II.

LEMBAR PENGAMATAN HISTORY TAKING PENYAKIT DENGAN

DEMAMPADA ANAK
PENGAMATAN
LANGKAH / TUGAS

Ya

Tidak

A. Perkenalan
1. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien dan
keluarga pasien.
2. Menempatkan pasien pada posisi yang sesuai dengan
kondisinya.
3. Menanyakan identitas penderita : nama, umur, alamat.
B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA
1. Menanyakan keluhan utama penderita
- Demam
2. Menelusuri/ menelaah keluhan utama
- Menanyakan kapan mulai demam
- Menanyakan kapan-kapan saja waktu
terjadinya demam (intermiten atau kontinu)
- Menanyakan apakah demam tinggi atau
subfebris
- Menanyakan apakah demam turun dengan
obat demam, jika turun apakah mencapai suhu
normal
- Menanyakan apakah demam disertai menggigil
C. MENANYAKAN KELUHAN PEYERTA/LAINNYA
1. Menanyakan keluhan penyerta
- Ruam
- Nyeri sendi
- Nyeri perut
- Diare/konstipasi
- Riwayat perdarahan (mimisan, gusi berdarah, muntah
darah, BAB berwarna hitam)
2. Menanyakan keluhan lain (nyeri kepala, muntah, anoreksia,
malaise, penurunan berat badan, batuk, pilek, nyeri
menelan)
D. MENANYAKAN RIWATAT KELUARGA
1. Menanyakan riwayat keluarga
- Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita gejala yg sama.

D. DOKUMENTASI
1. Mencatat hal-hal yang ditemukan dalam komunikasi
2. Menyimpulkan hasil komunikasi
3. Menjelaskan tindakan selanjutnya
Note : Ya
: Mahasiswa melakukan
Tidak : Mahasiswa tidak melakuka

I. LEMBAR PENGAMATAN KONSELING PADA VCT

LANGKAH

Ya

Tidak

Perkenalan
1. Menyapa pasien dengan ramah dan memperkenalkan diri
2. Mempersilahkan pasien duduk
3. Menanyakan identitas pasien (nama, umur, pekerjaan dan alamat )
4. Menanyakan tujuan pasien untuk konseling
2

Konseling PraTest
1. Menjelaskan faktor resiko tertular HIV: Homoseksual, seks bebas,
pengguna narkotik suntik, tatoo, transfusi darah kepada klien dan
menanyakan faktor resiko mana yang dimilikinya
2. Menyarankan agar penderita dengan faktor resiko masing-masing:
- Homoseksual : menggunakan kondom saat berhubungan. Jika bisa
mengubah prilaku
- Narkotik suntik tidak menggunakan jarum suntik bersama,
meyarankan tidak lagi menggunakan narkotika.
- Yang berperilaku seks tidak aman berlaku setia terhadap
pasangannya dan harus menggunakan kondom
- Tattoo : jarum yang digunakan terlebih dulu disterilkan
- Transfusi darah : tidak menjadi donor darah bila sudah mengidap
HIV
3. Menyampaikan kegunaan test HIV untuk mengetahui status HIV
pasien dan bila positif dapat dilakukan dukungan pengobatan bila
sudah ada indikasi dan memberitahu bahwa HIV tidak dapat
sembuh tetapi replikasi virus dapat ditekan sehingga pasien dapat
hidup normal
4. Memberikan informed consent secara tertulis setelah pasien selesai
dikonseling dan mengerti tujuan dilakukantes HIV.

Proses Tes HIV

1. Membuat surat permintaan tes HIV dengan metode rapid tes
2. Bila Hasil tes
a. Negatif
b. Positif : dilanjutkan dengan tes Western Blot (WB), bila tes ini
tidak tersedia dilakukan dengan Elisa 3 metode

Konseling Pasca Test (Pertemuan kedua)

A) Hasil negatif
1. Menjelaskan hasil negatif kepada pasien dan kemungkinan masa
jendela
2. Menyarankan kepada pasien untuk melakukan test ulang 12
minggu kemudian
3. Memberikan konseling untuk mengurangi risiko penularan.
B) Hasil indeterminate
1 Pemeriksaan tes harus diulang 2 minggu kemudian
C) Hasil positif
D) 1. Menyediakan dan memeriksa hasil untuk dijelaskan kepada pasien
2. Menyampaikan hasil positif kepada pasien bila pasien dinilai telah
siap menerima hasil tersebut
3 Melakukan konseling untuk mengurangi resiko penularan kepada
orang lain
4. Menilai kesiapan diri pasien dalam menghadapi dan menanggulangi
hasil tes
5 Menyediakan informasi mengenai bentuk dukungan dan tindak lanjut
penanganan pasien
6 Bila pasien bersedia dilanjutkan dengan pemeriksaan CD4 untuk
selanjutnya dirujuk ke CST untuk mendapat pengobatan anti
3

retroviral( ARV)
7 Menanyakan pasien apakah bersedia status HIVnya dibukakan
terhadap pasangannya ataupun keluarga yang dilakukan secara
tertulis
8 Menganjurkan konseling bagi anggota keluarga.

Dokumentasi
Mendokumentasikan :
-

Identitas pasien
Tanggal konseling
Tanggal tes HIV
Tempat tes
Hasil tes

VII.

LEMBAR PENGAMATAN
LANGKAH/TUGAS

PENGAMATAN
Ya
Tidak

PEMBUATAN SEDIAAN HAPUS DARAH TEBAL

1. Memasang sarung tangan sebagai perlindungan diri.
2. Mengambil satu object glass (slide) yang bersih, kering
4

serta bebas debu dan lemak. Dan juga object glass yang
lain yang berfungsi untuk menyebar darah.
3. Melakukan desinfeksi ujung jari tangan yang akan
diambil darahnya dengan alkohol swab dan
menunggunya hingga kering.
4. Menusuk jari yang telah didesinfeksi dengan hemolet
sedalam 3 mm.
5. Menghapus darah yang pertama keluar dengan kapas
kering.
6. Meletakkan tetesan darah berikutnya sebanyak 3 tetes
(30 ul) dan diletakkan di tengah object glass tersebut.
7. Meletakkan object glass tersebut di atas meja dengan
sampel darah
8. Dengan menggunakan object glass yang lain, darah
tersebut disebar secara sirkular dan searah dengan
diameter 2 cm
9. Membiarkan apusan darah menjadi kering dengan cara
menganginkan. Setelah itu memberi tanda / nomor
kode.
10. Meletakkan sediaan di atas rak, untuk selanjutnya
membubuhinya dengan larutan kerja Giemsa (giemsa +
larutan buffer) secara merata dan biarkan selama 20
menit.
11. Membuang sisa zat warna dan membilas dengan air
kran dengan cara menjepit objek gelas dengan jempol
dan telunjuk dengan posisi slide membentuk sudut 45
derajat dan dimulai pada bagian belakang dari slide dan
dilanjutkan secara perlahan di atas sediaan dimana air
kran mengalir melalui jempol.
12. Membiarkan sediaan kering sendiri dengan cara
meletakkan secara tegak di atas kertas saring atau tissue,
sediaan siap untuk diperiksa.
Note : Ya = mahasiswa melakukan.
Tidak = mahasiswa tidak melakukan

VI. LEMBAR PENGAMATANPEMASANGAN IMPLAN

LANGKAH/TUGAS

PENGAMA
TAN
Ya
Tida
k

PEMASANGAN IMPLAN
I. LANGKAH 1
5

1. Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dan

Persiapan alat :
- kapsul implan
- pisau bedah (scalpel)
- trokar nomor 10
-band aid (plaster handyplast)
- disposible syringe 3 cc
- anastesi lokal (1 % tanpa epinefrin)
- spidol
- pola (template)
- klem bengkok
- kain penutup
Persiapan pasien : mencuci lengan kiri dengan sabun
II. LANGKAH 2
2. Menentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm di atas lipatan
siku pada bagian dalam lengan alur antara otot biseps dan triseps.
3. Menggunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis
sepanjang 6-8 cm
4. Pemasang implan mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian menggunakan sarung tangan DTT.
5. Lakukan tindakan asepsis dengan povidone iodine pada daerah yang
telah dtentukan secara sirkuler dari arah sentral ke luar.
6. Tutup dengan doek steril yang mempunyai lubang ditengah.
III. LANGKAH 3
7. Setelah memastikan (dari anamnesis) tidak alergi terhadap obat
anestesi, isi alat suntik dengan 2 ml obat anestesi (1% tanpa
epinefrin) dan disuntikkan tepat di bawah kulit sepanjang jalur
tempat pemasangan. Pemberian anestesi juga dapat dilakukan dengan
semprotan.
IV. LANGKAH 4
8. Keluarkan inserter dari kemasannya
9. Meregangkan kulit ditempat pemasangan dan memasukkan
jarum inserter tepat di bawah kulit (secara sub kutan) sampai
batas garis kedua jarum inserter
10. Masukkan implan kedalam inserter dan masukkan kembali
pendorong sampai menyentuh implan.
11. Untuk meletakkan kapsul di bawah kulit, angkat jarum inserter ke
atas, sehingga kulit terangkat
12. Tarik inserter sambil menahan pendorong sampai garis pertama.
V. LANGKAH 5
Lepaskan segel inserter dengan menekan penopang pendorong
inserternya
13. lakukan hal yang serupa untuk pemasangan implan berikutnya.
VI. LANGKAH 6
14. Putar pendorong inserter 90 atau 180 derajat dengan
mempertahankan pendorong inserter tetap di atas lengan.
VII. LANGKAH 7
15. Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari
6

lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter di

tempatnya.
16. Setelah jarum dan penopang inserter keluar, bersihkan luka insisi
dengan larutan povidone iodine kemudian tutup luka dengan kasaa
steril dan plester.
17. Doek steril dilepaskan, beritahu pasien pemasangan implan telah
selesai
18. Sarung tangan dibuka dengan terbalik (sisi dalam berada diluar)
kemudian mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Note : Ya
:Mahasiswa melakukan.
Tidak : Mahasiswa tidak melakukan

VI. LEMBAR PENGAMATANPEMASANGAN AKDR COPPER T 380

LANGKAH/TUGAS

PENGAMATAN
Ya
Tidak
I. MENJELASKAN KEPADA PASIEN APA YANG AKAN DILAKUKAN
1. Sampaikan kepada pasien kemungkinan akan merasa sedikit
7

sakit pada beberapa langkah waktu pemasangan.

2. Pastikan pasien telah mengosongkan kandung kencingnya dan
membasuh daerah genitalia dengan air bersih
3. Pasien dipersiapkan dengan posisi litotomi
II. Persiapan alat-alat :
Speculum
Tenaculum
Gunting
Sonde uterus
Kassa Steril
Kom
Poviodine Iodin
Oval klem
IUD Cu T 380 steril
Sarung Tangan
III.PEMERIKSAAN GENITALIA
4. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
5. Lakukan pemeriksaan panggul (VT) untuk menentukan posisi
uterus ( retrofleksi atau antefleksi)
6. Melepaskan sarung tangan
IV. MEMASUKKAN LENGAN AKDR COPPER T 380A
7. Masukkan lengan AKDR copper T 380A di dalam kemasan
sterilnya, dengan cara :
- Membuka pembungkus transparan sepertiga dari
bagian bawah, lapisan yang tidak transparan (seperti
membuka pisang)
- Memasukkan lengan IUD ke dalam inserted tanpa
menyentuh IUD secara langsung (IUD dalam keadaan
steril)
V. PEMASANGAN SPEKULUM
8. Menyalakan lampu sorot dan mengarahkannya ke arah vagina
9. Memasang sarung tangan
10. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik,
Masukkan spekulum secara perlahan (seperti pelajaran skill
lab pada blok reproduksi tentang pemeriksaan ginekologi)
11. Menggunakan tenakulum untuk menjepit serviks (pada arah
jam 11 atau jam 1)
VI. MEMASUKKAN SONDE UTERUS
12. Masukkan sonde uterus untuk menentukan kedalaman dan
arah kavum uteri
VII. PEMASANGAN AKDR COPPER T 380A
Mengatur letak leher biru pada tabung inserter sesuai dengan
kedalaman kavum uteri. Hati-hati memasukkan tabung inserter
sampai terasa ada tahananatau sampai leher biru menyentuh
serviks.
13. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik
menarik (withdrawal technique). Tarik keluar tabung inserter
sementara pendorong dipertahankan.
8

14. Setelah lengan AKDR lepas, dorong secara perlahan-lahan

tabung inserter kedalam kavum uteri sampai leher biru
menyentuh serviks.
15. Tarik sebagian tabung inserter sampai keluar kavum uteri
kira-kira 5 cm di depan serviks, sementara sebagian benang
AKDR masih berada dalam tabung inserter. Potong benang
AKDR kira-kira 3 4 cm panjangnya dari serviks.
16. Cara lain, tarik keluar seluruh tabung inserter seluruhnya,
jepit benang AKDR dengan menggunakan forseps kira-kira 3
4 cm dari serviks dan potong benang AKDR pada tempat
tersebut.
17. Lepaskan tenaculum ke dalam larutan klorin, perdarahan di
bekas jepitan tenakulum di tekan dengan kain kassa steril.
18. Melepaskan spekulum.
VIII. MEMBUANG BAHAN-BAHAN HABIS PAKAI
19. Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi sebelum
melepas sarung tangan.
20. Bersihkan permukaan yang terkontaminasi.
IX. MELAKUKAN DEKONTAMINASI
21. Lakukan dekontaminasi alat-alat dan sarung tangan dengan
larutan klorin segera setelah dipakai.
X. EDUKASI
22. Mengajarkan pada pasien bagaimana memeriksa benang
AKDR (dengan menggunakan model bila tersedia)
23. Minta pasien menunggu di klinik selama 15 30 menit
setelah pemasangan AKDR.
XI DOKUMENTASI
24. Melakukan dokumentasi tentang :
- Arah uterus
- Besar uterus
- Jenis AKDR yang dipasang
- Kapan harus kontrol kembali

LEMBAR PENGAMATAN PENCABUTAN AKDR COPPER T 380A

LANGKAH/TUGAS

PENGAMATAN
Ya
Tidak

Persiapan pasien: pasien diminta untuk membasuh daerah

9

genitalianya dengan air bersih

I. LANGKAH 1
1. Menjelaskan kepada pasien apa yang akan dilakukan dan
persilakan pasien untuk bertanya
II. LANGKAH 2
2. Pasien dipersiapkan dengan posisi litotomi
3. Spekulum dimasukkan secara perlahan
4. Pastikan serviks telah terlihat seluruhnya dan benang AKDR
berada pada oue
III. LANGKAH 3
5. Mengusap serviks dan vagina dengan larutan antiseptik 2
sampai 3 kali
IV. LANGKAH 4
6. Memberitahukan kepada pasien bahwa sekarang akan
dilakukan pencabutan
7. Meminta pasien untuk tenang dan menarik nafas panjang dan
memberitahukan mungkin timbul rasa sakit tapi itu normal
A. Pencabutan normal
a) Jepit benang di dekat serviks dengan menggunakan klem
lurus atau lengkung yang sudah didesinfeksi tingkat tinggi
atau steril dan tarik benang pelan-pelan, tidak boleh menarik
dengan kuat. AKDR biasanya dapat dicabut dengan mudah.
b) Untuk mencegah benangnya putus, tarik dengan kekuatan
konstan dan cabut AKDR dengan pelan-pelan.
c) Bila benang putus saat ditarik tetapi ujung AKDR masih
dapat dilihat maka jepit ujung AKDR tersebut dan tarik
keluar.
B. Pencabutan sulit
d) Bila benang AKDR tidak tampak pasien dirujuk ke bagian
obgyn.
VI. LANGKAH VI
8. Setelah IUD lepas, tunjukkan ke pasien bahwa IUD telah
berhasil dikeluarkan.
9. Vagina dibersihkan dengan kassa steril + povidone iodine
10. Spekulum dilepaskan
11. Beritahu ke pasien bahwa tindakan telah selesai.
VII. MEMBUANG BAHAN-BAHAN HABIS PAKAI
12. Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi sebelum
melepas sarung tangan.
13. Bersihkan permukaan yang terkontaminasi.
VIII. MELAKUKAN DEKONTAMINASI
Lakukan dekontaminasi alat-alat dan sarung tangan dengan
larutan klorin segera setelah dipakai.
Note : Ya :Mahasiswa melakukan.
Tidak :Mahasiswa tidak melakukan
10

11