Form V et R Hidup

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM
_____________________________
No: I/VRH/MEI/2015/BIDOKKES

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN Semarang melalui suratnya tanggal 4 Mei
2015 No R/18/V/2015/Reskrim yang ditandatangani oleh Tri Wisnu Nugroho Nrp 69070692
pangkat Iptu dan diterima tanggal 4 Mei 2015 jam 10.00 maka dengan ini saya , sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal
4 Mei 2015 jam 11.00 telah memeriksa dan merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut
diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Linggar Setiawan umur 30 tahun
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan karyawan pabrik mebel alamat Jl.Kaligawe No.49 kecamatan
Genuk Sari Semarang.
Berdasarkan surat permintaan itu, orang
penganiayaan.

tersebut diduga telah mengalami peristiwa

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS :-------------------------------------1. Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------b. Umur : dua puluh tujuh tahun-----------------------------------------------------------------------c. Berat Badan : enam puluh kilogram---------------------------------------------------------------d. PanjangBadan : seratus enam puluh sentimeter-------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : cokelat -------------------------------------------------------------------------

g. Ciri rambut :hitam, lurus, ----------------------------------------------------------------------------h. Keadaan Gizi : gizi cukup-----------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tatoase : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan-------------------------------------------------------------------------d. Lain-lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI : -------------------------------------------Tanggal empat Mei dua ribu lima belas ---------------------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM --------------------------------------------------------------------------------------- Tingkat kesadaran : sadar penuh -------------------------------------------------------------------- Denyut nadi : enam puluh kali permenit----------------------------------------------------------- Pernapasan : dua puluh kali permenit -------------------------------------------------------------- Tekanan darah : seratus dua puluh per milimeter air raksa ------------------------------------ Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius ---------------------------------------2. KELAINAN-KELAINAN FISIK -----------------------------------------------------------------------a.Bagian luar tubuh : ------------------------------------------------------------------------------------ Wajah : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------- Leher : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------- Dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------- Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Perut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------Kanan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------Kiri :terdapat satu buah luka terbuka di bahu kiri dengan ujung pertama terletak
lima belas sentimeter diatas siku, ujung kedua terletak dua belas sentimeter diatas
bahu. Berupa luka tembus seperti celah dan ketika ditautkan rapat serta
membentuk garis lurus yang arahnya mendatar. Sebelum dirapatkan panjangnya
tiga koma empat sentimeter,lebar nol koma enam sentimeter dan dalamnya lima
koma enam sentimeter. Setelah dirapatkan panjangnya menjadi tiga koma tujuh
sentimeter. Dari batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta
kedua sudutnya runcing. Tebing luka terdiri atas kulit, jaringan ikat, jaringan
lemak, dan otot. Tidak ditemukan adanya jembatan jaringan. Di sekitar luka tidak
ada memar. -----------------------------------------------------------------------------------b. Bagian
dalam
tubuh
:
tidak
dilakukan
pemeriksaan
dalam
tubuh

-------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR : --------------------------------------------------Tanggal 4 Mei 2015 ------------------------------------------------------------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : korban menderita tetanus selama satu

bulan. ---------------------------------------------------------------------------------------------2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : yang bersangkutan tidak dapat melakukan
pekerjaannya sebagai karyawan pabrik mebel selama tujuh hari. -----------------------------KESIMPULAN
Dari fakta fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka
dapat disimpulkan bahwa pada orang tersebut ditemukan luka tusuk bahu kiri akibat persentuhan
dengan benda tajam. Luka tersebut termasuk dalam luka sedang. Akibatnya korban menderita
tetanus selama satu bulan. Dan tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai karyawan pabrik
mebel selama satu bulan.-------------------------------------------------------------------------------------PENUTUPAN
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Semarang, 4 Mei 2015

Tandatangan

Dr. Noviana Puspitasari