Anda di halaman 1dari 3

RS HASAN SADIKIN

BANDUNG
Nama :
DATA
PENDERITA Umur :

Tn Nana Sumarna
72 th
JK L

No. RM
Ruang

0 0 0
Fresia 2

1 2

3 3

0 8

ANAMNESA
KELUHAN
: BAB hitam
UTAMA
Sejak 2 hari SMRS, Penderita mengeluhkan BAB hitam 1 kali. Keluhan disertai nyeri
ulu hati. BAB hitam tidak disertai dengan muntah darah. Keluhan pandangan
berkunang-kunang, cepat letih dan nyeri kepala tidak ada. Keluhan mata, kulit kuning
dan perut membesar tidak ada. Penurunan berat badan dirasakan oleh Penderita 2
minggu terakhir ini namun tidak tahu berapa penurunan berat badannya.
Sejak 10 tahun yang lalu Penderita sering mengkonsumsi obat bintah tujuh setiap
pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pegal-pegal. 2 hari SMRS Penderita
mengkonsumsi obat rheumacyl. Penderita seorang perokok berat, dalam 1 hari bisa
menghabiskan rokok 1-2 bungkus. Konsumsi jamu-jamuan tidak ada. Riwayat konsumsi
alcohol tidak ada.
Penderita tidak mengeluhkan nyeri perut hebat.
Tahun 2007 penderita pernah mengeluhkan BAB hitam dan muntah darah .
kemudian Penderita di rawat di RS Immanuel selama 1 inggu. Saat itu disarankan
untuk dilakukan teropong namun karena biaya tidak dilakuka. Penderita mendapatkan
transfuse 7 labu. Tahun 2009 dan 2012, Penderita mengeluhkan BAB hitam dan di
rawat di RSHS. Penderita sempet kontrol ke poli Gastroenterohepatologi 1 kali post
perawatan tahun 2012.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
TEK. DARAH
Nadi = HR
Kepala

Leher

Thorax

Cor

Pulmo

: Sakit sedang
KESADARAN : CM
: 140/90 mmHg
PERNAFASAN : 2 x/menit, dangkal
: 88 kali/menit,
SUHU
: 36,8 OC
reguler equal isi
cukup
Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, pernapasan cuping hidung (-), sianosis peri
oral (-)
JVP 5+4 cmH2O, KGB tidak teraba membesar. Retraksi sternocleido mastoideus dan
supraclavicula (-). Trakea di tengah.
Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar ICS V kanan, peranjakan 1 sela iga. Retraksi
intercostal (-)
Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V 1 cm
lateral LMCS, tidak kuat tangkat, thrill (-), batas kanan Linea
Sternalis Dextra, batas atas Inter Costal Space III, batas kiri
ICS V 1 cm lateral LMCS, Bunyi jantung S1 dan S2 (A2, P2
meningkat), S3 (+), S4 (-), Murmur (-)
Depan :
Perkusi sonor. Vocal fremitus kanan = kiri, Vesicular breathing
sound kanan = kiri, Vocal resonance kanan = kiri
Ronkhi (+/+) basah halus di kedua basal paru, wheezing -/Belakang:
Batas paru kanan bawah setinggi columna vertebra thorakalis
IX, peranjakan satu sela iga. Batas paru kiri bawah setinggi
columna vertebra thorakalis X, peranjakan satu sela iga.

Perkusi sonor : Vocal fremitus kanan = kiri, Vesicular breathing


sound kanan = kiri, Vocal resonance kanan = kiri
Ronkhi +/+, basah halus di kedua basal paru, wheezing -/Abdomen

Ekstremitas

: Cembung, BU (+) normal, hepar teraba 3 jari BAC dan 3,5 jari
BPX konsistensi kenyal,permukaan rata, tepi tumpul, nyeri
tekan (-), Lien tidak teraba membesar, ruang Traube kosong,
pekak samping (+), pekak pindah (+).
: Akral hangat +/+, cap refill <2, edema -/-.

Diagnosis klinis :
HHD, DC kiri kanan FC III
Anemia ec DD/ inflamasi
Defisiensi Fe
Usul : cek lab, ECG, foto thorax.
HASIL PEMERIKSAAN
Darah Rutin :
Hemoglobin
6.6 g/dL
Hematokrit
20 %
Lekosit
7800/mm3
Eritrosit
2.53 juta/L
Trombosit
248.000 /mm3
MCV
79.8 fl
MCH
26.1 pg
MCHC
32.7 %
Kimia Darah
Ureum
229 mg/dL
Kreatinin
7.66 mg/dL
GDS
80 mg/dL
Natrium
132 mEq/L
Kalium
Urine Rutin
Warna
Darah
Berat jenis
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin

6.5 mEq/L
Kuning jernih
Negative
1.015
8.0
Negatif
3+
Negatif
Negatif
Normal
Negatif

Nilai Normal
12.0-15.0 g/dL
35-45 %
4.400-11.300/mm3
3,6-5,8juta/L
150.000-450.000/mm3
80-100 fl
26-34 pg
32-36%

Hitung Jenis
Basofil
0 %
Eosinofil 2 %
Batang
0 %
Segmen 54 %
Limfosit 35 %
Monosit 9 %

Nilai Normal
0-1 %
1-6 %
3-5 %
40-70 %
30-45 %
2-10 %

15-50mg/dL
0,7-1.2 mg/dL
< 200 mg/dL
135-145 mEq/L
3,6-5,5 mEq/L
Nilai Normal
Kuning
Negatif
1,003-1,029
5-8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<1
Negatif

Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

Negatif
8
3
Negatif
Negative
Negatif

Nilai Normal
0-3 /lpb
0-8 /lpb
Negatif
Negatif
Negatif

EKG

: Irama sinus, axis normal, QRS rate 84 x/menit, P wave 0.08s, 0.1mV, PR
interval 0.16s, Q patologis(-), QRS Duration 0.04s, ST Segmen isoelektrik, T
inversi (-), R/S V1 <1, R V5-6 + S V1-2 <35 mm, RaVL +S V3 <20 mm, poor
R wave progression.
D/ EKG : poor R wave progression ec CAD OMI anteroseptal DD/
LVH

Foto
Thora

RSHS
(22/3/15)

DIAGNOSA KERJA

CAD OMI anteroseptal, DD/ HHD DC kiri kanan FC III


CKD stage 5 ec DKD
DM tipe 2 dengan komplikasi DKD dan retinopati
Hipertensi dalam terapi

TINDAKAN
- BR, O2 nasal kanul 3 liter/ menit
- Diet rendah garam 1800 kkal/hr, restriksi
cairan
- Furosemide 1x40 mg iv bolus lihat
respon diuresis
- Captopril 3x25 mg tab po titrasi dosis
sampai dengan dosis maksimal
- Koreksi Ca glukonas 4 gr dalam 50 cc
D5% dihabiskan dalam 1 jam
- Periksa Kalium 2 jam post koreksi

Rencana Bisoprolol bila failure telah


teratasi
Rencana Echocardiografi
Rencana hemodialisa
Calos 3x500 mg po
Asam folat 1x5 mg po
Bicnat 3x500 mg
Terapi anemia sesuai TS.IPD
Edukasi tentang penyakit dan tatalaksana
serta kepatuhan pengobatan
Monitor TNRS-IO