Kasus DHS
Kasus DHS
A. Pengkajian
I. IdentitasPasien
Nama
: Bp S
Umur
: 48th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Katolik
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Petani
Suku / Ras
: Jawa
Alamat
: Bringin Kulon, Bringin, Srumbung, Sleman
No RekamMedis : 01.58.97.77
Diadnosa Medis : DHS (Drug Hipersensitivity Sindrom )
Ruang/RS
: Bangsal Dahlia 4 RSUP Dr.Sardjito
Tgl masuk RS
: 31 Juli 2012
Tgl pengkajian : 23 Juli 2012
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Bp. S
Umur
: 48 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: S1
Umur
: 31
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Katolik
Alamat
: Bringin Kulon, Bringin, Srumbung , Sleman
III. Pemeriksaan tanda tanda vital
Kesadaran :Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu badan : 37,3C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
IV. Riwayat Masuk RS
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah dirawat di RS Panti Rapih dengan radang
tumor intrakranial.Tiga hari sebelum masuk rumah sakit seluruh badan kering dan
mengelupas, bibir sariawan, gatal-gatal disekujurtubuh periksa ke dokter kemudian di rujuk
RS Sardjito.
V. Keluhan Utama
Pasien mengatakan setelah dilakukan penyinaran makan menjadi sulit, hanya habis porsi dan
tenggorokan serasa sakit
e) Kesulitan menelan, mengunyah, dan mencerna makanan atau minuman
Pasien mengatakan buat menelan tenggorokan terasa sakit
f) Pembatasan diit atau makanan yang dianjurkan, termasuk alerg makanan
Pasien mengatakan tidak ada pembatasan diit,dan tidak ada alergi makanan
g) Penggunaan suplemen, vitamin, dan makanan energi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan vitamin, suplemen dan makanan
berenergi
Data Obyektif
a) Keadaan Umum:
Wajah pasien tampak sayu, lemah, pucat, konjungtiva tampak merah muda pucat
b) BB dan TB: BMI
46 kg, IMT : 17,1 (normal 18-23)
c) Kelengkapan dan keutuhan gigi dan mulut :
Gigi tidak lengkap, tampak luka pada mukosa bibir, gigi berlubang disebalah kiri bagian bawah.
d) Penampilan kulit :
Kulit tampak kemerahan, turgor kulit cepat kembali, ada luka dimukosa bibir.
e) Kondisi sclera dan konjungtiva :
Sklera keruh dan konjungtiva anemis
f) Kondisi rambut dan kuku :
Rambut pendek terlihat bersih tidak berbau, kuku tampak kotor dan panjang-panjang.
g) Observasi adanya oedema :
Ada oedema di kedua kaki
h) Program diit saat ini :
Diit TKTP dan EPT
i) Hasil laboratorium :
Tanggal 2 Agustus 2012 : HCT : 31,0 (37-47), GDS : 89 (74-106)
Hb : 10,3 (12-16), Albumin : 2,74 ,AL : 8,76
3. Eliminasi
Data Subyektif
a) BAB dan BAK sebelum sakit dan selama sakit :
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAB dan BAK sebelum dan selama sakit, saat
dilakukan pengkajian pasien BAK 500 cc dengan warna kuning keruh dan bau yang khas.
b) Adanya kelihan dispnea, sakit kepala, gangguan penglihatan :
Tidak ada keluhan
Data Obyektif
a) Alat bantu BAB atau BAK
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam, selama sakit pasien mengatakan sering kebangun
karena batuk, setelah bangun tidur terasa segar.
b. Masalah tidur, kesulitan tidur, dan sering terbangun lebih awal :
Pasien mengatakan pasien sering terbangun karena batuk
Data Obyektif
a. Observasi kebutuhan tidur :
Kebutuhan tidur pasien cukup
b. Observasi nonverbal pasien :
Mata pasien nampak sayu, lelah
5. Persepsi Kognisi
Data Subyektif
a) Masalah dengan perabaan, baal, dan kesemutan, pendengaran, penglihatan, pembau, dan,
pengecapan :
Pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan gangguan penglihatan, pendengaran, maupun
perabaan, namun pasien sering mengeluh kesemutan.
b) Kemampuan untuk membuat keputusan atau memecahkan masalah :
Pasien mengatakan untuk memecahkan masalah ditanggapi secara positif dan semua
pengambilan keputusan dilakukan sendiri jika ada masalah yang terlalu besar biasanya
dimusyarawahkan bersama keluarga besar, pasien mengatakan saat ini belum tahu proses awal
dari penyakitnya
c) Kemampuan membaca dan menulis :
Pasien mengatakan pasien mampu membaca dan menulis.
Data obyektif
a) Test pendengaran, penglihatan, peraba, pembau, dan pengecapan :
Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, dan pembau.
b) Test orientasi : waktu, tempat, dan orang :
Test orientasi baik
c) Kaji tingkat kesadaran :
GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = Composmentis
d) Test memori sekarang :
Pasien mampu mengingat tanggal masuk kerumah sakit
e) Observasi kemampuan membuat kalimat atau bicara, membaca, menulis, proses berfikir :
Pasien mampu membuat kalimat atau bicara, membaca, menulis
f) Observasi terhadap penggunaan alat bantu : mata, telinga
Pasien menngunakan alat bantu yaitu kaca mata
g) Observasi terhadap memori jangka panjang dan jangka pendek :
Saat ditanya tentang kejadian masa lalu, pasien mampu menjelaskan dengan baik
6. Persepsi Diri
Data Subyektif
a) Bagaimana perasaan anda saat ini :
Pasien mengatakan perasaan saat ini baik-baik saja.
b) Apakah masalah sakit saat ini mempengaruhi kehidupan anda :
Pasien mengatakan penyakitnya membuat pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari sehari
dikebun tembakau,
c) Bagaimana penilaian anda terhadap diri anda
1. Identitas personal :
Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak punya semangat karena sakit
2. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena semua pemberian Tuhan
3. Harga diri
Pasien mengatakan positif terhadap dirinya sendiri.
4. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa kembali pada kegiatan sehari-hari
Data Obyektif
a) Amati respon pasien saat berinteraksi :
Saat diajak bicara ada kontak mata, tidak ada pengalihan perhatian, intonasi suara jelas
b) Ukur skala kecemasan :
Skala 1 : antisipasi/releks
c) Observasi tnda-tanda verbal dan non verbal yang mengindikasikan ekspresi diri :
Pasien sangat kooperatif saat dilakukan interaksi maupun saat dilakukan pengobatan.
7. Peranhubungan
Data Subyektif
a) Bentuk struktur keluarga
b) Status perkawinan :
Pasien mengatakan sruktur keluarga inti yang terdiri dari ibu dan adiknya, ayahnya sudah
meninggal 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan berstatus lajang
c) Cara hidup :
Pasien mengatakan hidup bersama dengan keluarga dan para tetangganya
d) Apakah ada dukungan dari keluarga atau orang-orang terdekat:
Pasien mengatakan keluarga dan para tetangga terdekat selalu memberi dukungan dan perhatian
atas kesehatanya.
e) Apakah anda merasa ada perubahan peran :
Pasien mengatakan semua keputusan ringan diambil alih setelah ayahnya meninggal karena
pasien menjadi kakak
f) Selama sakit, apakah anda dapat menjalankan peran anda saat ini dengan baik :
Pasien mengatakan selama sakit pasien menjadi tidak mampu melakukan aktifitas dan peran
seperti biasanya .
g) Keluhan klien tentang perasaan saat ini :
pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Data Obyektif
a) Amati hubungan atau interaksi pasien dengan pasien lain, petugas, pengunjung :
Hubungan pasien dan petugas kesehatan baik
b) Amati komunikasi antar anggota keluarga, teman satu ruangan ataupun teman sebaya :
Komunikasi pasien dan keluarga baik
8. Seksualitas
Data Subyektif
a) Riwayat menstruasi :
Tidak dilakukan pengkajian
b) Hubungan seksual yang dilakukan pasien :
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual
c) Keluhan-keluhan kaitannya dengan reproduksi :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan reproduksi
d) Penggunaan KB :
Tidak dilakukan pengkajian
e) Pengetahuan pasien tentang seksualitas dan reproduksi :
Pasien mengatakan kurang paham tentang seksualitas dan reproduksi
Data Obyektif
a) Observasi adanya pengeluaran cairan dari vagina :
Tidak dilakukan pengkajian
b) Tinggi fundus uteri : Tidak terkaji
9. Koping atau toleransi stress
Data Subyektif
a) Apakah perubahan status kesehatan saat ini menyebabkan anda stress :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan status sosial, ekonomi, lingkungan atau ancaman
kematian
b) Penggunaan obat atau alkohol untuk koping stress :
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu atau obat tidur
c) Apa yang anda rasakan saat mengalami stress :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami stress
d) Apa mekanisme strategi koping saat menghadapi stress :
Pasien mengatakan hanya bisa berdoa saat mengalami stress
e) Apakah upaya yang anda lakukan selama ini dapat mengurangi stress :
Pasien mengatakan merasa lebih tenang jika sudah berdoa
f) Persepsi tentang status keamanan di rumah(mengurangi stres atau tidak):
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g) Persepsi tentang status keamanan di rumah(kekerasan fisik dalam keluarga) :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
h) Apakah ada keluhan kesulitan membina hubungan, waham, gangguan tidur, letih, menyatakan
ketakutan :
Tidak ada keluhan
Data Obyektif
Catat perilaku atau manifestasi dari mood, afek, kecemasan, dan stress : Tidak ada keluhan
ataupun perubahan tanda tanda vital
10. Prinsip-prinsip Hidup
Data Subyektif
a) Bagaimana pandangan anda terhadap kesehatan sesuai keyakinan anda :
Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari Tuhan
b) Apa yang anda hargai dalam hidup ini :
Pasien mengatakan agama dan keluarga sangat penting dalam hidupnya
c) Bagaimana kepatuhan anda dengan pola diit dan pengobatan yang berkaitan dengan keyakinan
hidup anda :
Pasien mengatakan pola diit dan pengobatan dari rumah sakit selalu dipatuhi
d) Apakah kebiasaan atau ada tradisi yang dianut :
pasien mengatakan biasanya ada kebiasaan yaitu pangropti loyo
e) Apakah status kesehatan saat ini mempengaruhi aktifitas spiritual anda :
Pasien mengatakan semenjak sakit, waktu pasien untuk beribadah menjadi berkurang
f) Kegiatan keagamaan yang sering diikuti, peran dalam kegiatan
keagamaan tersebut :
Pasien mengatakan kalau malam senin biasanya sembahyangan lingkungan
g) Bagaimana kesadaran anda akan perintah tuhan :
Pasien mengatakan akan selalu berusaha untuk melakukan perintah Tuhan
Data Obyektif
a) Perilaku beribadah pasien :
Pasien nampak sedang berdoa
b) Amati perilaku kepatuhan program terapi :
Pasien nampak patuh terhadap terapi yang diberikan
11. Keamanan
Data Subyektif
PENYEBAB
Kekurangan nutrisi
MASALAH
Kesulitan menelan
4.
5.
6.
7.
23)
Kulit tampak kemerahan, turgor
kulit cepat kembali, ada luka
dimukosa bibir.
Sklera keruh dan konjungtiva
anemis
Ada oedema di kedua kaki
Tanggal 2 Agustus 2012 : HCT :
31,0 (37-47), GDS : 89 (74-106)
Hb : 10,3 (12-16), Albumin :
2,74 ,AL : 8,76
DS :
a.
Posse penyakit
NO
DIAGNOSA
1. Kekurang Nutrisi b,d
Kesulitan Menelan
Ditandai Dengan
DS:
1 Pasien
mengatakan
sebelum sakit
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
makan 3 kali
sehari,dengan lauk
nasi dan sayur, tahu
tempe biasanya
makannya banyak
tapi selama sakit
pasien mengatakan
tidak ada nafsu
makan buat
menelan
tenggorokan terasa
sakit
2 Pasien
mengatakan setelah
dilakukan
penyinaran makan
menjadi sulit,
hanya habis
porsi dan
tenggorokan serasa
sakit
DO: Pasien terlihat
1 Gigi tidak lengkap,
tampak luka pada
mukosa bibir, gigi
berlubang
disebalah kiri
bagian bawah.
2 Wajah pasien
tampak sayu,
lemah, pucat,
konjungtiva
tampak merah
muda pucat
3 46 kg, IMT : 17,1
(normal 18-23)
4 Kulit tampak
kemerahan, turgor
kulit cepat
kembali, ada luka
dimukosa bibir.
5 Sklera keruh dan
konjungtiva anemis
6 Ada oedema di
kedua kaki
7 Tanggal 2 Agustus
2012 : HCT : 31,0
(37-47), GDS : 89
(74-106)
Hb : 10,3 (12-16),
Albumin : 2,74 ,AL : 8,76
2.