Tanggal MRS

Tanggal Pengkajian
No. Reg
I.

IDENTITAS ANAK
Nama
Tempat tgl. lahir
Jenis kelamin
Anak ke
Pendidikan
Alamat
Sumber informasi

II.

:
:
:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jam
:
Diagnosa Medis:

:
:
:
:
:
:
:

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah/ Ibu
:
Pekerjaan Ayah/Ibu
:
Pendidikan Ayah/Ibu :
Suku/ Bangsa
:
Alamat
:
Penanggung jawab biaya :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
:
2. Riwayat Penyakit Sekarang
:

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit kronik dan menular
Ya, Jenis:
2. Riwayat alergi
Ya, Jenis:
3. Riwayat operasi
Ya, Jenis:
Tanggal:
IV.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. ANC (Prenatal) :
Penyakit Ibu yang dialami saat hamil

Tidak
Tidak
Tidak

Infeksi
HT

Eklamsi
Perdarahan

DM

Lain-lain:

2. Natal/ cara persalinan:

3. Penyulit persalinan:
4. BB lahir:
Panjang lahir:
Masalah Keperawatan:
V.

IMUNISASI
BCG
:x, umur
DPT
:x, umur
Hepatitis
:x, umur
Masalah Keperawatan:

1.

2.

VI.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Pertumbuhan
BB sebelum sakit
BB saat ini:
Lingkar kepala:
Lingkar dada:
Perkembangan
a. Psikoseksual:
Fase oral. Keterangan.
Fase anal. Keterangan.

Campak
Polio

:x, umur
:x, umur

BB ideal:

TB:
Lingkar perut:

Fase laten. Keterangan.

Fase genital. Keterangan.

Fase phallic. Keterangan.

b. Psikososial:
Trust Vs Mistrust
Autonomy Vs Doubt & shame
Initiatif Vs Guilty
Keterangan

Industry Vs Inferiority
Identity Vs Denial & confuse of identity

c. DDST (Kesimpulan):
Masalah Keperawatan:
VII.

VIII.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Ya, Jenis
Tidak
2.
Lingkungan rumah/
komunitas: ...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
1.
ROS
Keadaan Umum
:
Tanda Vital
: S:
Masalah keperawatan:
2.

N:

T:

Sistem Pernapasan
Keluhan:
Sesak
Bentuk dada
Simetris
Funnel Chest
Asimetris
Pigeons Chest
Barrel Chest
c.
Sekresi batuk
Batuk
ya
tidak
Sputum
ya
tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas
ya
d.
Pola nafas
Frekuensi nafas : .................... x / menit
Reguler
Cheyne Stokes
Irreguler
Biot
Hyperventilasi
Hipo ventilasi
e.
Bunyi nafas
1)
Normal
Vesikuler di ................................

RR:

a.
b.

2)

f.
g.

Abnormal
Stridor
Wheezing
Rales
Ronchi
Krepitasi
Friction Rub

tidak
Kussmaul
Apnea
Lain-lain

Lokasi......................
Lokasi......................
Lokasi......................
Lokasi......................
Lokasi......................
Lokasi......................

Retraksi otot bantu nafas

Ya, Jenis:
ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal
Tektil Fremitus/Fremitus Vokal

Tidak

Meningkat
Lokasi ...............
Menurun
Lokasi ...............
Lain-lain ..................
h.
Alat bantu pernafasan
Nasal
Bag And Mask
Masker
Respirator
Masalah keperawatan:
3.

Tracheostomi

Sistem Kardiovaskuler
Riwayat Nyeri dada
Ada
Tidak
1)
Lokasi .................................................
2)
Sifat ....................................................
3)
Kronologis ..........................................
4)
Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5)
Faktor-faktor
yang
memperberat
dan
memperingan
serangan ................................................................................................................
b.
Suara Jantung:
S1S2 tunggal
Suara tambahan,
jenis...
c.
Irama Jantung
Reguler
Ireguler
d.
CRT
< 3 detik
>3 detik
Masalah keperawatan:
a.

4.
a.

b.

h.
1)
2)

Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran :
Compos mentis
Apatis
Koma

Somnolen

Delirium

Sopor

GCS
Eye : 4
Verbal : 4
Motorik : 6
Total GCS Nilai : 14
c.
Refleks fisiologis:
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Reflek patologis
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Babinski
d.
Kejang :
Ada
Tidak
f. Mata/ Penglihatan
1)
Bentuk
Normal
Enoftalmus
Eksoptalmus
Lain-lain
2)
Pupil
Isokor
Unisokor
Miosis
Midriasis
Diameter kanan.mm
Diameter kiri .mm
3) Refleks cahaya
Kanan
Kiri
4) Gangguan penglihatan
Ya,
Tidak
g. Hidung/Penciuman
1) Bentuk
:
Normal
Tidak
2) Gangguan penciuman
Ya
Tidak
Telinga/ Pendengaran
Bentuk
:
Normal
Annomali
Ket..........
Gangguan pendengaran
Ya
Tidak
Masalah keperawatan:

5.

Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal
Menetes
Incontinensia
Nyeri
Retensio
Hematuria
Panas
Disuria
Pasang kateter
b. Produksi unine ................ml/ ..jam
Frekuensi ...........x / hari
c. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................
d. Bentuk alat kelamin:
Normal
Tidak normal, sebutkan:
e. Uretra
Normal
Hipospadia
f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

6.

Sistem Pencernaan
Mulut & tenggorokan
1) Bibir
Asimetris
Ada celah
Normal
2) Mulut/ Selaput Lendir Mulut
Lembab
Merah
Stomatitis
3)
Lidah Hiperemik
Kotor
Lain-lain
4)
Kebersihan rongga mulut
Tidak berbau
Berbau
Gigibersih
Gigi kotor
Caries
5)
Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan
Lain-lain ..................................
6)
Abdomen
Supel
Distensi
Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7)
Lubang anus
Ya
Tidak
8)
Pembesaran Hepar
Ya
Tidak
9)
Pembesaran Lien
Ya
Tidak
10)
Asites
Ya
Tidak
11)
Mual
Ya
Tidak
12)
Muntah
Ya
Tidak
13)
Terpasang NGT
Ya
Tidak
14)
Terpasang colostomy
Ya
Tidak Keadaan
colostomy.
15)
Lain-lain................................................
b.
Peristaltik usus ..x/menit
BAB .............x / hari
Tdak ada masalah
Diare
Menelan
Konstipasi
Faces berdarah
Colostomi
Incontinensia
Fases berlendir
Wasir
Lavamen
Ya
Tidak
Pola makan: frekuensi.x/hr Jumlah:
Jenis:
Masalah keperawatan:
a.

7.
a.

Sistem otot, tulang dan integumen

Otot dan tulang
1)
ROM Bebas
Terbatas
2)
Kemampuan kekuatan otot
3)
4)

Fraktur
Dislokasi

5)

Haematoma

Tidak
Tidak

Ya,Lokasi ............................
Ya, lokasi

Tidak

Ya,Lokasi ............................

b.

Integumen
Warna kulit :
Akral :
Ikterik
Sianotik
Panas
Pucat
Dingin kering
Kemerahan
Dingin basah
Hiperpigmentasi
2)
Turgor kulit
Normal
3)
Tulang belakang
Lordosis
Skolosis
Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4) Oedema
Ya, Lokasi
Tidak
5) Lain-lain.
Masalah keperawatan:
1)

8.
a.
b.
c.
d.
e.

Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar getah bening
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Lain-lain:

Menurun

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Masalah keperawatan:
IX.

PSIKOSOSIAL
1. Dampak hospitalisasi pada anak
Murung/diam
Gelisah
Tegang
2. Respon anak saat tindakan:
Kooperatif
tidak kooperatif
3. Hubungan dengan pasien lain:
Baik
Cukup
Kurang
4. Dampak hospitalisasi terhadap orang tua:

Marah

X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

XI.

TERAPI

Menangis

Singakawang, ..........................................