Identitas
Riwayat Medis
Keluhan tambahan
Lemas
Kedinginan
Kepanasan
Kaki pegal-pegal
Kulit kering
Sakit gigi
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Makan
Demensia
Parkinson
Mioma
Darah tinggi
Stroke
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat Pendidikan
Riwayat pekerjaan
Riwayat perkawinan
Genogram
D:
D:
D:
Keterangan :
D:
D:
D:
D:
Perempuan
Perempuan meninggal
Laki-laki
Laki-laki meninggal
D:
D:
D:
D:
D : 1993
Oma KT
Kehidupan sosial
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Status dental
8
2 1 1 2
2 1 1 2
Keterangan :
: Missing teeth
: Gangren radiks
Kulit
KULIT : Kulit keriput, warna kulit kuning
langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+),
kulit pucat, kulit kuning langsat, skuama
halus +.
Status Dermatologikus : Pada ekstremitas
atas dan bawah tampak plak
hiperpigmentasi berukuran plakat jumlah
soliter dengan skuama putih halus
Kesan : suspek Xerosis kutis
STATUS NEUROLOGIS
Status mental
Tilikan
: derajat 2
Realibilitas : secara umum tidak dapat dipercaya
Laboratorium
Hasil
Satuan
Keterangan
Hb
8.9
g/dl
Rendah
Eritrosit
2.9
Juta/L
Rendah
Leukosit
6.200
/ L
Normal
Basofil
Normal
Eosinofil
Normal
Batang
Rendah
Segmen
68
Normal
Limfosit
30
Normal
Monosit
Normal
LED
mm/jam
Normal
Trombosit
191.000
/ L
Normal
Hematokrit
26
Rendah
Hitung Jenis
Laboratorium
Kimia darah tanggal 22 Maret 2011
SGOT
IU/L
Normal
SGPT
10
IU/L
Normal
GDP
95
Mg/dl
Normal
GD2PP
208
Mg/dl
Tinggi
Cholestrol total
142
Mg/dl
Normal
HDL
45.4
Mg/dl
Tinggi
LDL
72
Mg/dl
Normal
Trigliserida
72
Mg/dl
Normal
Ureum
30
Mg/dl
Normal
Creatinin
0.8
Mg/dl
Normal
Resume
Resume
Oma mengatakan kulit di tangan dan kaki kering terkadang terasa gatal atau
nyeri. Gatal atau nyeri ini dirasakan sejak lama. Terkadang oma mengatakan
kulitnya bersisik.
Oma juga mengatakan terkadang giginya terasa sakit terutama makan
makanan yang manis. Sakit gigi ini terjadi sewaktu-waktu sejak lama. Oma
mempunyai kebiasaan lupa menggosok gigi.
Saat ini oma KT mengonsumsi Daily vitamin 1x1 saat pagi hari, dan zofredal
(Risperidone) 2 mg 1x1. Selama meminum obat tersebut oma mengaku
tubuhnya biasa saja, tidak ada perubahan yang berarti. Oma merasa terkadang
masih merasa lemas dan pusing.
Nafsu makan oma baik. Oma mengkonsumsi semua makanan yang disajikan
oleh STW dan selalu habis. Terkadang Oma memakan makanan ringan yang
ada di kamarnya.
Saat ini Oma menggunakan diaper, untuk BAB dan BAK dalam batas normal,
terkadang Oma KT ke kamar kecil sendiri untuk BAB dan BAK.
Riwayat pernyakit dahulu ditemukan riwayat operasi histerektomi dan polip
hidung (waktu Oma lupa). Riwayat darah tinggi, hipo/hipertiroid, trauma
kepala, parkinson, skizofrenia, stroke disangkal.
Resume
Resume
Status Internis
Kulit : Status dermatologikus : Pada ekstremitas atas dan bawah tampak plak hiperpigmentasi
Kesan Status Internus : Suspek Xerosis Kutis, Missing teeth, Gangren Radiks
Kesan Status Neurologis : Dalam batas normal
Kesan Status mentalis : Terdapat gangguan persepsi dan kognitif ( agnosia),
fungsi intelektual ( terdapat disorientasi waktu, orang, dan tempat; terdapat
gangguan memori segera, jangka pendek, dan sedang), kemampuan visuospasial,
pikiran abstrak, intelegensi dan kemampuan informasi. Tilikan 2. Reabilitas pada
Oma KT tidak dapat dipercaya.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): salah 7 Kerusakan Intelektual Sedang
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 19 ada gangguan kognitif
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1 tidak depresi
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 10 Ketergantungan sedang
Hachinski Ischaemic Score (HIS) : Skor 2 Demensia Alzheimer
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium rutin tanggal 22 Maret 2011 Kesan : Anemia
Permasalahan
DIAGNOSIS KERJA
Pemeriksaan yang
dianjurkan
Laboratorium :
Darah Lengkap ( Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Hematokrit,
LED, hitung jenis sel, MCH, MCV, MCHC)
Sediaan darah apus ( morfologi eritrosit)
B12 serum
Elektrolit ( Na, K, Cl, Ca, Mg)
Gula Darah Puasa, Gula darah 2 jam PP
Asam Urat
Kolestrol
Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
Fungsi Hepar : SGOT, SGPT
Fungsi Tiroid : TSH, FT4, T4
Serologi : TPHA/ VRDL, HIV
Pemeriksaan toksin darah
Apolipoprotein E
Pemeriksaan yang
dianjurkan
EEG
EKG
Radiologi :
Thoraks X-Rays PA
MRI kepala
Pet-Scan Kepala
Panoramik
Pemeriksaan kulit :
Kerokan kulit KOH
Rencana pengelolaan
Diagnosis
Terapi farmakologis
Demensia Alzheimer
ANJURAN :
R/ Zofredal (Risperidone)
2 mg
kalender pengingat
S 1dd 1 malam
Mengikuti kegiatan
berkelompok
R/ Daily vitamin
(multivitamin)
S 1dd 1 pagi
ANJURAN :
R/ Curcuma 200mg
S 1dd1 pagi
R/ Piracetam 1200mg
S 1 dd 1 pagi
(Bila hasil pemeriksaan
fungsi ginjal baik)
Diagnosis
Missing teeth
ANJURAN :
- konsul ke dokter gigi
untuk penanganan lebih
lanjut
Terapi farmakologis
Diagnosis
Terapi farmakologis
Gangren Radiks
ANJURAN :
ANJURAN :
250 mg S 3dd 1 pc
lebih lanjut
bengkak)
Diagnosa
Terapi farmakologis
Xerosis kutis
ANJURAN :
ANJURAN :
R/ Dimethicone 3%
Glycerin100
Aqua ad 200
m.f lotio
sue
PROGNOSIS
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad
Functionam
Ad
Sanationam
Demensia
Alzheimer
Dubia ad
malam
Dubia ad
malam
Dubia ad
malam
Missing teeth
Bonam
Malam
Malam
Gangren Radiks
Bonam
Malam
Malam
Xerosis kutis
Bonam
Bonam
Bonam
Terima Kasih