Anda di halaman 1dari 1

PERUSAHAAN

Contoh Format :
BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN MEDIK
Bahwa pada hari ini ., tanggal ., tahun telah
melakukan uji fungsi terhadap peralatan :
..............................................................
..............................................................
Di RS PKU MuhammadiyaH Wonosobo .
dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir.
2. Pemasangan dan perakitan peralatan.
3. Uji fungsi peralatan.
Hasil pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat dengan


pada tanggal tersebut diatas.

sebenar-benarnya

Team uji fungsi :


1. .. : ( ________________________ )
2. .. : ( ________________________ )
3. .. : ( ________________________ )
MENGETAHUI,

( _________________________ )

ditandatangani

di