Anda di halaman 1dari 18

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF

PADA NY. S GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO
TANGGAL 4 MEI 2013
No. Register
:Tanggal Kunjungan : 4 Mei 2013 Jam 10.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2013 Jam 10.15 WITA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
: Ny. S
/
Tn. S
Umur
: 25 tahun
/
51 tahun
Suku
: Muna
/
Muna
Agama
: Islam
/
Islam
Pendidikan
: SD
/
SD
Pekerjaan
: IRT
/
Wiraswasta
Perkawinan ke
: II
/
II
Lamanya menikah
: 3 Tahun
Alamat
: Lasunapa
B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan
c. HPHT : 20-08-2012, TP
: 27-05-2013
d. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur
kehamilan 5 bulan
e. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut
sebelah kiri ibu
f. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik
TT3
g. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan,
tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada
trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.
h. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu
i. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu
10 kg.
2. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Tidak ada penyakit yang diderita ibu

b. Tidak ada riwayat opname, riwayat operasi, riwayat trauma dan


riwayat transfusi darah
c. Tidak ada riwayat alergi obat / makanan dan ketergantungan
terhadap sesuatu
d. Tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak istri mapun suami
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche
: 14 tahun
2) Siklus haid
: 28-30 hari
3) Durasi
: 4- 5 hari
4) Perlangsungan
: normal
5) Kelainan haid/dismenore : tidak ada
b. Riwayat obsteri : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Kehamilan
K

Tahun

UK
(mgg)

2011

40

II

2013

Persalinan
Penolong
Persalina BB
inan
n
Norm
3
Bidan
al
kg

Jenis
Persal

perlang
sungan
Baik

Nifas
Lama
Perlang
Menyus
sungan
ui
1
Normal
tahun

36 mg

Kehamilan sekarang
5 hr
Keterangan : Jumlah anak yang hidup 1 orang
c. Riwayat KB
1) Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulanan
2) Ibu mengatakan berhenti menggunakan KB suntik 3 bulanan karena
ingin hamil lagi
d. Riwayat ginekologi
1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma (tumor)
2) Tidak ada riwayat penyakit menular atau infeksi alat reproduksi
4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Kebiasaan
a) Jenis
makanan
minuman

dan

nasi

putih, sayur, ikan, telur,


buah, air putih kadang b) Frekuensi makan
c) Nafsu makan
d) Jumlah yang diminum

kadang susu
: 3 kali sehari
: baik
: 6-7 gelas/hari

2) Perubahan selama hamil


a) Frekuensi makan berubah terutama pada trimester 1 dan
kembali membaik pada trimester 2
b) Nafsu makan bertambah
c) Frekuensi minum tidak berubah.
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan buang air kecil :
a) Kebiasaan sebelum hamil
- Frekuensi
: 5-6 kali sehari
- Warna
: kuning
- Bau
: amoniak
- Gangguan
: tidak ada
b) Perubahan selama hamil
Ibu mengatakan tidak ada perubahan frekuensi BAK selama
hamil.
2) Kebiasaan buang air besar :
a) Kebiasaan sebelum hamil
- Frekuensi
: 1 kali sehari
- Warna
: kuning
- Konsistensi
: lunak
b) Prubahan selama hamil
Ibu mengatakan tidak ada perbahan frekuensi BAB selama
hamil.
c. Kebutuhan kebersihan diri
1) Kebiasaan
a) Kebersihan rambut :
ibu keramas 2 kali
seminggu

menggunakan

shampoo.
b) Kebersihan mulut dan gigi
:

dibersihkan

setiap mandi dan sebelum


tidur dengan menggunakan
pasta gigi.
c) Kebersihan kulit

ibu

mandi

kali

sehari menggunakan sabun.


d) Genitalia/anus
:
dibersihkan setiap kali

mandi dan setelah buang


air kecil/buang air besar.
e) Kuku tangan dan kaki
:

dipotong

setiap kali panjang.


f) Pakaian
:
diganti
setiap mandi dan setiap kali
kotor.
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
1) Kebiasaan
a) Istrahat/tidur siang lebih kurang 2 jam
b) Istrahat/tidur malam lebih kurang 8 jam
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil.
C. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Kehamilan ini direncanakan bersama
2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
3. Ibu berharap persalinannya nanti berjalan dengan baik
4. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik
5. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan bersama
6. Selama hamil ibu tetap melaksanakan shalat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu
: Baik
2. Kesadaran
: Kompesmentis
3. Tanda-tanda vital
:
a. Tekanan darah
: 100/70 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Pernapasan
: 20 kali/menit
d. Suhu
: 36,6 C
e. Tinggi badan
: 158 cm
f. Berat badan
: 58 kg
g. Berat badan sebelum hamil : 48 kg
4. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
a. Kepala dan rambut:
Inspeksi
: Kepala dan rambut bersih
Palpasi
: Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok
b. Wajah:
Inspeksi
: Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak
ada kloasma gravidarum
Palpasi
: Tidak ada oedema pada wajah
c. Mata:
4

Inspeksi
Palpasi
d. Hidung:
Inspeksi
e. Telinga:
Inspeksi
f. Mulut dan gigi:
Inspeksi
g. Leher:
Palpasi
h. Dada:
Inspeksi
Palpasi

: Simetris kiri dan kanan, bersih


: Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada
polip
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
ada poliester
: Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi,
lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada
sariawan
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis
: Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae
: Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,
payudara tegang

i. Abdomen:
Inspeksi

: Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut


kendor, tampak striae albicans dan linea nigra
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai
kehamilan
Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak
melenting (bokong)
- TFU : 3 jari dibawah dan proxesus
xipoideus (34cm)
- LP : 89 cm
- TBJ : 3026gram
Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar
(punggung kiri).
Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan
melenting (kepala).
Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)
Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Pengukuran :
Tinggi fundus uteri 34 cm
Lingkar perut 89 cm
Tafsiran berat janin 3.026 gram
Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan
frekuesi 136 kali/menit.

j. Ekstermitas atas dan bawah:


Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak
ada verices
Palpasi
: Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm
Refleks patella kiri dan kanan (+)
E. Pemeriksaan Laboratorium
a. RDT : (-)
b. HB : Tidak dilakukan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa

: GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan,


letak kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri,
tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.

1. GII PI A0
Dasar :
Data Ssubyektif

: - Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah


keguguran
Data Obyektif
: - Tonus otot perut kendor
-Terdapat striae albicans dan linea nigra.
Analisis dan interprestasi:
- Tonus otot perut kendor karena sudah mengalami kehamilan dan persalinan
sebelumnya sehingga terjadi perenggangan dan hipertropi pada uterus.
berulang dan pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu.
-

(Asuhan kebidanan I 37-38)


Striae albicans adalah tanda peregangan yang bewarna putih, yang muncul
setelah partus. Striae albicans terjadi karena Serabut-serabut elastic dari
lapisan kulit dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit
perut seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik.(Hamilton

hal 66)
Tampak linea nigra yang merupakan garis pigmentasi dari simpisis pubis
sampai dibagian atas fundus sampai dibagian fundus di garis tengah tubuh,
ini menandakan bahwa ibu mengalami kehamilan berulang. (Asuhan

kebidanan I 37-38)
2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari
Dasar :
Data Subyektif
: - Ibu mengatakan hamil 9 bulan

-Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT)


tanggal 20-08-2012
- Tinggi fundus uteri 34 cm
-Tafsiran persalinan tanggal 27-05-2013
Analisis dan interprestasi:
- Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012
Data Obyektif

sampai tanggal kunjungan 04-05-2013, maka umur kehamilannnya 36


-

minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proxesus xipoideus.
Berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal pengkajian 04-052013 didapatkan umur kehamilan 36 minggu 5 hari. Hal ini berdasarkan
perhitungan neagle, tafsiran persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT
yaitu tanggal +7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran
persalinannya yaitu tanggal 9-4-2013. (Asuhan Kebidanan I (kehamilan) :

29).
3. Punggung kanan
Dasar :
Data Subyektif

: - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan


pada perut sebelah kiri ibu
Data Obyektif
: - Pada palpasi Leopold II : Teraba 1 bagian yang
panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung
kanan).
Analisis dan interprestasi:
- Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang berada pada salah
-

satu sisi perut ibu.


Pada pemeriksaan Leopold II, punggung janin berada di pihak yang
memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar dan memanjang.

(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143)


4. Letak Kepala
Dasar :
Data Subyektif
: Data Obyektif
: - Palpasi Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lembek,
dan tidak melenting pada fundus (bokong).
- Palpasi Leopold III: Teraba 1 bagian yang bundar,
keras dan melenting pada perut bagian bawah.
Analisis dan interprestasi:
- Leopold I bertujuan untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada
-

fundus.
Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian yang lembek, bulat dan tidak

melenting yang menandakan bokong pada fundus.


Leopold III bertujuan untuk menetukan bagian terendah janin.
7

Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
pada bagian bawah uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa

janin letak kepala. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).


5. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Dasar :
Data Subyektif
: Data Obyektif
: - Leopold IV : Jari-jari tangan sudah tidak bertemu
(divergen) kepala sudah masuk pintu atas panggul.
Analisis dan interprestasi:
- Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah
-

masuk pintu atas panggul atau belum.


Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan divergen, menandakan bagian
terendah janin sudah masuk kedalam rongga panggul.
(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).

6. Intra uteri
Dasar
Data Subyektif

: - Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah


mengalami perdarahan dan tidak ada nyeri tekan
-Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur

kehamilan 5 bulan
Data Obyektif
: - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan
-Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
-Tinggi fundus uteri 34 cm
Analisis dan interprestasi:
- Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen dan pada saat
janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan
menandakan

janin

berada

dalam

kavum

uteri/intra

uteri

(Ilmu

Kebidanan:143)
7. Tunggal
Dasar
Data Subyektif
: Data Obyektif
: - Leopol I : Teraba 1 bagian bulat, lembek dan
tidak melenting (bokong).
-Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan
datar diperut kanan (punggung kanan).
-Leopold III : Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan
melenting pada perut bagian bawah.
-Leopold IV : Tangan divergen, jari-jari tidak bertemu
(kepala sudah masuk pintu atas panggul).

- Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada perut


ibu sebelah kanan dengan frekuensi 136x/menit.
Analisis dan interprestasi:
- Pada palasi leopold I, II, III teraba bagian bagian besar janin yaitu satu
kepala, satu punggung dan satu bokong serta deyut jantung janin terdengar
hanya pada salah satu perut ibu menandakan kehamilan tunggal.
(Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 186)
8. Hidup
Dasar
Data Subyektif
: - Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan
sejak umur kehamilan 5 bulan
Data Obyektif
: - Denyut jantung janin 136x/menit
-Pergerakan janin (+)
Analisis dan interprestasi:
- Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak jantung janin dengan
frekuensi

120-160x/menit

dan

adanya

pergerakan

janin.

(Ilmu

Kebidanan:148)
9. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
Data Subyektif
: - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan
pada sebelah kanan perut ibu
Data Obyektif
: - Keadaan umum ibu : baik
-Kesadaran : komposmentis
-Tanda tanda vital :
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,6oC
-Detak jantung janin
: 136 x/menit
Analisis dan interprestasi:
- Tanda tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70 120/80
mmHg, Nadi : 60 100x/menit, suhu : 36,5 37,5C dan pernapasan : 16
24x/menit ) ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta
denyut jantung janin dalam batas normal ( 120 160x/menit ), teratur dan
kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya baik (APN, 2007)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinnya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera dan
kolaborasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Kehamilan berlangsung normal
2. Deteksi dini tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya
komplikasi.
B. Kriteria :
1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum
ibu dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas

normal :
Tekanan darah
: 90-120/60-80 mmHg
Nadi
: 80-100x/menit
Suhu
: 36,5-37oC
Pernapasan
: 18-24x/menit
Detak jantung janin: 120-160x/menit
2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi :
Perdarahan dari jalan lahir (pervaginam)
Nyeri abdomen
Nyeri epigastrium
Mual muntah berlebihan
Gangguan penglihatan
Oedema pada wajah dan ekstremitas
Ketuban pecah dini
Berat badan tidak naik
Demam
C. Rencana Tindakan
1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu
Rasional : Untuk menjalin keakraban antara pasien dan petugas
2. Lakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang
akan dilakukan
Rasional : Agar klien mengerti dengan tindakan yang akan
dilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat
melindungi petugas dari tuntutan hukum.
3. Observasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan
pemeriksaan fisik.

10

Rasional : Mengobservasi tanda tanda vital dan keadaan umum


ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya
4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat
ini
Rasional : Agar

ibu

dapat

mengetahui

perkembangan

kehamilannya
5. Tetap berikan HE, meliputi :
a. Gizi
Rasional: Kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk
pertumbuhan janin dalam kandungan.
b. Personal hygine
Rasional: Agar ibu merasa nyaman selama kehamilannya dan
mencegah terjadinya infeksi terutama pada daerah
genitalia.
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
Rasional: Istirahat sangat dibutuhkan ibu untuk kesehatan
dirinya dan janinnya serta mengurangi beban kerja
jantung yang mengalami peningkatan karena
kehamilan.
6. Jelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan
Rasional : Agar ibu mengetahui secara dini masalah yang
dialami dan segera menghubungi bidan atau fasilitas
kesehatan apabila menemukan salah satu tanda
bahaya dalam kehamilan
7. Anjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet Fe/tambah darah
yang diberikan secara rutin
Rasional : Tablet Fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5
asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan
dapat

mengurangj

anemia

megaloblastik

pada

kehamilan dan mencegah perdarahan pada persalinan


8. Anjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya
Rasional : Memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi
kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan
janinnnya
9. Diskusikan untuk persiapan persalinan
Rasional : Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam
menghadapi
melahirkan,

persalinannya
penolong

terutama

persalinan,

biaya

tempat
yang

11

disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu selama


persalinan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 4 Mei 2013

Jam

: 10.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada ibu


Hasil
: Ibu membalas senyum dan salam petugas
2. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang
akan dilakukan
Hasil
: Ibu mau diperiksa oleh petugas
3. Mengobservasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum,
dan pemeriksaan fisik.
Hasil
: - Keadaan umum ibu
-Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
-DJJ
: 130x/menit
4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil

: baik
: 100/70 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,6oC
pemeriksaan dan keadaan ibu

saat ini
Hasil

: Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat


ini baik.
5. Tetap memberikan HE, meliputi :
a. Gizi : Mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang seperti nasi, ikan, buahan, serta sayuran
Hasil

hijau yang banyak mengandung zat besi.


: Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan

gizi seimbang.
b. Personal hygine, meliputi :
Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari
Mengganti pakaian dalam setiap kali basah
Mengganti pakaian luar setiap kali kotor
Hasil : Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.
c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam
disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.
6. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi :
Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)
Sakit kepala hebat

12

Mual muntah berlebihan


Gangguan penglihatan
Gerakan janin berkurang
Ketuban pecah dini
Oedema pada wajah dan ekstermitas
Sakit kepala menetap
Berat badan tidak naik
Nyeri pada abdomen
Demam
Hasil
: Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan
dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan
salah satu tanda bahaya tersebut
7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan
secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum
tidur dan tidak boleh diminum bersama the atau kopi
Hasil
: Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara
rutin
8. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya
Hasil
: Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan
pada bidan
9. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan
keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat
melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan
keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinan
Hasil
: Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 24 Maret 2013

Jam

: 10.50 WITA

1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum ibu

dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal :
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
o
Suhu
: 36,6 C
Detak jantung janin: 136 x/menit
2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi : perdarahan dari
jalan lahir (pervaginam), nyeri abdomen, nyeri epigastrium, mual

13

muntah berlebihan, gangguan penglihatan, oedema pada wajah dan


ekstremitas, ketuban pecah dini, berat badan tidak naik, dan demam.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANANTENATAL


KOMPREHENSIF PADA NY. S GII PI A0 UMUR
KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS WAPUNTO
TANGGAL 4 MEI 2013
(SOAP)
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan ke
Lamanya menikah
Alamat

: Ny. S
: 25 tahun
: Muna
: Islam
: SD
: IRT
: II
: 3 Tahun
: Lasunapa

/
/
/
/
/
/
/

Tn. S
51 tahun
Muna
Islam
SD
Wiraswasta
II

14

DATA SUBYEKTIF (S)


1.
2.
3.
4.

Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran


Ibu mengatakan hamil 8 bulan
HPHT
: 20-08-2012, TP
: 27-05-2013
Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur

kehamilan 5 bulan
5. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah
kiri ibu
6. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik
TT3
7. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan,
tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada
trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.
8. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu
9. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu 10
kg.
DATA OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu
: baik
2. Kesadaran
: kompesmentis
3. Tanda-tanda vital
:
a. Tekanan darah
: 100/70 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Pernapasan
: 20 kali/menit
d. Suhu
: 36,6oC
4. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi
a. Kepala dan rambut:
Inspeksi
: Kepala dan rambut bersih
Palpasi
: Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok
b. Wajah:
Inspeksi
: Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak
ada kloasma gravidarum
Palpasi
: Tidak ada oedema pada wajah
c. Mata:
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, bersih
Palpasi
: Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning
d. Hidung:
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada
polip
e. Telinga:
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
15

ada poliester
f. Mulut dan gigi:
Inspeksi
g. Leher:
Palpasi
h. Dada:
Inspeksi
Palpasi

: Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi,


lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada
sariawan
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis
: Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae
: Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,
payudara tegang

i. Abdomen:
Inspeksi

: Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut


kendor, tampak striae albicans dan linea nigra
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai
kehamilan
Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak
melenting (bokong)
- TFU : 3 jari dibawah dan proxesus
xipoideus (34cm)
- LP : 89 cm
- TBJ : 3026gram
Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar
(punggung kiri).
Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan
melenting (kepala).
Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)
Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Pengukuran :
Tinggi fundus uteri 34 cm
Lingkar perut 89 cm
Tafsiran berat janin 3.026 gram
Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan

frekuesi 136 kali/menit.


j. Ekstermitas atas dan bawah:
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak
ada verices
Palpasi
: Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm
Refleks patella kiri dan kanan (+)
5. Pemeriksaan Laboratorium
a. RDT
: (-)

16

b. HB

: Tidak dilakukan

ASSESSMENT (A)
GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan, letak
kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik, tidak ada data yang mendukung untuk
terjadinya masalah potensial dan tidak ada data yang mendukung untuk
dilakukan tindakan segera dan kolaborasi.
PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2013
1.
2.
3.

4.

5.

Jam

: 10.30 WITA

Memberi senyum sapa dan salam pada ibu


Hasil
: Ibu membalas senyum dan salam petugas
Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan
dilakukan
Hasil
: Ibu mau diperiksa oleh petugas
Mengobservasi tanda tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan
pemeriksaan fisik.
Hasil
: - Keadaan umum ibu : baik
-Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,6oC
-DJJ
: 130x/menit
Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat
ini
Hasil
: Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat
ini baik.
Tetap memberikan HE, meliputi :
a. Gizi
: Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti
nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak
mengandung zat besi.
Hasil
: Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan
gizi seimbang.
b. Personal hygine, meliputi :
Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari
Mengganti pakaian dalam setiap kali basah
Mengganti pakaian luar setiap kali kotor
Hasil
: Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.

17

c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang

6.

7.

8.
9.

hari dan minimal 8 jam dimalam hari.


Hasil
: Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.
Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi :
Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)
Sakit kepala hebat
Mual muntah berlebihan
Gangguan penglihatan
Gerakan janin berkurang
Ketuban pecah dini
Oedema pada wajah dan ekstermitas
Sakit kepala menetap
Berat badan tidak naik
Nyeri pada abdomen
Demam
Hasil
: Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan
dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan
salah satu tanda bahaya tersebut
Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara
rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum tidur dan
tidak boleh diminum bersama the atau kopi
Hasil
: Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara
rutin
Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya
Hasil
: Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan
pada bidan
Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan
keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat melahirkan,
penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga ynag
mendampingi ibu selama persalinan
Hasil
: Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.

18