Anda di halaman 1dari 3

RS HASAN SADIKIN

BANDUNG
Nama :
DATA
PENDERITA Umur :

Ny. Oom Komariah


56th
JK P

No. RM
Ruang

1 5 0
Fresia 2

0 0

0 8

8 2

ANAMNESA
KELUHAN
: Sesak napas
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS
Sejak 1 hari SMRS, penderita mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan saat
aktivitas dan istirahat. Keluhan disertai bengkak di kedua tungkai dan perut
membesar. Penderita juga mengeluhkan pandangan berkunang kunang, cepat letih
dan sakit kepala 1 tahun yang lalu.. Sejak 1 bulan yang lalu, Penderita mengeluhkan
sering terbangun tidur di malam hari karena sesak dan tidur menggunakan 1-2 bantal.
Keluhan sesak nafas tidak disertai mual,muntah dan buang air kecil sedikit-sedikit.
Sesak nafas tidak disertai batuk, panas badan dan bunyi mengi.
Penderita memiliki pnyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi yaitu rata-rata
140/ sejak 15 tahun yang lalu. Penderita tidak pernah minum obat gula dan tekanan
darah selama satu tahun terakhir. Penderita tidak memiliki kolesterol timggi. Penderita
tidak merokok. Riwayat penyakit jantung di keluarga tidak ada.
Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada. Riwayat pandangan kabur sejak 1 tahun
yang lalu. Penderita tidak merasakan adanya baal-baal dan kesemutan.
Sejak 15 tahun yang lalu Penderita rutin berobat ke klinik di Jakarta dan diberi 4
macam obat yang tidak diketahui nama obatnya. Tahun 2014 penderita di rawat d RS
cicalengka dan disarankan untuk mengontrol penyakit gulanya tidak meminum obat
hanya diet dari makanan. Penderita di rawat di RSHS 1 bulan yang lalu dikarenakan
sesak nafas dan harus transfusi akibat darahnya kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
TEK. DARAH
Nadi = HR
Kepala

Leher

Thorax

Cor

Pulmo

: Sakit sedang
KESADARAN : CM
: 140/90 mmHg
PERNAFASAN : 2 x/menit, dangkal
: 88 kali/menit,
SUHU
: 36,8 OC
reguler equal isi
cukup
Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, pernapasan cuping hidung (-), sianosis peri
oral (-)
JVP 5+4 cmH2O, KGB tidak teraba membesar. Retraksi sternocleido mastoideus dan
supraclavicula (-). Trakea di tengah.
Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar ICS V kanan, peranjakan 1 sela iga. Retraksi
intercostal (-)
Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V 1 cm
lateral LMCS, tidak kuat tangkat, thrill (-), batas kanan Linea
Sternalis Dextra, batas atas Inter Costal Space III, batas kiri
ICS V 1 cm lateral LMCS, Bunyi jantung S1 dan S2 (A2, P2
meningkat), S3 (+), S4 (-), Murmur (-)
Depan :
Perkusi sonor. Vocal fremitus kanan = kiri, Vesicular breathing
sound kanan = kiri, Vocal resonance kanan = kiri
Ronkhi (+/+) basah halus di kedua basal paru, wheezing -/Belakang:
Batas paru kanan bawah setinggi columna vertebra thorakalis

Abdomen

Ekstremitas

IX, peranjakan satu sela iga. Batas paru kiri bawah setinggi
columna vertebra thorakalis X, peranjakan satu sela iga.
Perkusi sonor : Vocal fremitus kanan = kiri, Vesicular breathing
sound kanan = kiri, Vocal resonance kanan = kiri
Ronkhi +/+, basah halus di kedua basal paru, wheezing -/: Cembung, BU (+) normal, hepar teraba 3 jari BAC dan 3,5 jari
BPX konsistensi kenyal,permukaan rata, tepi tumpul, nyeri
tekan (-), Lien tidak teraba membesar, ruang Traube kosong,
pekak samping (+), pekak pindah (+).
: Akral hangat +/+, cap refill <2, edema -/-.

Diagnosis klinis :
HHD, DC kiri kanan FC III
Anemia ec DD/ inflamasi
Defisiensi Fe
Usul : cek lab, ECG, foto thorax.
HASIL PEMERIKSAAN
Darah Rutin :
Hemoglobin
6.6 g/dL
Hematokrit
20 %
Lekosit
7800/mm3
Eritrosit
2.53 juta/L
Trombosit
248.000 /mm3
MCV
79.8 fl
MCH
26.1 pg
MCHC
32.7 %
Kimia Darah
Ureum
229 mg/dL
Kreatinin
7.66 mg/dL
GDS
80 mg/dL
Natrium
132 mEq/L
Kalium
Urine Rutin
Warna
Darah
Berat jenis
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
EKG

RSHS
(22/3/15)

6.5 mEq/L
Kuning jernih
Negative
1.015
8.0
Negatif
3+
Negatif
Negatif
Normal
Negatif

Nilai Normal
12.0-15.0 g/dL
35-45 %
4.400-11.300/mm3
3,6-5,8juta/L
150.000-450.000/mm3
80-100 fl
26-34 pg
32-36%

Hitung Jenis
Basofil
0 %
Eosinofil 2 %
Batang
0 %
Segmen 54 %
Limfosit 35 %
Monosit 9 %

Nilai Normal
0-1 %
1-6 %
3-5 %
40-70 %
30-45 %
2-10 %

15-50mg/dL
0,7-1.2 mg/dL
< 200 mg/dL
135-145 mEq/L
3,6-5,5 mEq/L
Nilai Normal
Kuning
Negatif
1,003-1,029
5-8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<1
Negatif

Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

Negatif
8
3
Negatif
Negative
Negatif

Nilai Normal
0-3 /lpb
0-8 /lpb
Negatif
Negatif
Negatif

: Irama sinus, axis normal, QRS rate 84 x/menit, P wave 0.08s, 0.1mV, PR
interval 0.16s, Q patologis(-), QRS Duration 0.04s, ST Segmen isoelektrik, T
inversi (-), R/S V1 <1, R V5-6 + S V1-2 <35 mm, RaVL +S V3 <20 mm, poor
R wave progression.
D/ EKG : poor R wave progression ec CAD OMI anteroseptal DD/

LVH

Foto
Thora
x

DIAGNOSA KERJA

CAD OMI anteroseptal, DD/ HHD DC kiri kanan FC III


CKD stage 5 ec DKD
DM tipe 2 dengan komplikasi DKD dan retinopati
Hipertensi dalam terapi

TINDAKAN
- BR, O2 nasal kanul 3 liter/ menit
- Diet rendah garam 1800 kkal/hr, restriksi
cairan
- Furosemide 1x40 mg iv bolus lihat
respon diuresis
- Captopril 3x25 mg tab po titrasi dosis
sampai dengan dosis maksimal
- Koreksi Ca glukonas 4 gr dalam 50 cc
D5% dihabiskan dalam 1 jam
- Periksa Kalium 2 jam post koreksi

Rencana Bisoprolol bila failure telah


teratasi
Rencana Echocardiografi
Rencana hemodialisa
Calos 3x500 mg po
Asam folat 1x5 mg po
Bicnat 3x500 mg
Terapi anemia sesuai TS.IPD
Edukasi tentang penyakit dan tatalaksana
serta kepatuhan pengobatan
Monitor TNRS-IO