Anda di halaman 1dari 18

46

IMPLEMENTASI
Tanggal, 17 Maret 2015
Tanggal

Waktu

17 Maret 2015

20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

Implementasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Memonitor status pernafasan


Menganjurkan klien untuk istirahat
Mengatur posisi tirah baring klien semifowler
Memberikan terapi oksigen 4L/menit
memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan

Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

klien mengeluh sesak saat perubahan posisi


klien tampak mengantuk dan ingin tidur
klien tampak tidur dengan posisi semifowler
klien terpasang oksigen via nasal kanul 4L/menit
N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg
N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg
N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg, balance cairan - 22 cc
N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65
mmHg, balance cairan - 30 cc
N: 100x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/62
mmHg, balance cairan 44 cc

47

Catatan Perkembangan
Tanggal, 18 Maret 2015. Jam: 24.00
Tanggal

No.

SOAP

Diagnose
17 Maret

S:

2015

Klien mengatakan masih merasa lemah dan kadang sesak untuk beraktivitas
Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada

Klien tampak lemah


Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tampak sering merubah posisi
Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 96/60 mmHg, N: 94x/menit, RR: 36x/menit

O:

A: Masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Catat adanya disritmia jantung


Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Monitor kualitas dari nadi

Paraf

48

Monitor bunyi jantung


Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Klien mengatakan nyerinya berkurang


Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 4
Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat

Klien tamapak meringis kesakitan


Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak gelisah

S:

O:

A: masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan


Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Anjurkan klien untuk beristirahat
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

49

S:
-

Klien mengatakan napasnya susah


Klien mengatakan merasa sesak

Klien tampak bernapas cepat


Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 36 x/menit
Saturasi O2 98%

O:

A: masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi

S:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


Lakukan fisioterapi dada
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor espirasi dan status O2

O:

Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak


Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri

50

Klien tampak sesak saat beraktivitas


Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas
Klien tampak melakukan istirahat dan tampak tidur

A: Masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
-

Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan


Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien

IMPLEMENTASI
Tanggal, 18 Maret 2015
Tanggal

Waktu

18 Maret 2015

01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Implementasi
10. memonitor TTV (N,RR,TD)
cairan
11. memonitor TTV (N,RR,TD)
cairan
12. memonitor TTV (N,RR,TD)
cairan
13. memonitor TTV (N,RR,TD)
cairan
14. memonitor TTV (N,RR,TD)

Hasil
dan balance 10. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg
dan balance 11. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg
dan balance 12. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67
mmHg, balance cairan - 22 cc
dan balance 13. N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65
mmHg, balance cairan - 30 cc
14. N: 100x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/62

51

06.00

07.00
08.00

09.00

10.00

11.00
12.00
13.00

15. memonitor TTV (N,RR,TD)


16. membantu klien melakukan perawatan diri
(memandikan)
17. mengatur posis nyaman klien
18. memonitor saturasi O2 klien
19. memonitor masukan nutrisi via oral
20. memonitor TTV klien
21. memberikan terapi obat oral CPG, Trizedon,
Spironolactone dan sublingual ISDN sesuai
program pengobatan
22. memberikan terapi injeksi Ranitidine dan
Furosemid
23. mengajarkan klien batuk efektif
24. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
25. menganjurkan klien untuk menggunakan
tehnik relaksasi napas dalam saat nyeri
muncul
26. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
27. menyarankan klien untuk istirahat
28. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
29. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
30. memberikan makanan pada klien
31. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
32. menganjurkna klien untuk istirahat
33. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan

mmHg, balance cairan 44 cc


15. N: 95x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/67 mmHg
balance cairan - 60 cc
16. Klien tampak bersih dan wangi
17. Klien tampak baring dengan posisi fowler
18. Saturasi O2 klien 96%
19. Klien makan bubur nasi sekitar 15 mg dan air
putih sekitar 50 cc
20. N: 98x/menit, RR, 38 x/menit, TD: 108/62 mmHg
balance cairan - 48 cc
21. Klien sudah menelan obat
a. CPG 75 mg via oral
b. Trizedon MR 1 tab via oral
c. Spironolactone 100 mg via oral
22. Klien mendapatkan injeksi Ranitidine 50 mg 2x1
amp via injeksi, Furosemid 1 amp via injeksi
23. Klien tampak mendemonstrasikan cara batuk
efektif
24. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance cairan - 55 cc
25. Klien mengangguk dan mengatakan akan
melakukan tarik napas dalam jika nyeri tiba
26. N: 90x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/59 mmHg
balance cairan - 50 cc
27. Klien tampak tidur
28. N: 103x/menit, RR: 42 x/menit, TD: 96/61 mmHg
balance cairan - 80 cc
29. N: 99x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 105/66 mmHg
balance cairan - 93 cc
30. Klien makan bubur sekitar 40 mg dan air putih 30
cc

52

14.00
15.00
16.00

17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00

34. memonitor TTV (N,RR,TD) dan


cairan
35. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
36. memonitor pola tidur klien
37. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
38. memberikan makanan pada klien
39. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
40. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
41. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
42. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
43. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan
44. memonitor TTV (N,RR,TD) dan
cairan

balance 31. N: 87x/menit, RR: 28 x/menit, TD: 99/76 mmHg


balance cairan - 106 cc
balance 32. Klien tampak istirahat
33. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance cairan - 120 cc
balance 34. N: 90x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 98/66 mmHg
balance cairan - 122 cc
35. N: 89x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/72 mmHg
balance
balance cairan - 110 cc
36. Klien tidur siang sekitar 30 menit setiap kali tidur
balance
dan tidak teratur
37. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance
balance cairan - 115 cc
38. Klien makan dengan porsi 1/8
balance 39. N: 108x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 109/68
mmHg balance cairan - 118 cc
balance 40. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance cairan - 115cc
balance 41. N: 93x/menit, RR: 29 x/menit, TD: 99/67 mmHg
balance cairan - 120 cc
42. N: 90x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 92/59 mmHg
balance cairan - 122 cc
43. N: 98x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 99/76 mmHg
balance cairan - 160 cc
44. N: 87x/menit, RR: 37 x/menit, TD: 96/62 mmHg
balance cairan - 155 cc

53

Catatan Perkembangan
Tanggal, 18 Maret 2015. Jam: 24.00
Tanggal

No.

SOAP

Diagnose
18 Mater

S:

2015

Klien mengatakan masih merasa lemah untuk beraktivitas


Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada

Klien tampak lemah


Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tamapak meringis kesakitan
Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 98/65 mmHg, N: 94x/menit, RR: 29x/menit

O:

A: Masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Catat adanya disritmia jantung


Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Monitor kualitas dari nadi

Paraf

54

Monitor bunyi jantung


Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Klien mengatakan nyerinya berkurang


Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 3
Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat

Klien tamapak meringis kesakitan


Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak sedikit gelisah

S:

O:

A: masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan


Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Anjurkan klien untuk beristirahat
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

55

S:
-

Klien mengatakan pernapasannya tidak teratur dan cepat


Klien mengatakan napasnya pendek
Klien mengatakan merasa sesak

Klien tampak bernapas cepat


Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 30 x/menit
Saturasi O2 98%

O:

A: masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi

S:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


Lakukan fisioterapi dada
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor espirasi dan status O2

Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak


Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri

56

O:
-

Klien tampak sesak saat beraktivitas


Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas
Klien diprogramkan untuk bed rest total
Klien tampak melakukan bed rest total

A: Masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
-

Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan


Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien

57

IMPLEMENTASI
Tanggal, 19 Maret 2015
Tanggal

Waktu

Implementasi

Hasil

19 Maret 2015

01.00

45. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance


cairan
46. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
47. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
48. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
49. memonitor TTV (N,RR,TD)
50. memonitor TTV (N,RR,TD)
51. membantu klien melakukan perawatan diri
(memandikan)
52. mengatur posis nyaman klien
53. memonitor saturasi O2 klien
54. memonitor masukan nutrisi via oral
55. memonitor TTV klien
56. memberikan terapi obat oral CPG, Trizedon,
Spironolactone dan sublingual ISDN sesuai
program pengobatan
57. memberikan terapi injeksi Ranitidine dan
Furosemid
58. mengajarkan klien batuk efektif
59. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan

45. N: 103x/menit, RR, 35 x/menit, TD: 103/67


mmHg
46. N: 102x/menit, RR, 36 x/menit, TD: 105/67
mmHg
47. N: 101x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 104/67
mmHg, balance cairan - 22 cc
48. N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65
mmHg, balance cairan - 30 cc
49. N: 100x/menit, RR, 35 x/menit, TD: 98/62
mmHg, balance cairan 44 cc
50. N: 95x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/67 mmHg
balance cairan - 60 cc
51. Klien tampak bersih dan wangi
52. Klien tampak baring dengan posisi fowler
53. Saturasi O2 klien 96%
54. Klien makan bubur nasi sekitar 15 mg dan air
putih sekitar 50 cc
55. N: 98x/menit, RR, 38 x/menit, TD: 108/62 mmHg
balance cairan - 48 cc
56. Klien sudah menelan obat
d. CPG 75 mg via oral
e. Trizedon MR 1 tab via oral
f. Spironolactone 100 mg via oral
57. Klien mendapatkan injeksi Ranitidine 50 mg 2x1

02.00
03.00
04.00
05.00
06.00

07.00
08.00

58

09.00

10.00

11.00
12.00
13.00

14.00
15.00
16.00

17.00

60. menganjurkan klien untuk menggunakan


tehnik relaksasi napas dalam saat nyeri
muncul
61. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
62. menyarankan klien untuk istirahat
63. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
64. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
65. memberikan makanan pada klien
66. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
67. menganjurkna klien untuk istirahat
68. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
69. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
70. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
71. memonitor pola tidur klien
72. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
73. memberikan makanan pada klien
74. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
75. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan
76. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
cairan

amp via injeksi, Furosemid 1 amp via injeksi


58. Klien tampak mendemonstrasikan cara batuk
efektif
59. N: 84x/menit, RR: 36 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance cairan - 55 cc
60. Klien mengangguk dan mengatakan akan
melakukan tarik napas dalam jika nyeri tiba
61. N: 90x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 100/59 mmHg
balance cairan - 50 cc
62. Klien tampak tidur
63. N: 105x/menit, RR: 42 x/menit, TD: 96/60 mmHg
balance cairan - 80 cc
64. N: 100x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 105/66
mmHg balance cairan - 93 cc
65. Klien makan bubur sekitar 40 mg dan air putih 30
cc
66. N: 87x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 100/76 mmHg
balance cairan - 106 cc
67. Klien tampak istirahat
68. N: 88x/menit, RR: 34 x/menit, TD: 93/56 mmHg
balance cairan - 120 cc
69. N: 90x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 98/66 mmHg
balance cairan - 122 cc
70. N: 89x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/72 mmHg
balance cairan - 110 cc
71. Klien tidur siang sekitar 30 menit setiap kali tidur
dan tidak teratur
72. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg
balance cairan - 115 cc
73. Klien makan dengan porsi 1/8

59

18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

77. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance 74. N: 108x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 108/68
cairan
mmHg balance cairan - 118 cc
78. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance 75. N: 88x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/56 mmHg
cairan
balance cairan - 115cc
79. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance 76. N: 90x/menit, RR: 29 x/menit, TD: 99/67 mmHg
cairan
balance cairan - 120 cc
77. N: 90x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 92/59 mmHg
balance cairan - 122 cc
80. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance
78. N: 98x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 98/76 mmHg
cairan
balance cairan - 160 cc
79. N: 84x/menit, RR: 37 x/menit, TD: 97/62 mmHg
balance cairan - 155 cc
80. N: 86x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 97/62 mmHg
balance cairan - 155 cc

60

Catatan Perkembangan
Tanggal, 19 Maret 2015. Jam: 24.00
Tanggal

No.

SOAP

Diagnose
19 Mater

S:

2015

Klien mengatakan masih merasa lemah


Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada dan sesak

Klien tampak sesak


Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tamapak meringis kesakitan
Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 98/65 mmHg, N: 94x/menit, RR: 29x/menit

O:

A: Masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Catat adanya disritmia jantung


Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Monitor kualitas dari nadi

Paraf

61

Monitor bunyi jantung


Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Klien mengatakan nyerinya masih tetapi berkurang


Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 3
Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat

Klien tamapak meringis kesakitan


Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak sedikit gelisah

S:

O:

A: masalah teratasi sebagian


P: lanjutkan intervensi
-

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan


Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Anjurkan klien untuk beristirahat
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

62

S:
-

Klien mengatakan pernapasannya tidak teratur dan cepat


Klien mengatakan napasnya pendek
Klien mengatakan sesak

Klien tampak bernapas cepat


Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 30 x/menit
Saturasi O2 98%

O:

A: masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi

S:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


Lakukan fisioterapi dada
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor espirasi dan status O2

- Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak


- Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri

63

O:
-Klien tampak sesak saat beraktivitas
-Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas
-Klien diprogramkan untuk bed rest total
-Klien tampak melakukan bed rest total
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-

Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan


Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien