Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN


I.

UMUM
Diisi oleh Penanggung Jawab Daerah Binaan

II.
o
o
o
o
o
o
o

KHUSUS
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7

o
o
o

Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10

Kolom 11

Kolom 12

Kolom 13

Kolom 14

Kolom 15

Kolom 16

o
o

Kolom 17
Kolom 18

Kolom 19 s/d 24

Kolom 25 s/d 30

Kolom 31 s/d 36

: Diisi dengan nomor urut


: Diisi dengan nomor indeks Family Folder nya
: Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan petugas kesehatan
: Diisi dengan nama Kepala Keluarga
: Diisi dengan umur Kepala Keluarga (dalam tahun)
: Diisi dengan keterangan alamat tempat tinggal keluarga berada
: Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah yang mejadi entry
poin pembinaan terhadap keluarga tersebut. Anggota keluarga yang
bermasalah bias lebih dari satu
: Diisi dengan nama anggota keluarga entry poin
: Diisi dengan umur anggota entry poin (dalam tahun/bulan)
: Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga entry poin apakah Laki-laki (L)
atau Perempuan (P)
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran Maternal Risti
: Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran Anak Risti (Bayi, Balita, Anak Usia Sekolah, Remaja)
: Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran individu dengan masalah gizi
: Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran Penyakit Menular dan Tidak Menular
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran Usia Lanjut Risti
: Diisi dengan tanda ceklist () bila bila anggota keluarga entry point termasuk
sasaran Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A s.d E)
: Diisi dengan masalah kesehatan anggota keluarga entry point
: Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga saat kontak pertama (bila
awal pertemuan)/ awal pembinaan bulan ini (bila lanjutan) anggota keluarga
entry point, diisi dengan angka Romawi
: Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan pembinaan. Frekuensi
kunjungan disesuaikan jadwal pembinaan bulan ini
: Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga, dinilai di akhir setiap
kunjungan, ditulis dengan angka Romawi
: Diisi dengan Level kepatuhan terhadap intervensi keperawatan sesuai penilaian
perawat di setiap akhir kunjungan; 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik