Oma KT kelas 5 SD di jalan kesehatan No.
6, Senen, Jakarta Pusat. Kemudian Oma KT tinggal
di Indramayu selama 5 tahun (Oma lupa mengapa
oma pindah ke Indramayu). Saat Oma KT lulus
SMP, Oma KT pindah ke Jakarta (Oma lupa
mengapa pindah kembali ke Jakarta). Oma
melanjutkan studinya hingga lulus SMA kemudian
oma tidak melanjutkan studinya dan bekerja.

Riwayat Pendidikan

Pendidikan Oma KT dimulai dari SD


mengenyam pendidikan sampai lulus
SMA. Setelah itu oma langsung bekerja
dan tidak melanjutkan sekolah ke
jenjang yang lebih tinggi lagi.

Riwayat pekerjaan

Setelah lulus SMA, oma mengajar sebagai guru sains di


SGA (setara SMP) 2 tahun, namun oma keluar karena
merasa gaji kecil. Perasaan oma saat keluar senang
karena oma bisa bekerja di tempat yang
penghasilannya lebih besar. Kemudian oma bekerja di
GAPINDO (Gabungan Pengusaha Indonesia) sebagai
sekertaris / administrasi (oma lupa) sampai bertemu
dengan opa dan keluar dari pekerjaannya dan menjadi
ibu rumah tangga. Perasaan oma saat bekerja di
GAPINDO senang karena oma merasa dirinya berharga.
Setelah menikah oma keluar dari pekerjaannya karena
segala kebutuhan sehari-harinya sudah dipenuhi oleh
opa. Jadi oma lebih suka mengurus rumah tangga.

Riwayat perkawinan

Oma KT menikah dengan Yansen Lumban Tobing yang usianya selisih 20


tahun. Awal kedekatan oma dengan opa tidak disetujui oleh orang tua oma,
karena selisih umur yang terlalu jauh dan agama berbeda. Namun karena
tekad opa untuk mendekati oma, akhirnya orangtua oma mengizinkan opa
untuk menikahi oma KT. Oma sangat bahagia karena menikahi orang yang
dicintainya.
Dari pernikahan oma, tidak mempunyai anak, karena operasi histerektomi.
Oma sangat sedih saat itu, namun waktu itu opa terus mendukungnya,
membuat oma merasa lebih baik.
Hubungan Oma dan opa sangat harmonis. Bahkan oma termasuk istri yang
dimanja suami. Segala yang diinginkan oma selalu dituruti opa. Oma sangat
bahagia saat itu.
Pada tahun 1993, Opa meninggal. Opa meninggal karena sakit, oma tidak
ingat opa sakit apa. Perasaan oma saat itu hancur dan rasanya oma ingin
gila. Tidak ingin makan ataupun keluar nurmah. Oma sempat depresi hingga
2 tahun. Hal yang membuat oma membaik dari keadaan depresinya, oma
lupa. Oma KT masih mencintai opa sampai sekarang, itulah mengapa oma
memutuskan untuk tetap hidup sendiri sampai sekarang.

Genogram
D:

D:

D:

Keterangan :

D:

D:
D:

D:

Perempuan

Perempuan meninggal

Laki-laki

Laki-laki meninggal

D:

D:
D:

D:
D : 1993

Oma KT

Kehidupan sosial

Oma KT sejak kecil tinggal bersama dengan orangtua dan saudara-saudaranya.


Menurut pengakuan Oma KT, ayah Oma adalah seorang penulis buku dan guru besar
di salah satu SMA di Jakarta. Kehidupan Oma dapat dikatakan keluarga yang
berkecukupan. Oma juga mempunyai kebiasaan pergi dansa di bar setiap akhir
minggu bersama teman-temannya. Tanpa Oma, teman-teman Oma KT tidak akan
pergi ke bar untuk berdansa. Oma tergolong orang yang dicintai oleh orang-orang
disekitarnya.
Sejak menikah, Oma tinggal di rumah yang besar bersama suami dan 2 pembantu.
Oma termasuk orang yang berkecukupan. Setelah opa meninggal, Oma tetap tinggal
dirumahnya bersama pembantu-pembantunya. Kerabat Oma, sibuk dengan aktivitas
sehari hari sehingga jarang berkunjung ke tempat Oma.
Dalam kesehariannya Oma sulit melakukan aktivitas harian sehingga bergantung
pada pembantu, tidak diketahui sejak kapan. Oma juga termasuk orang yang tidak
ambil peran dalam keluarganya, selain menjadi tante dari keponakan-keponakannya.
Oma mengaku lebih suka menghabiskan waktu dirumah dengan membaca bukubuku apa saja.
Oma KT berada di STW sejak 7 tahun yang lalu, oma sering mengikuti kegiatan di
STW, tetapi tidak untuk pengajian. Oma tergolong orang yang disenangi oleh orangorang disekitarnya dan oma mengatakan bahwa beliau betah di lingkungan STW.

Agama, kehidupan sekarang


dan persepsi tentang diri

Oma KT menganut agama Islam sejak lahir dan


jarang sholat. Namun, Oma KT senang dan puas
dengan agama yang dianut sekarang.
Oma KT tidak ingat kapan beliau masuk dan
tinggal di STW, Oma menganggap kalau dia sdang
berada di rumah sakit. Oma KT tidak memiliki anak
dan tidak ingin menyusahkan kerabatnya.
Oma KT merasa puas dan bahagia dengan
kehidupannya baik pada saat sebelum masuk STW
maupun setelah masuk STW. Tidak ada hal yang
disesali selama kehidupannya sampai sekarang.

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan tanggal Tanggal 1 Desember 2014 pukul


10.00 WIB
KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 68 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan : 48 Kg
Tinggi badan : 146 cm
IMT : 22.5 Kesan : Normoweight

Status Internus

Kepala, mata, telinga, hidung, mulut,


leher, KGB, thoraks (pulmo dan cor),
abdomen, ekstremitas, dalam batas
normal

Status dental
8

2 1 1 2

2 1 1 2

Keterangan :
: Missing teeth
: Gangren radiks

Kulit
KULIT : Kulit keriput, warna kulit kuning
langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+),
kulit pucat, kulit kuning langsat, skuama
halus +.
Status Dermatologikus : Pada ekstremitas
atas dan bawah tampak plak
hiperpigmentasi berukuran plakat jumlah
soliter dengan skuama putih halus
Kesan : suspek Xerosis kutis

Kesan Status Internis


Missing teeth
Gangren radiks
Suspek Xerosis kutis
Pemeriksaan lain dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

Dalam batas normal

Status mental

Keadaan mood, afek, dan keserasian baik


Tidak ada gangguan persepsi dan kognitif
Tidak ada gangguan arus pikir, bentuk pikir, dan isi
pikir
Pengendalian impuls baik
Persepsi dan kongnitif serta fungsi
intelektual terganggu pada orientasi (waktu,
tempat, dan orang) memori (jangka
menengah, pendek, dan segera), daya
konsentrasi dan kalkulasi, visuospasial,
pikiran abstrak, intelegensi dan kemampuan
informasi.

Tilikan
: derajat 2
Realibilitas : secara umum tidak dapat dipercaya

Kesan : Terdapat gangguan pada persepsi dan


kognitif ( terdapat agnosia), fungsi intelektual
( orientasi ( terdapat disorientasi waktu,
orang, dan tempat), memori (segera, jangka
pendek, dan sedang), kemampuan
visuospasial, pikiran abstrak, intelegensi, dan
kemampuan informasi), ditemukan agnosia,
tilikan 2, dan reabilitas tidak dapat dipercaya.

Short portable mental status Questioner


(SPSMQ) : gangguan intelektual sedang
MMSE: nilai 19 ada gangguan kognitif
Clock drawing test nilai 1 ada
gangguan fungsi kognitif
Skala depresi geriatri 1 tidak depresi
ADL ketergantungan ringan
Hachinski Ischaemic Score 2
Demensia Alzheimer

Laboratorium

Hematologi rutin tanggal 22 Maret 2011


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Keterangan

Hb

8.9

g/dl

Rendah

Eritrosit

2.9

Juta/L

Rendah

Leukosit

6.200

/ L

Normal

Basofil

Normal

Eosinofil

Normal

Batang

Rendah

Segmen

68

Normal

Limfosit

30

Normal

Monosit

Normal

LED

mm/jam

Normal

Trombosit

191.000

/ L

Normal

Hematokrit

26

Rendah

Hitung Jenis

Laboratorium
Kimia darah tanggal 22 Maret 2011
SGOT

IU/L

Normal

SGPT

10

IU/L

Normal

GDP

95

Mg/dl

Normal

GD2PP

208

Mg/dl

Tinggi

Cholestrol total

142

Mg/dl

Normal

HDL

45.4

Mg/dl

Tinggi

LDL

72

Mg/dl

Normal

Trigliserida

72

Mg/dl

Normal

Ureum

30

Mg/dl

Normal

Creatinin

0.8

Mg/dl

Normal

Resume

Telah diperiksa seorang perempuan, berinisial Oma KT usia 81


tahun dengan Oma KT mengeluh kepala pusing sejak tadi pagi.
Pusing berputar, sifatnya hilang timbul, diseluruh kepala. Pusing
dirasakan membaik ketika istirahat dan lupa bila sedang pusing.
Pusing ini dirasakan sewaktu-waktu terutama saat tidak
bersemangat melakukan aktivitas. Lama serangan pusing 10
menit. Setelah itu Oma merasa sehat kembali. Nyeri kepala
disangkal. Oma tidak mengkonsumsi obat-obatan karena istirahat
dan lupa dapat membuat oma merasa lebih baik. Oma juga
mengeluh lemas, kepanasan dan kedinginan disaat yang hampir
bersamaan. Keluhan itu dirasakan berubah 2 menit setelah oma
lupa dengan apa yang baru dikatakannya. Ketika oma merasa
kepanasan atau kedinginan, oma akan tiduran dan tidak melakukan
apa-apa. Oma juga mengeluh kakinya terasa pegal-pegal sejak tadi
pagi. Oma mengatakan kakinya pegal-pegal sampai tidak bisa jalan,
namun selang 5 menit, oma dapat berjalan dengan cepat.

Resume

Oma mengatakan kulit di tangan dan kaki kering terkadang terasa gatal atau
nyeri. Gatal atau nyeri ini dirasakan sejak lama. Terkadang oma mengatakan
kulitnya bersisik.
Oma juga mengatakan terkadang giginya terasa sakit terutama makan
makanan yang manis. Sakit gigi ini terjadi sewaktu-waktu sejak lama. Oma
mempunyai kebiasaan lupa menggosok gigi.
Saat ini oma KT mengonsumsi Daily vitamin 1x1 saat pagi hari, dan zofredal
(Risperidone) 2 mg 1x1. Selama meminum obat tersebut oma mengaku
tubuhnya biasa saja, tidak ada perubahan yang berarti. Oma merasa terkadang
masih merasa lemas dan pusing.
Nafsu makan oma baik. Oma mengkonsumsi semua makanan yang disajikan
oleh STW dan selalu habis. Terkadang Oma memakan makanan ringan yang
ada di kamarnya.
Saat ini Oma menggunakan diaper, untuk BAB dan BAK dalam batas normal,
terkadang Oma KT ke kamar kecil sendiri untuk BAB dan BAK.
Riwayat pernyakit dahulu ditemukan riwayat operasi histerektomi dan polip
hidung (waktu Oma lupa). Riwayat darah tinggi, hipo/hipertiroid, trauma
kepala, parkinson, skizofrenia, stroke disangkal.

Resume

Keadaan umum : Keadaan umum baik,


kesadaran compos mentis.
TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 68 x/menit, reguler, kuat angkat, isi
cukup.
Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan : 48 Kg
Tinggi badan : 146 cm
IMT : 22.5 Normoweight

Resume

Status Internis
Kulit : Status dermatologikus : Pada ekstremitas atas dan bawah tampak plak hiperpigmentasi

berukuran plakat jumlah soliter dengan skuama putih halus


Kesan : suspek Xerosis kutis
Gigi : Kesan : missing teeth, Gangren radiks
Pemeriksaan lain dalam batas normal

Kesan Status Internus : Suspek Xerosis Kutis, Missing teeth, Gangren Radiks
Kesan Status Neurologis : Dalam batas normal
Kesan Status mentalis : Terdapat gangguan persepsi dan kognitif ( agnosia),
fungsi intelektual ( terdapat disorientasi waktu, orang, dan tempat; terdapat
gangguan memori segera, jangka pendek, dan sedang), kemampuan visuospasial,
pikiran abstrak, intelegensi dan kemampuan informasi. Tilikan 2. Reabilitas pada
Oma KT tidak dapat dipercaya.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): salah 7 Kerusakan Intelektual Sedang
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 19 ada gangguan kognitif
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1 tidak depresi
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 10 Ketergantungan sedang
Hachinski Ischaemic Score (HIS) : Skor 2 Demensia Alzheimer

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium rutin tanggal 22 Maret 2011 Kesan : Anemia

Permasalahan

Biologi : Oma KT mengeluh pusing,


kadang-kadang badan terasa lemas,
dan mengeluh kedinginan dan
kepanasan, kulit kering, sakit gigi.
Psikososial: Lingkungan : -

DIAGNOSIS KERJA

Axis I : F00.1 Demensia pada Penyakit


Alzheimer Onset Lambat
Axis II: Tidak Ada Diagnosis Aksis II
Axis III:
- Missing teeth et causa usia
- Gangren Radiks et causa suspek caries dentis
- Suspek Xerosis Kutis et causa usia
Axis IV : Suspek masalah dengan primary
support group ( suami meninggal)
Axis V : Global Assesment of Functioning (GAF)
scale 60 51 Gejala sedang, disabilitas sedang

Pemeriksaan yang
dianjurkan

Laboratorium :
Darah Lengkap ( Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Hematokrit,
LED, hitung jenis sel, MCH, MCV, MCHC)
Sediaan darah apus ( morfologi eritrosit)
B12 serum
Elektrolit ( Na, K, Cl, Ca, Mg)
Gula Darah Puasa, Gula darah 2 jam PP
Asam Urat
Kolestrol
Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
Fungsi Hepar : SGOT, SGPT
Fungsi Tiroid : TSH, FT4, T4
Serologi : TPHA/ VRDL, HIV
Pemeriksaan toksin darah
Apolipoprotein E

Pemeriksaan yang
dianjurkan

EEG
EKG
Radiologi :
Thoraks X-Rays PA
MRI kepala
Pet-Scan Kepala
Panoramik

Pemeriksaan kulit :
Kerokan kulit KOH

Rencana pengelolaan
Diagnosis

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Demensia Alzheimer

ANJURAN :

Terapi yang telah diberikan:

Membuat pengingat untuk


Oma secara tertulis seperti

R/ Zofredal (Risperidone)
2 mg

kalender pengingat

S 1dd 1 malam

Mengikuti kegiatan

berkelompok

R/ Daily vitamin
(multivitamin)

S 1dd 1 pagi
ANJURAN :

R/ Curcuma 200mg
S 1dd1 pagi

R/ Piracetam 1200mg
S 1 dd 1 pagi
(Bila hasil pemeriksaan
fungsi ginjal baik)

Diagnosis

Terapi non farmakologis

Missing teeth

ANJURAN :
- konsul ke dokter gigi
untuk penanganan lebih
lanjut

Terapi farmakologis

Diagnosis

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Gangren Radiks

ANJURAN :

ANJURAN :

Konsul ke dokter gigi R/ Asam Mefenamat


untuk perawatan gigi

250 mg S 3dd 1 pc

lebih lanjut

prn (bila nyeri dan

Merawat gigi dengan


cara menyikat gigi
secara teratur
Mengkonsumsi buah
dan sayur lebih
banyak

bengkak)

Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Xerosis kutis

ANJURAN :

ANJURAN :
R/ Dimethicone 3%
Glycerin100
Aqua ad 200
m.f lotio
sue

- Mandi dengan air biasa.


- penggunaan pelembab dan
emolien 2 kali sehari sesaat
setelah mandi

PROGNOSIS
PROGNOSIS

Ad Vitam

Ad
Functionam

Ad
Sanationam

Demensia
Alzheimer

Dubia ad
malam

Dubia ad
malam

Dubia ad
malam

Missing teeth

Bonam

Malam

Malam

Gangren Radiks

Bonam

Malam

Malam

Xerosis kutis

Bonam

Bonam

Bonam

Terima Kasih