ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny W

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

DI RUANG SUMBOD RORSJD SURAKARTA
LAPORAN KASUS
Laporan ini diajukan untuk melengkapi tugas praktek
keperawatan jiwa

MI PERAWA
ADE
TA
N
AK

DISUSUN OLEH
SITI ROFINGAH
NIM. 04.027

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2

BENDA SIRAMPOG BREBES
2006

PENGESAHAN
Laporan praktek keperawatan klinik jiwa dengan judul Asuhan Keperawatan
pada Ny W dengan Gangguan ppersepsi sensori : Halusinasi di Ruang Sumbodro RSJD
Surakarta, telah disetujui dan disahkan pada :
Hari

: Selasa

Tanggal

: 08 Agustus 2006

Ruang

: Sumbodro
Mengetahui,
Pembimbing klinik

Kepala Ruang

SITI TASLIMAH, AMK

ANIK SUNDARI, AMK

Pembimbing Akademik

AHMAD ZAKIUDDIN, SKM

SLAMET WIJAYA, S Kep

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur atas kehadirat ALLAH SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat
menyelessaikan loporan ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny W DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI BANGSAL SUMBBODRO
RSJD SURAKARTA .
Dalam penyusunan laporan ini penulis mendapat dorongan dan bantuan dari
berbagai pihak baik moril, materil maupun spiritual, maka perkenankanlah penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr Siti Nur Aini A, SPKJ, selaku direktur RSJD Surakarta
2. dr. H. Ahmad Ridlo, selaku Direktur Akper Al Hikmah
3. KH. Masruri Abdul Mughni, selaku pengasuh P P Al Hikmah
4. Ibu Anik Sundari, AMK, selaku Kepala Ruangan Sumbodro
5. Ibu Siti Taslimah, AMK, selaku pembimbing klinik di ruang Sumbodro
6. Bapak Ahmad Zakiuddin, SKM, selaku dosen pembimbing akademik
7. Bapak Slamet Wijaya, S Kep, selaku Dosen pembimbing Akademik
8. Ibu dan Ayahanda serta keluarga tercinta yang selalu memberikan
dukungan dan mendoakan kesuksesan Ananda
9. Bang Dedee yang telah membantu dalam pembuatan laporan dan
dorongan
10. Semua teman-teman yang telah banyak memberikan dorongan dan
motivasi dan pihak yang tidak bisa disebutkan
Dalam penyusunan laporan ini, penulis menyadari masih banyak kesalahan dan
kekurangannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun demi laporan selanjutnya.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan bagi
mahasiswa Akper Al Hikmah pada khususnya.
Surakarta,

08

Agustus 2006

Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN PERSEMBAHAN
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. METODE PENULISAN
BAB II TINAJUAN TEORITIK
A. PENGERITAN
B. RENTANG RESPON
C. ETIOLOGI
D. TANDA DAN GEJALA
E. MASALAH KEPERAWATAN
F. POHON MASALAH
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
H. TUJUAN
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
J. EVALUASI
BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
B. DAFTAR MASALAH
C. MASALAH KEPERAWATAN

D. POHON MASALAH
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
F. ANALISA DATA
G. RENCANA TINDAKAN
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN

BAB I
PENDAHULUAN
A.

LATAR BELAKANG
Penyusunan ini didasarkan oleh rasa ingin Tahu untuk menerapkan asuhan
keperawatan jiwa yang telah diterima selama perkuliyahan.
Penyusun melihat dan merasakan bahwa dalam kehidupan ini penuh dengan
dinamika kehidupan yang akan mengakibatkan gangguan jiwa, salah satu dinamika
kehidupan yang paling sering menjadi penyebab adalah sosial ekonomi.

B.

TUJUAN
1.

Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan jiwa pada
Kliendengan masalah menarik diri

2.

Tujuan khusus
a.

Mahasiswa mampu meningkatkan pengetahuan mengenai

masalah halusinasi, baik disebabkan maupun akibatnya.

b.

Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada

Klien dengan masalah halusinasi

c.

Mahasiswa

mampu

menerapkan

teori

pada

praktek

keperawatan jiwa, khususnya pada Klien dengan gangguan Persepsi sensori :

Halusinasi
d.

Mahasiswa mampu mengkaji Klien Ny W dengan gangguan

Persepsi sensori : Halusinasi

e.

Mahasiswa mampu membuat analisa data pada Klien Ny W

dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi

f.

Mahasiswa mampu membuat intervensi keperawatan pada

Klien Ny W dengan gangguan Persepsi sensori : Halusinasi

g.

Mahasiswa mampu mengaplikasikan intervensi keperawatan

pada Klien Ny W dengan gangguan Persepsi sensori : Halusinasi

h.

Mahasiswa mampu membuat evaluasi keperawatan pada

Klien Ny W dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi

C.

RUANG LINGKUP PEMBAHASAN

1.

Tinjauan teori

2.

Tinjauan kasus

D.

METODE PENULISAN
Dalam penulisan laporan ini penulis menggunakan metode destruktifyaitu
menyajikan laporan dengan menggunakan suatu pengamatan langsung keobyek yang
menjadi sasaran tersebut. Sedangkan metode untuk mengumpulkan data adalah :
1.

Wawancara langsung
Mengajak Klien untuk membina hubungan saling percaya dan mendorong
Klien untuk mengungkapkan perasaannya.

2.

Observasi
Melakukan pengamatan secara langsungselama memberikkan asuhan
keperawatan.
Status Klien, informasi dari tim medis dan perawat lain

3.

Catatan keperawatan ruang

4.

Study

literatur

atau

study

perpustakaan
E.

SISTEMATIKA PENULISAN
Dalam penulisan laporan study kasus ini terdiri dari 4 BAB yaitu :
BAB I PENDAHULUAN : yang terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan
dan sistematika penulisan.
BAB II TINJAUAN TEORITIK : dalam hal ini penulis menuliskan mulai dari
pengertian, proses terjadinya masalah, pohon masalah,
diagnosa keperawatan dan fokus intervensi.
BAB III TINJAUAN KASUS : pada BAB ini penulis memaparkan kasus yang
ditemui mulai dari pengkajian, analisa data, masalah
keperawatan, pohon masalah, diagnosa keperawatan,

rencana tindakan ddan implementasi sesuai yang ada

pada klien.
BAB IV PENUTUP

: Pada penutup ini penulis mencoba menarik kesimpulan

dari kasus tersebut dan memberi saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
HALUSINASI DENGAR

A. Pengertian
Halusinasi merupakan suatu persepsi sensorik dari berbagai modalitas yang timbul tanpa
adanya rangsangan eksternal yang sesuai selain terjadi dalam modalitas sensorik.
Halusinasi juga dapat dibagi menurut intensitas, kapasitas . penjelasan persepsi dan
derajat proyeksinya terhadap lingkungan eksternal.
Halusinasi dapat terjadi pada individu normal dalam keadaan setengah tidur atau
setengah bangun. Sebagai fenomena mordid. Halusinasi bisa merupakan gejala penyakit
serebral, psikosis, dan efekfosik obat-obatan.
Masing-masing fenomena tersebut memiliki gambaran khusus ( WHO 2003 )
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami pertambahan dalam
jumlah ada pola dari Stimulus yang mendekat ( yang berlebihan secara eksternal dan
internal ) disertai dengan pengurangan, berlebih-lebihan, disforsi terhadap stimulus
( Town send 1995 )
B. Rentang Respon
R. Adaptif

R. Mal adaptif

Pikiran logis, persepsi

Pikiran kadang

Kelainan pikiran /delusi

akurat emosi konsisten

menyimpang, ilusi, reaksi

halusinasi ketidakmampuan

dengan pengalaman prilaku

emosional atau berkurang

untuk menggali emosi,

sesuai hubungan sosial

prilaku ganjil atau tak

ketidakteraturan isolasi

lazim, menarik diri

sosial

C. Faktor Preolisposisi

1. Teori Biologis
Penelitian-penelitian ( Heston 1977 : Goffesman 1978 ) telah mengidentifikasikan bahwa
faktor genetik yang pasti mungkin terlibat perkembangan suatu kelainan psikosis. Secara
relatif ada penelitian baru yang mengatakan bahwa kelainan skizofrenia mungkin pada
kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak lahir. Terjadi pada bagian hipotalemus
otak. Pengamatan menunjukan suatu kecacatan dari orang-orang yang menderita
skizofrenia ( scheibel 1991)
2. Teori Psikososial

Teori sistem keluarga

Perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan, disfungsi keluarga konflik

diantara suami istri mempengaruhi anak ( Bowen 1978 )

Teori Psikodinamis

Psikosis adalah hasil dan suatu ego yang lemah, perkembangan yang dihambat oleh
suatu hubungan slaing mempengaruhi antara orang tua dan anak. Karena ego menjadi
lemah pengunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu ansietas yang ekstern
menjadi suatu yang maladaptif ( Diagnosa keppsikiatri ed : 3 1998)
D. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat bersumber internal dan eksternal

Stressor Sosial Budaya

Stress dan kecemasan akan meningkatkan bila terjadi penurunan stabilitas keluarga.
Perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari keluarga.

Faktor Biokimia

Faktor Psikologis
E. Fase Halusinasi
Ada 4 fase
1. Fase pertama ( Menyenangkan )
Individu akan mengalami masa cemas, stress, penasaran terpisah dan
kesepian. Klien mungkin melamun dan memfokuskan pada hal-hal yang
menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini
menolong untuk sementara. Klien masih mengontrol kesadarannya dan

mengenal pemikiran ini sebagai dirinya meskipun intensitas persepsi

meningkat.
2. Fase kedua ( Menyalahkan )
Anxietas meningkat berhubungan dengan pengalaman eksternal dan internal
klien berada dalam tingkat mendengar halusinasinya ( listening ). Pikiran
eksternal jadi lebih menonjol.
Gambaran halusinasi berupa suara dan sensori yang berupa bisikan yang tidak
jelas, akan tetapi klien takut apabila ada orang lain yang mendengar atau
memperhatikannya peranan klien tidak efektif untuk mengontrol pikiran
tersebut. Klien berusa membuat jarak antara dirinya dengan halusinasi
tersebut baik yang datang dari orang lain atau tempat lain
3. Fase katiga ( Mengendalkan )
Halusinasi lebih menonjol menguasai dan mengontrol pikiran klien. Klien
lebih terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya atas halusinasinya baik
yang datang dari orang lain atau tempat lain.
4. Fase keempat ( Menaklukan (
Fase ini klien merasa tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang tadinya menyenangkan berubah menjadi
mengancam. Memerintah, memarahi, dan menyerang.
Klien tidak mampu berhubungan dengan orang lain karena sibuk dengan
khayalannya, klien mungkin berada pada dunia yang menakutkan dalam
waktu yamg singkat, beberapa jam atau selamanya.
Fase ini akan menjadi kronikjika tidak dilakukan interfensi secepatnya
( Haber dan Gail W )
F. Manifetasi Klinik
-

Bicara, senyum, tertawa sendiri

Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, menghidup dan

merasakan sesuatu yang tidak nyata

Nerusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tidak mendapat konsentrasi

Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal

Sikap curiga dan bermusuhan

Menarik diri, mengindar dari orang lain

Sulit membuat keputusan

Ketakutan

Tidak mampu melaksanakan asuhan sendiri : mandi, sikat gigi, ganti

pakaian, berhias dengan rapi

Mudah, tersinggung jengkel, marah

Menyalahkan diri sendiri atau orang lain

Muka merah kadang pucat

Tekanan darah meningkat

Ekspresi wajah tegang

Nafas terengah-engah

Nadi cepat

Banyak keringat
( Tim Komite Kep RSJD Surakarta 1998 )

G. Perilaku yang berhubungan dengan halusinasi

Inddra
Auditari

Karakteristik
Mendengar suara, paling sering suara

Perilaku pasien yang teramati

- Melirikan mata kekiri dan

orang, suara dapat berkisar dari suara yang

sederhana sampe suara orang berbicara

kekanan
-

mengenai pasien untuk menyelesaikan

percakapan antara 2 orang atau lebih

Terlibat percakapan
dengan benda yang mati

tentang orang yang sedang berhalusinasi

Menggerak-gerakan mulut
seperti berbicara

Mendengarkan dengan
penuh perhatian yang

Olfaktori

Bau busuk, amisdan bau yang menjijikan

sedang tidak berbicara

Hidung yang dikerutkan

seperti darah, urin atau fases, kadang-

seperti menghidu bau

kadang terhidu bau harum

yang sangat tidak enak

-

Menghidu bau tubuh

Menghidu bau udara

ketika berjalan kearah

orang lain

Agustatori Merasakan sesuatu yang busuk, amis,

Berespon dengan panik

terhadap bau
Meludahkan makanan dan

menjijikan seperti rasa darah, urin atau

Takfil

minuman

faces

Menolak untuk makan

Mengalami rasa atau tidak enak tanpa

minum atau minum obat

Tiba-tiba meninggalkan

stimulus yang terlihat merasakan sensasi

listrik datang dari tanah, benda mati atau

meja makan
-

orang lain
Sinestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti darah

seakan memadamkan api

-

mengalir melalui veno dari arteri, makan

dicerna atau pembentuk urin

Menampar diri sendiri

Melompat-lompat dilantai
Obsesi terhadap proses
tubuh

Menolak untuk
menyelesaikan tugas yang
memerlukan bagian tubuh
pasiean yang diyakini
pasien tidak berfungsi
( Kep Jiwa Ed : 3 1998 )

H. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang digunakan adalah
a. pengkajian
b. represi
yaitu tidak sabar menimbulkan ingatan pengakiman impuls yang menyakitkan
dari alam sadarnya.
c. regresi
yaitu kemunduran yang disebabkan oleh kekasaran karakteristik tingkah laku
pada tingkat permukaan perkembangan.
d. proyeksi
memindahkan fisik atau dorongan atau impuls emosional atau keinginan yang
dapat diterima oleh orang lain.

I. Pohon Masalah
Akibat

resiko menciderai diri, orang lain, lingkungan

Core problem :
Penyebab

perubahan persepsi sensori halusinasi

isolasi sosial : MD

J. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, lingkungangan b/d Halusinasi
2. Halusinasi b/d isolasi sosial : MD
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. W
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Wonogiri
Tanggal masuk : 21 Juli 2006
Nomor : 27867
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Wonogiri
Hubungan dengan Klien : Suami dari Klien
2. Alasan Masuk

Sebelum dirawat di RSJ Surakarta tanggal 21 juli 2006 di rumah kurang lebih 1
minggu klien sudah mulai bingung, marah-marah, mondar-mandir, bicara sendiri
tersenyum sendiri, tertawa, tidak bisa tidur kemudian keluarga mengantarkan klien ke
RSJ di Surakarta.
3. faktor Predis posisi
Klien sebelumnya sudah mengalamu gangguan jiwa dan sudah pernah dirawat di RSJ
Surakarta 1x dengan pengobatan kurang berhasil dan ada riwayat keluarganya yang
mengalami gangguan jiwa yaitu Nenek dari klien.
4. faktor presipitasi
klien mengatakan dirinya sangat kecewa, karena sawahnya tidak membuahkan hasil
yang selama ini ditunggu-tunggu hasil panennya, karena sawahnya yang biasa
digarap sendiri hasil yang banyak, sekarang digarap orang lain tidak membuahkan
hasil.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg

RR : 24 x/menit

Nadi :84 x/menit

BB : 50 Kg

Suhu : 36 C

TB : 150 Cm

2. Keadaan Umum ( pemeriksaan fisik Head to foe )

a. Kesadaran : Composmetis
b. Kepala : bentuk simetris, rembut ikal panjang hitam, agak kotor.
c. Mata : penglihatan baik, konjungtiva anemis
d. Hidung : bersih tidak ada polip
e. Mulut : kurang bersih
f. Telinga : pendengaran kurang baik sedikit ada serumen.
g. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.
i. Ekstermitas
-

Superior : gerak bebas, tak ada lei tidak ada edema

Inferior : gerak bebas : gerak bebas tidak ada lesi tidak ada edema

Kulit : turgor kulit kurang baik, tidak ada lesi

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Tidak ada gangguan ( cacat ) tubuh dan klien menerima apa adanya
b. Identitas
Perempuan, 53 tahun, klien adalah seorang istri dan mempunyai tiga anak
c. Peran
-

Didalam keluarga klien sebagai seorang Ibu

Dalam kelompok pekerja, klien sebagai kelompok petani yang rajin yang
setiap hari pergi kesawah dan kebunnya.

Dalam masyarakat, klien sebagai masyarakat biasa, tidak ada jabatan

dalam masyarakat ( warga masyarakat )

d. Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya, dan berharap segera
pulang supaya bisa bercocok tanam kembali seperti biasanya sebelum sakit dan klien
menyadari bahwa Ia sekarang ada di RSJ
e. Harga diri
Klien merasa kecewa dan sedih karena merasa dibohongi oleh orang lain karena
sawah yang dianggap tidak membuahkan hasil.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat klien kurang aktif dalam
kegiatan kemasyarakatan.
c. Dambatan dalam hubungan dengan orang lain tidak ada hambatan dalam
berkomunikasi dengan orang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
b. Klien beragama islam, dan taat menjalankan ibadah
c. Kegiatan Ibadah
Klien dalam menjalankan ibadahnya rajin, tapi setelah sakit jarang/berkurang.
5. Status Mental
1. Penampilan
Klien berpakaian kurang rapi, kuku pendek, rambut rapi disisir sendiri walaupun
agak kotor
2. Pembicaraan
Saat berbincang-bincang klien dapt menjawab dalam baik, tapi dalam
mengungkapkan perasaan klien kurang kooperatif
3. Aktifitas Motorik
Klien terkadang membantu aktifitas yang ada diruangan, dan terkadang diajak
oleh perawat dulu.
4. Alam perasaan
Klien sedih karena sudah pernah dirawat diRSJ Surakarta, kawatir bila sudah
sembuh dan pulang kerumah penyakitnya akan kambuh lagi.

5. Afek
Klien mudah marah tetapi didalam batas setabil, masih bisa dikendalikan.
6. Interaksi Selama Wawancara
Klien mau bicara/ngobrol dengan perawat walaupun kurang kooperati, kontak
mata baik klien dapat menjawab pertanyaan perawat.
7. Persepsi
Klien merasa mendengar suara-suara yang selalu memanggil-manggil namanya
dan memojokan dirinya.
8. Isi Pikir
Obsesi suatu keinginan yang kuat, klien berkeinginan membeli sawah dan kebun
yang banyak setelah kelaur dari RSJ Surakarta.
9. Proses Pikir
Perseversi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
10. Tingkat Kesadaran
Klien bingung tapi tidak terdapat disorientasi
11. Memori
Klien dapat mengingat semua keluarganya yang mengantar ke RSJ Surakarta.
12. Tingkat Konsentrasi Berhitung
Pasien dapat menjawab pertanyaan dalam berhitung yang sederhana.
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan tanpa bantuan orang lain, klien memilih
makan sesudah mandi daripada makan sebelum mandi.
14. Daya Tilik Diri
Klien tidak mengetahui akan penyakitnya.
6. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. kemampuan klien mengenai kebutuhan
a. klien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
b. pakaiannya diganti setiap mandi pagi
2. kegiatan hidup sehari-hari
a. Makan

Klien setiap hari makan 3x, habis satu porsi ambil sendiri, makan sambil
duduk dikursi dan sambil membersihkan alat makan sendiri
b. Mandi
Klien mandi 2x sehari, pagi dan sore dan sudah bisa keramas
c. BAB dan BAK
Klien BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan
d. Berpakaian
Kien ganti baju 1x sehari dan dapat memakai pakaian sendiri
e. Istirahat/ tidur
Klien sudah bisa tidur nyenyak, kadang terbangun ditengah malam
f. Penggunaan obat
Klien dapat minum obat sendiri dengan teratur 3x sehari
g. Penelitian Kesadaran
Klien merasa sudah sadar
7. Mekanisme Koping
Klien bila mempunyai masalah tidak mau cerita dengan orang lain, selain
pendiam sendiri
8. Masalah Psikologis dan Lingkungan
1. pendidikan : SD
2. dirumah : - klien tidak aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
- klien aktif berinteraksi dan bergabung dengan temen
3. ekonomi : klien tergolong menengah
9. Aspek Medis Data Fokus
Terapi obat
Stalazine : 3x5 mg

Oral untuk halusinasi

Heximer : 3x2 mg

Oral untuk tenang

Persidal : 2x2 mg

Oral untuk Efek obat

10. Data Fokus

Ds : Klien mengeluh sring marah-marah dan gelisah apabila halusinasinya
muncul
Do: klien tampak cemas dan gelisah

Ds : klien mengatakan saya mendengar suara-suara yang memojokkan saya

Do : klien tampak bingung, suka bicara sendiri, dan tertawa sendiri
Ds : klien mengatakan saya lebih senang diam jika punya masalah
Do : klien tampak sering diam, menyendiri dan jarang bergaul

Hari tanggal

Data fokus

Problem

30/07/ 06

Ds : klien mengatakan jika suara-suara itu

Resiko menciderai

muncul, maka klien marah-marah

diri, dan orang lain,

Do : Ekspresi wajah klien tampak cemas,

Masyarakat

gelisah, ada kontak mata tetapi tidak tahan

lama, gelisah saat tidur, ekspresi wajah klien
kadang-kadang tegang
31/07/06

Ds : klien mendengar suara-suara yang isinya

Gangguan persepsi

memojokkan saya

sensori, halusinasi

Do : Ekspresi wajah klien tampak bingung

ada kontak mata tapi tidak tahan lama, klien
sering menghindar dari orang lain
01/07/06

Ds : klien lebih senang menyendiri, bila

Isolasi sosial : Menarik

mempunyai masalah, lebih memilih diam

diri

Do : klien tampak sedih dan bingung klien

sering menyendiri, klien hanya bicara
seperlunya
II. ANALISA DATA
III. DAFTAR MASALAH
1. gangguang persepsi sensori
2. resiko mencederai, orang lain, lingkungan
3. isolasi sosial
IV. POHON MASALAH pohon masalah

Akibat

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama
Penyebab

gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

isolasi sosial : menari diri

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko menciderai diri, oarang lain dan lingkungan berdasarkan gangguan persepsi
sensori : halusinasi dengar
2. gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar berdasarkan isolasi sosial : MD
Tanggal/ Jam

Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Rabu 26 juli

TUK
Resiko menciderai diri,

2006

orang lain dan

Jam 13.00-

lingkungan

13.30 Wib

TUK I

Membina hubungan

S : klien menyatakan

- Klien dapat

saling percaya

selamat pagi

membina hubungan
saling percaya

- Menyapa baik klien

dengan verbal

TUK 2

- Maupun non verbal

- Klien dapat

- Memperkenalkan diri

mengenali
halusinasinya

dengan sopan
- Menanyakan nama

- Klien memperkenalkan
diri dngan baik
- Klien merasakan senang
ada perawat yang
membantunya
- Klien mengatakan ada

klien dengan lengkap

suara-suara yang selalu

dan nama panggilan

memanggil namanya

klien
- Menjelaskan

- Suara itu muncul pada saat

situasinya hening, yang

petemuan dengan

isinya selalu memojokkan

klien

saya

- Membantu klien ntuk

- Suara tersebut sering

mengenali

muncul pada waktu habis

halusinasinya

shalat dzuhur asyar,

- Meminta klien untuk

maghrib frekuensinya

mengungkapkan saat

suara itu 1 hari 4x

halusinasinya muncul

O:Espresi wajah klien

- Menanyakan pada

tampak lesu dan bingung

klien situasi yang

- Klien mau menceritakan

mencetus terjadinya

masalahnya pada

suara itu

perawat.

- Menyatakan isi dan

A:hubungan saling percaya

frekuensi waktu

klien dengan perawat dan

halusinasi itu muncul

mampu molai terbina.

- Kien mampu mengenali
halusininasi dengar.
P:
PK: klien dapat
mempertahankan
hubungan yang
terusmenerus dengan
perawat dan mampu
mengontrol halusinasinya.
Pr: lanjutkan TUK 3
Ttd:

Kamis 27 juli

TUK 3

- Mendiskusikan cara

S: Klien mengatakan

2006

Klien dapat

baru untuk

setelah diajari cara baru

09.00-

mengontrol

memutuskan bila

saya akan mencobanya

09.30Wib

halusinasinya

aterjadi halusinasi

O: - Klien mampu

dengan cara:

mencoba cara baru yang

1. menghardik

diajarkan perawat

2. berbincang-

bincang
3. kgiatan terarah

Klien tampak senang

saat mencoba cara
baru tersebut.

4. meminum obat
sesuai dengan
dosis

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Nyonya W.
Ruang

No. CM: 27867

: Sembodro

Tanggal /

Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Jam
A: Klien dapat mengontrol
halusinasinya dan sudah
mamu mencoba untuk
menentukan halusinasinya
P:
PK: Klien dapat dukungan
keluarga dalam mengontrol
halusinanainya.
Pr: Lanjutkan TUK 4
S: Keluarga
mengatakansenang setelah
diajari bagaimana
mengontrol halusianasinya.
Jumat 28 Juli

TUK 4

- Keluarga telah

2006

Klien dapat dukungan

11.00- 11.30

keluarga dalam

cara baru pada

memakai halusinasi

WIB

mengontrol

keluarga tentang

langsiung dengan klien

halusinasinya

mengontrol

- mengajarkan cara-

halusinasi klien
- memberikan motifasi
pda keluarga dalam
mengontrol
halusinasi klien

mempraktekkan cara-cara

- mendiskusikan
dengan keluarga
tentang bagaimana
cara-cara baru
bagaiamana
mengontrol
halusinasinya

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. W
Ruang

No. CM: 27867

: Sembodro

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan

Implementasi
- Menjelkan pada

Evaluasi
- Keluaraga

keluarga tentang

mengatakan telah

tanda-tanda dan

paham tentang

gejala halusinasi

tanda dan gejala

dan bagaimana

halusinasi

memutus
halusianasi tersebut.

O: Keluarga klien
telah mencoba
mempraktekan
cara mengontrol
halusianasinya
dengan berhasil
A: Keluarga dan
klien sudah
menconba
mempraktejan
cara memutus

halusianasi
P:
Pk: Klien dapat
mengetahui
manfaat obat dan
efek sampingnya
Pr: Lnjutkan TUK 5
Sabtu, 29 Juli TUK 5
2006

TTD:

Klien dapat memanfaatkan

- memberikan

S: Klien

09.00 09.30 obat yang lain

penjelasan pada

mengatakan sudah

WIB

klien akibatnya

minum obat,

tidak mau minum

sehari muinum

obat

obat 3x

- menjelaskan nama

- Klien sudah

obatnya

paham tentang

- menjelaskan

masalah obat

manfaat minum obat

dan

yang benar

manfaatnya

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien: Ny. W
Ruang: Sembodro

NO. CM: 27867

Tanggal/Jam

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Secara teratur.

O: Klien tampak senang

ketika minum obat

Keperawatan
mendikusikan
dengan klien akibat

A: Klien mampu

minum obat-obatan

mengetahui tentang

tanpa knsultasi

manfaat obat dan

- menjelaskan tentang 5

kerugiannya tidak

prinsip minum obat

minum obat

yang benar

P:
Pk: tingkatkan
pengetahuan klien
tantang obat dan
motivasi supaya terus
berobat
Pr: Lanjutkan rencan
selanjutnya
TTd:

CATATAN KEPERAWATAN
Nama kliean : Ny. W

No CM : 27867

Ruang : Sembodro
Tanggal Jam

Diagnosa

Senin. 31 juli

keperawatan
Perubahan

2006

persepsi sensori :

10.00-10.30

halusinasi bidang

Wib

menarik diri
TUK I

Implementasi

Evaluasi

Klien dapt
membina
hubungan saling
percaya
TUK 2
Klien dapat

- mengkaji penetahuan

S : klien mengatakan

menyebutkan

klien tentang perilaku

supaya masih ingat sama

penyebab

perilaku menarik diri

Mba.

menarik diri

dan tanda-tandanya

memberi

Klien merasa
trauma berhubungan

kesempatan pada klien

dengan orang lain

untuk mengungkapkan

O : Klien mau

perasaannya tidak

mengungkapkan

mau bergaul dengan

perasaannya kepada

orang lain

peawat tentang menarik

- mendiskusikan

diri

bersama klien tentang

A : Pengethaun klien

tanda-tanda yang

menarik dirinya sudah

muncul menarik diri

tergadi
-

BHSP masih
terbina dngan baik

P:
PK : Klien mampu
mengetahui keuntungan
dan kerugian tidak mau
bergaul
Pr : lanjutkan TUK 3
TUK 3

- mengkaji pengetahuan

S : klien mengatakan

Klien dapat

klien tentang manfaat

tanda-tanda orang yang

menyebutkan

hubungan dengan

tidak mau bergaul adalah

keuntungan dan

orang lain

sering menyendiri lebih

kerugian

memberi

banyak tidur dan jarang

berhubungan

kesempatan pada klien

bicara

dengan orang lain

untuk mengungkapkan

tentang keuntungan

adalah punya temen

berhubungan dengan

banyak

orang lain
-

Keuntungannya

mendiskusikan

Kerugiannya
tidak punya temen

dengan klien tentang

O : klien Koopertif

manfaat hubungan

kontak mata cukup

dengan orang lain

A : klien mampu
mengungkapkan
keuntungan dan
kerugian yang tidak
mau berhubungan
dengan orang lain
P:
PK : klien mampu
berhubungan dengan
orang lain secara
bertahap
Pr : lanjutkan TUK 4
TTD :

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : N y. W
Ruang : Sembodro

No CM : 27867

Tanggal/

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Jam

Keperawatan
TUK 4

- Mengkaji kemampuan

S : saya kenal dengan

- Klien dapat

klien membina

beberapa perawat di

melakukan

hubungan dengan

bangsal ini

hubungan sosial

orang lain

- Saya dapat kenal

secara bertahap

- Mendorong klien

dengan semua yang

untuk gerhubungan

ada disini tetapi tidak

demham orang lain

hafal nama-namanya

- Memberikan pujian
terhadap keberhasilan
yang telah dicapai

satu persatu
- Saya senang bisa
berkenalan dan punya

- Membantu klien untuk

banyak temen

mengevaluasi manfaat

O : klien diajak

berhubungan

berkenalan

- Motivasi klien untuk

selalu mengikuti
kegiatan ruang

- Klien tersenyum ketika

diajak berkenalan
- Klien mengenal
beberapa pasien disini
A : klien mampu
berkenalan dengan
teman-temannya dan mau
mengungkapkan
perasaannya setelah
berkenalan
P:
PK : setelah berkenalan
klien mau bercerita
S : klien sendiri dapat

TUK 5
Klien dapat

- Mendorong klien
untuk mengungkapkan

berhubungan dengan
orang lain

mengungkapkan

perasaan setelah

perasaannya

berdasarkan orang lain

setelah

- Mendiskusikan

berhubungan

tentang manfaat

dengan orang lain

berdasarkan orang lain

TUK 6

- Memberikan pujian

- Klien merasa senang

mempunyai temen
banyak
- Keluarga merasa
senang karena klien
sudah mau

Keluarga mampu

positif atas

berhubungan dengan

mengembangkan

kemampuan

orang lain

kemampuan klien

- Mendorong anggota

O: klien dapat mengenali

berhubungan

keluarga untuk

teman-teman nya dan

dengan orang lain

memberikan dukungan

anggota keluarganya

kepada klien untuk

A. klien mampu

berkomunikasi dengan

berkenalan dngan

orang lain

orang lain dan

- Menganjurkan anggota

bercerita tentang

keluarga rutin dan

masalahnya.

berganti menjenguk

P:

klien

Pk: setelah ibu

- Mendiskusikan dengan

berkenalan jangan

keluarga tentang

bosan-bosan atau

perilaku menarik

malas untuk

dirinya dan penyebab

berhubungan dengan
orang lain.
Pr: TUK 5,6 Tercapai
Ttd:

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien; Ny. W
Ruang: Ssembodro

No. CM: 27867

No

Tanggal/

Diagnosa

tujuan

Kriteria hasil

jam
26-07-2006

keperawatan
Resiko

TUM : klien

menciderai

tidak

dari sendiri

mencedirai diri ,

dan orang lain

orang lain dan

lingkungan

lingkungan

1.1 ekspresi

berdasarkan

TUK 1

wajah bersahabat,

hubungan

memperkenal

halusinasi

Klien dapat

menunjukan rasa

saling

kan diri

dengar

membina

senang ada

percaya

dengan baik

hubungan saling kontak mata, mau

dengan

kepada

percaya

mau berjabat

mengungkap

perawat, mau

tangan, mau mau

kan konsep

menyebutkan

menyebutkan

komunikasi

nama dan

nama, mau

tero peutik

sebagainya.

menjawab salam

Intervensi

1.1.1 bina

a.

sapa klien

klien mau duduk

dengan

berdampingan

ramah, baik

dengan klien dan

verbal

mau

maupun non

mengutarakan

verbal

masalah yang
dihadapai

b. perkenalkan
diri dengan
sopan
c. tanyakan
nama
lengkap klien
dengan nam
panggilan
yang

Rasional

Klien mampu

disukainya
d. jelaskan
tujuan
pertemuan
e.juur dan
menepati
janji
f. beri perhatian
pada klien
g.

tunjukan
sikap empati
dan
menerima
klien apa
adanya

RENCANA PERAWATAN
NO

Tanggal/

Diagnosa

2.

jam
27-07-2006

keperawatan
Resiko

Tuk 2

mencederai

Klien dapat

Klien dapat

2.1.1

diri sendiri,

mengenal

menyebutkan

kontak sering

mengenal

orang lain,

halusinasinya

waktu, isi,

dan singkat

halusinasinya

lingkungan

frekuensi

secara bertahap

dan dapat

berdasarkan

timbulnya

2.1.2

menyebutkan

halusinasi

halusinasi

dengar

Tujuan

Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

adakan

obse

Klien mampu

rvasi tingkah

waktu, isi,

laku klien

frekuensi

terkait dengan

timbulnya

halsinasina

halusinasi

2.1.3 bantu klien

mengenal
halusinasinya

a. jika
menemukan
klien yang
halusinasi,
tanyakan
apakah ada
suara yang
didengar
b. jika klien
menjawab
ada,
lanjutkan apa
yang
dikatakan
c. katakan
bahwa
perawat
percaya klien
mendengar
suara itu
d. katakan
bahwa
perawat akan
membantu
klien
3.1.1 Identifikasi
dengan klien
cara tindakan
yang dilakukan
3.

28-07-06

TUK 3

3.1 Klien dapat

jika terjadi

Klien mampu

Klien dapat

menyebutkan

halusinasi

mengontrol

mengontrol

tindakan yang

( tidur, marah,

halusinasinya

biasa dilakukan

menyibukan diri dan dapat

untuk

dan lain-lani.)

menyebutkan

3.1.2 Diskusikan

tindakan yang

mengendalikan

halusinasinya

halusinasinya

manfaat dan

biasa dilakukan

3.3 Kien dapat

cara yang

klien pada saat

memilih cara

digunakan, jika

halusinasinya

mengatasinya

bermanfaat

muncul

halusinasinya

beri pujian

seperti yang telah 3.3.1 Bantu kita

didiskusikan klien

untuk memilih

3.4 Klien dapat

dan melatih

melaksanakan cara cara memutus

yang telah

halusinasi

dipilihuntuk

secara bertahap

mengenal

3.4.1 Beri

halusinasinya

kesempatan

3.5 Klien dapat

untuk

mengikuti aktivitas melaksanakan

kelompok

cara tang telah

dilatih evaluasi
hasilnya dan
beri pujian jika
berhasil
3.5.1 Anjurkan
klien
mengikuti
aktifitas
kelompok,

4.1 Keluarga dapat Orintasi relita,

membina

stimulus

Keluarga klien

4.

29-07-06

hubungan saling

persepsi

TUK 4

perdcaya dengan

Klien dapat

perawat

dukungan dari

4.2 Keluarga dapat memberitahuka pengertian

keluarga dalan

menyebut5kan

n keluarga jika

halusinasi,

mengontrol

pengertian, tanda

mengalami

tanda, gejala

halusinasinya

dan tindakan intuk

halusinasi

dan cara

mengendalikan
halusinasinya

4.1.1 Anjurkan

sudah

klien untuk

4.2.1 Diskusi

mengetahui
tentang

mengatasinya

dengan
keluarga ( saat
berkunjung )

5.1 Klien dan

keluarga dapat

halusinasi

menyebutkan

yang dialami

manfaat, dosisdan

cara merawat

efek samping obat

halusinasinya

5.2 Klien dapat

5.

30-07-06

- Gejala

- Cara merawat

Klien
mengetahui

TUK 5

mendemontrasikan

anggota

manfaat obat

Klien dapat

obat dengan baik

keluarga

dengan baik

memanfaatkan

5.3 Klien dapat

obat dengan

informasi tentang

dengan klien

baik

manfaat dan efek

dan keluarga

samping obat

tentang dosis,

5.4 klien

frekuensi dan

memahami akibat

manfaat obat

berhentinya obat

5.2.1 Anjurkan

5.1.1 Diskusikan

tanpa konsultasi

klien minta obat

5.5 Klien dapat

sendiri pada

menyebutkan

perawat dan

prinsip 5 benar

merasakan

penggunaan obat

manfaatnya

5.3.1 Anjurkan
klien bicara
dengan doktor
tentang manfaat
dan efek
samping obat
5.4.1 Diskusi
akibat berhenti
obat-obatan
tanpa konsultasi
5.5.1 Bantuklien
menggunakan
obat dengan
prinsip 5 benar

LAPORAN PENDAHULUAN
1. Masalah Utama
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
2.

Mekanisme Terjadinya Masalah

a. Halusinasi
Adalah gangguan pencerapan ( persepsi) panca indra tanpa adanya rangsangan
dari luar, yang dapat meliputi semua sistem pengindraan, dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh atau baik.
b. Tanda dan gejala halusinasi secara umum yang dapat diamati yaitu :
Menarik diri dan menghindari orang lain :
a.Duduk sendiri
b.

Tersenyum sendiri

c.Bicara sendiri
d.

Tidak bisa membedakan nyata dan tidak nyata

e.Tidak bisa memusatkan pikiran dan konsentrasi

f. Memandang searah
g.

Menyerang

h.

Tiba-tiba marah dan gelisah

i. Takut
c. Akibat terjadinya masalah
Resiko menciderai diri orang lain dan lingkungan mekanisme : klien dengan
halusinasi terjadi gangguan realita sehingga dapat melakukan tindakan yang mal
adaptif/menciderai diri, orang lain dan lingkungan
d. Penyebab terjadinya masalah
Isolasi sosial : menrik diri
Meknisme : klien menarik diri akan berdiam diri dan tidak mau berdiam diri dan tidak
mau berhubungan dengan orang lain sehingga dapat merangsang stimulasi internal
yang dipersepsikan dengan halusinasi
3. Pohon Masalah
Akibat

Resiko menciderai diri orang lain dan lingkungan

Core problem

perubahan persepsi sensori : halusinasi

Penyebab

Isolasi sosial : menarik diri

4. Masalah keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subjektif
-

Klien tidak mampu menggungkapkan perasaan dengan verbal

Keluarga mengatakan ada riwayat perlakuan diri dari orang lain

Data Objektif
-

Ada tidaknya sifat bermusuhan

Ada tidaknya kontrol setiap hari

Postur yang kaku

Melangkah yang bolak-balik

2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Data Subjektif
-

klien tidak membedakan nyata dan tidak nyata

klien mengatakan tidak dapat berkomunikasi

Data Objektif
-

klien duduk sendiri

klien tersenyum sendiri

klien melakukan tindakan yang berulang-ulang dan tidak bermakna

5. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri, oarang lai dan lingkungan berdasarkan halusinasi
dengar
2. perubahan persepsi sensori berdasarkan bidang menarik diri

Strategi Pelaksanaan Tindak Keperawatan

Masalah : Halusinasi
Pertemuan : Ke satu
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien mendengar suara yang memanggil-manggil namanya, sehingga klien
berbicara sendiri dan senyum-senyum
2. Diagnosa keperawatan
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
dengar
3. Tujuan khusus /TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengenai halusinasinya
4. Intervensi

a.

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip Komunikasi

Terapautik
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri denga sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tujukan sifat simpati dan menerima klien apa adanya

b.

Beri perhatian pada klien pada saat klien mengungkapkan perasaannya

c.

Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasi, bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang kekanan dan kekiri, kedepan seolah olah ada orang
yang bicara.

d.

Bantu mengenalkan halusinasi klien

a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada suara
yang diengar
b. Tanyakan seperti apa suara yang didengar oleh klien
c. Katakan bahwa perawat percaya klien, mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan bersahabat tanpa
menuduh/menghakimi).
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

e. Diskusikan dengan klien

a. situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi
b. waktu dan frekuensi terjadi halusinasi (pagi, sore, pagi, atau jika jengkel
atau sedih)
f. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut
senang, sedih)
g.

Berikan kesempatan untuk menggungkapkan perasaannya.

B. Strategi pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Orientasi
a. Salam Terapautik

selamat pagi Bu, perkenalkan nam saya Siti Rofingah saya sering dipanggil
suster Rofi atau Siti, saya akan merawat Ibu dari pagi-pagi hingga siang nama
Ibu siapa ? senang dipanggil apa biasanya Bu ?
b. Evaluasi dan Validasi
saya sering melihat ibu bicara sendiri, senyum-senyum ada apa ya Bu ?
c. Kontrak
Topik : Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang suara-suara
yang Ibu dengar
Tempat : Bu maunya kita ngoblo dimana ? bagaimana kalau kita ketaman ?
2. Kerja
Sekarang, coba Ibu ceritakan suara-suara yang sering Ibu dengar. Apakah Ibu bisa
mengenali suara itu ?
Kalau kenal suara siapa ya Bu ?
Situasi yang bagaimana yang menurut Ibu sebagai pencetus munculnya suara
tersebut?
Berapa lama suara itu Ibu dengar dalam sehari ?
Apa Ibu mengikuti suara-suara yang didengar ?
Apa yang Ibu lakukan jika suara-suara itu muncul ?
3. Terminasi
1.

Evaluasi Subjektif
Saya seneng Ibu sudah menceritakan suara-suara yang Ibu dengar selama ini
Bagaimana perasaan Ibu stelah kita berbincang-bincang ?

2.

Evaluasi Objektif
Jadi yang seperti Ibu katakan, tadi suara yang Ibu dengar suara ...., suara
itu muncul pada sat .....dalam sehari suara tersebut sebanyak .....
Kemudian yang Ibu rasakan dan lakukan setelah mendengar suara tersebut
adalah....

3.

Perencanaan tidak lanjut

Beritahu keluarga, teman dan perawat untuk untuk memutuskan suara-suara
tersebut

4. Kontrak

 Sampai disini dulu pertemuan kita hari ini, bagaimana kalau besok kita ketemu
lagi, untuk membicarakan tentang cara mengontrol halusinasi yang Ibu hadapi,
dimana kita akan berbincang-bincang Bu ? bagaimana kalau ditempat ini lagi ?
berapa lama kita akan berbincang-bincang ? mulai jam berapa ? bagaimana kalau
jam 08.30 Wib.

Stategi Pelaksanaan Tindak Keperawatan

Masalah : Halusinasi
Pertemuan : Ke dua
A.

Proses keperawatan
1.kondisi klien
Klen masih mendengar suara-suara yang memanggil-manggil namanya, klen juga
masih berbicara sendiri dan senyum-senyum
2.kiagnosa keperawatan
sesiko mencerai diri , orang lain dan lingkungan b/d halusinasi dengar
3.Tujuan khusus / Tuk
3.klien dapat mengontrol halusinasinya
4.Intervensi
a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi
b. Diskusikan manfaat dan cara yang dilakukan klien pada saat terjadi
halusinasi
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi
- katakan saya tidak mau mendengar kamu ( pada saat
halusinasi terjadi )
menemui orang lain ( perawat / teman )untuk bercakap- cakap

- membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d.

Bantu klien memilih dan melatih dan memilih cara memutus halusinasi
secara bertahap

e. Anjurkan klien mengikuti tetapi aktifitas kelompok

B. Starategi pelaksanaan tindakan keperawatan
1.Orientasi
a. Salam terapentik
selamat pagi Bu, masih ingat dengan saya khan ? bagus
b. Evaluasi dan validasi
bagaimana perasaan ibu hari ini ?
Apakah ibu masih mendengar suara-suara yang seperti kemarin ?
c. Kontrak
Topik

: bagaiman kalau sekarang berbincang bincang tentang suarasuara

yang ibu dengar

Tempat : dimana tempat yang menurut ibu cocok untuk berbincang Bu ?

Waktku : berapa lama Bu kita akan berbincang ? bagaimana kalau 30 menit
Bu ?
2.Kerja
Kalau ibu mendengar suara-suara yang kata ibu kemarin sangat
mengganggu , apa yang ibu lakukan ? bagaimana perasaan ibu saat itu ? apa
yang ibu fikirkan ? apakah dengan cara seperti itu , suara yang ibu dengar
berkurang ? berapa cara yang ibu sebutkan sudah bagus , kalau ibu mulai
mendengar suara ibu langsung ibu katakan dalam hati saya tidak mau dengar ?
pergi....pergi ,
3.Terminasi
1. Evaluasi subjektif
Saya senang sekali ibu sudah mau menceritaka suara-suara yang ibu
dengar , sudah bisa menulis , membaca, dll
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang ?
2. Evaluasi objektif

 coba ibu ceritakan apa saja yang bisa ibu lakukan ketika ibu
mendengar suara-suara tersebut
3. Rencana tindak lanjut
bagaimana kalau mengingat- ingat kembali kegiatan apa saja yang
dapat dilakukan selama ibu belum sakit.
d. kontrak
topik : baiklah Bu waktu kita sudah habis besok kita akan mencoba
menbuat rencana kegiatan sesuai dengaan kemampuan yang
dimiliki
tempat : mau dimana kita akan bercakap- cakap ? baiklah
waktu : mau jam berapa Bu ? berapa lama ? baiklah Bu ? kalau
begitu sampai jumpa besok ya Bu ?

Strategi Pelaksanaan Tindakan keperawatan

Pertemuan : keempat
A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
Klien masih berbicara sendiri dan senyum-senyum sendiri
2. diagnosa Kepeprawatan
resiko menciderai diri orang lain dan lingkungan berdasarkan halusinasi
3. TUK
5 klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
4. interverensi
a. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
c. Diskusikan akibat berhenti obat-obatan tanpa konsultasi
d. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat
B. Strategi Komunikasi

Orientasi
a. Salam Teropentik
Selamat siang Bu ?
b. Evaluasi ? Validasi
Ibu tanpa segar hari ini, bagaimana perasaan Ibu ? bagaimana
waktu suara-suara itu terdengar dan Ibu mencoba cara-cara
kemarin yang kita bicarakan berhasil ? baguskan begitu
c. Kontrak
Topik : seperti janji kemarin, hari ini saya akan menjelaskan pada
Ibu tentang obat-obatan
Tempt : bagaimana kalau kita berbincang-bincang ditaman?
Waktu : mau berapa lama Bu ? bagaimana kalau 10 menit.
Kerja
Inilah Bu obat-obatan yang diminum Ibu ? CTM obat tidur, yang oranye ini
namanya CPZ, yang putih kecil Haloperida, dua obat ini untuk mengendalikan
suara-suara yang sering Ibu dengar, obat ini diminum tiga kali sehari, masingmasing 1 tablet tidak kurang tidak lebih.
Ada 5 hal yang harus diingat saat Ibu meminum obat
1. benar obat
2. benar unutk Ibu
3. benar cara
4. benar waktu
5. benar frekunsi (dosis)
Inggat ya Bu ?
Evaluasi
Subjektif : bagaimana perasan Ibu setelah kita berbincang-bincang
Objektif : coba Ibu sebutkan obat yang diminum, bagus ?
Rencana tidak lanjut
Karena Ibu sudah paham dengan obat-obatan yang diminum, Ibu dapat langsung
minta obat jika waktu pemberian obat sudah tiba ?
Kontak

Topik : besok kita ketemu lagi ya Bu ? kita akan bahas dengan keluarga

Stategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Masalah : Halusinasi Dengar
Pertemuan : Ketiga
A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
Klien masih seperti biasanya, bicara sendiri dan senyum-senyum
2. Diagnosa keperawatan
Resiko menciderai diri orang lain dan lingkungan berdasarkan halusinasi
3. Tujuan khusus
4 klien mendapat dukungan dari keluarga untuk mengatasi halusinasinya
4. Interverensi
- anjurkan klien untuk memberitahukan keluarga jika klien mengalami
halusinasinya
- diskusikan dengan keluarga
- gejala halusinasi
- cara yang dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasinya
- beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
- beri kegiatan jangan dibiarkan sendiri
B. Trategi komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam terapoutik
Selamat pagi Bu ? masih ingat saya khan ? coba nama saya siapa ?
katanya masih ingat ?
b. Evaluasi / Validasi
bagaimana perasan Ibu dengan dirawanya Ibu disini, apakah Ibu dirumah juga
suka bicara dan tertawa sendiri ? juga seperti disini Bu ?

c. Kontrak
Topik : sekarang saya akan menjelaskan masalah yang dialami oleh Ibu dan
bagaimana cara menanganinya
Tempat : bagaimana kalau kita bicara ditaman, biar lebih enak berbincangbincangnya
Waktu : Cuma sepuluh menit ko Bu ?
2. Fase Kerja
Ibu mengalami halusinasi jiwa yaitu halusinasi, halusinasi adalah gangguan
yang dialami oleh seorang dimana orang tersebut mendengar atau melihat sesuatu
yang sebelutnya tidak ada suara.
Nah untuk mengatasinya, bila Ibu kelihatan sedang tersenyum dan bicara sendiri
langsung tanyakan sedang tersenyum dan bicara dengan siapa ?
Ajak Ibu berbincang-bincang, jangan biarkan Ibu melamun
Bagaimana Bu ? sudah jelas ? baiklah
3. Terminasi
Evaluasi
Subjektif : bagaimana Ibu perasaan setelah kita berbincang-bincang ?
Objektif : jadi bila Ibu halusinasinya mncul, Ibu bisa melakuakan kegiatan yang
disukainya
Kontrak
Topik

: besok Ibu ketemu lagi dengan saya, saya akan jelaskan masalah lain
yang juga Ibu alami

Tempat : disi juga ya Bu ?

Waktu : Cuma 10 menit ?
Rencana tidak lanjut : jika Ibu butuh informasi lebih lanjut ? bisa
panggil saya Bu ?

LAPORANG PENDAHULUAN

1. Masalah Utama : Menarik Diri

2. Akibat Terjadinya Masalah
a. Definisi : kondisi kesepian yang diekspresika oleh individu dan dirasakan sebagai
yang menimbulkan oleh orang lai dan sebagai suatu keadaan yang negatif
atau mengancam (Tousend M.C 1998)
b.

Tanda dan gejala

-

Kurang spontan

Apatis

Ekspresi wajah kurang berseri (Ekspresi sedih)

Afek tumpul

Tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri

Komunikasi verbal menurun atau tidak ada

Mengisoalsi diri (menyendiri), klien memisah diri dari orang lain

Tidak atau kurang sadar dengan lingkungan sekitar

Aktifitas menurun

Kurang energi harga diri rendah

Posisi janin pada saat tidur

c. Penyebab terjadinya masalah

Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Mekanisme : perasaan malu terhadap diri sendiri dan perasaan bersalah
terhadap diri, serta percaya diri kurang sehingga menimbulkan harga diri
rendah
d.

Akibat terjadinya
Perubahan perseosi sensori : Halusinasi
Mekanisme : sikap yang memisahkan diri dari lingkungan, orang lain,
serta apatis akan menimbulkan suatu perasaan yang mendalam sehingga
akan menciptakan halusinasi

3. Pohon Masalah
Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Isolasi sosial : Menarik Diri

Gangguan konsep diri : HDR

4. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
a. Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Ds : - klien mengatakan tidak dapat konsentrasi
- klien mengatakan takut
- klien tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata
Do : - klien tampak bicara, tersenyum dan tertawa sendiri
- klien menarik diri dan menghindar dari orang lain
- ekspresi wajah tenang, mudah tersinggung
- Disorentasi
- Kekacauan alur pikir
- Curiga, bermusuhan, merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
b. Isolasi sosial : Menarik Diri
Data
-

kurang sopan

apatis

afek tumpul

tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri

komunikasi verbal menurun atau tidak ada

mengisolasi diri (menyendiri) klien tampak memisahkan diri dari orang lain

tidak atau kurang sadar dengan lingkungan sekitar

aktifitas menurun

kurang energi harga diri rendah

posisi janin pada saat tidur

c. Gangguan konsep diri : HDR

Ds.

Klien mengatakan malu pada diri sendiri

Kien mengatakan bersalah pada diri sendiri
Klien mengatakan percaya diri kurang

Do.

Klien tampak merendahkan martabat

Klien mengalami gangguan hubungen sosial : MD

Menciderai diri sendiri akibat harga dir rendah dasertai harapan diri yang suram
5. Diagnosa
a. Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi bedasrkan menarik diri
b. Isolasi sosial : menarik diri berdasarkan HDR (harga diri rendah)

Strategi Pealaksanaan Tindakan Keperawatan

Masalah Menarik Diri
Peremuan : Pertama
A. Proses Keperawatan Diri
1. Kondisi klien
Klien senang menyendiri, bingung, kontak dengan klien lian kurang.
2. Diagnosa keperawatan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi berdasarkan menarik diri
3. Tujuan khusus
TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2 : klien dapat menyebutkan menarik diri
4. Tindakan keperawatan
TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya bina hubungan saling
percaya dengan mengungkapkan komunikasi terapauitk
a. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b.

perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama klien dan nama panggilan klien yang disukai

d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukan sifat empati dan menerima klien apa adanya
f. Jujur dan menepati janji
g. Beri perhatian pada klien dan pehatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 : klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

a.

kaji pengetahuan klien tentang pengertian menarik diri dan tandatandanya

b.

beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang

penyebab menarik diri

c.

diskusikan dengan klien tentang pengertian menarik diri, tandatandaserta akibatnya

d.

beri pujian terhadap kemampuan klien dalam mengungkapkan

perasaannya

B. Strategi Komunikasi
1.

Fase Orientasi
a. Salam Terapautik
Selamat pagi Bu, perkenalkanlah nama saya Siti Rofingah, saya mahasiswa akper
AL hikmah Brebes, saya biasa dipanggil Rofi, kalau boleh saya tahu Ibu namanya
siapa ? suka dipanggil apa ?
b. Evaluasi
Subjektif : bagaimana perasaan Ibu hari ini ?
Objektif : coba Ibu ingat siapa nama saya ?
c. Kontrak
Topik

: bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang yang

menyebabkan Ibu disini tidak mau berhubungan dengan orang lain ?

2.

Tempat

: Ibu mau ngobrol dimana ? bagaimana kalau ditaman ?

Waktu

: Ibu mau berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ?

Fase Kerja
Mengapa Ibu duduk disini terus ? kenapa tidak bergabung dengan temanteman deket dirumah ?
Ibu tau nggak bagaimana ciri-ciri orang yang tidak mau bergaul ?
saya lihat Ibu sering sendiri, apa yang menyebabkan Ibu seperti itu ?

3.

Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
bagaimana perasaan Ibu setelah berbincang-bincang dengan saya ?
b. Evaluasi Objektif

 apa Ibu masih ingat apa yang kita bicarakan tadi, sekarang coba Ibu
ceritakan lagi apa yang menyebabka Ibu tidak mau bergaul, dengan orang
lain?
c. Perencanaan tidak lanjut
Nah, sekarang Ibu sudah tau apa ynag menyebabkan Ibu tidak mau
bergaul dengan orang lain ?
d. Kontrak
Topik : berhubung waktu yang telah kita tentukan tadi sudah habis,
bagaimana kalau kita sambung lagi nanti? Untuk pertemuan nanti
bamana kalau kita belajar cara latihan berkenalan dengan orang lain?
Tempat : Ibu maunya ngobrol dimana? Bagaimana kalau di taman lagi?
Waktu : kita ketemu jam berapa? Baiklah sampai ketemu besok pagi?

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pertemuan : kedua
A. proses keperawatan
1.

kondisi klien
-

klien bingung dan diam

klien mengatakan mendengar suara-suara yang memanggil-manggil

namanya

2.

diagnosa keperawatan
perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri

3.

tujuan khusus
TUK3: klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian b/d orang
lain
1. klien dapat menyebutkan keuntungan b/d orang lain
2. Kaji pengetahuan tentang manfaat dan euntungan b/d orang lain
3. beri kesempatan klien untuk menyebutkan dan mengungkapakan
perasaan tentang keuntungan b/d orang lain

4. diskusikan bersama klien tenteng manfaat berhubungan dengan

orang lain
B. Strategi Komunikasi
Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selmat pagi ibu? Masih ingat nama saya nggak?Bagus
b. Evaluasi
Subyektif: Ibu masih ingat apayang kita bicrakan kemarin?
Objektif: coba ingat-igat lagi apa ada penyebab lainyang membuat ibu tidak
bergaul ?
c. Kontrak
Topik : bagimana kalau sekarang kita berbincang bincang tentang
keuntungan dan kerugian akibat b/d ornag lain
Tempat : mau di mana tempatnya , bu?
Waktu : mau berapa menit bu?
Fase kerja
Di rumah ibu punya teman nggak? Ibu tahumanffat nya kita bergaul dengan
orang lain ? conba sebutkan ! ya , bagus.
Kalau begitu ibu sudah tahu?
Fase terminasi
a. evaluasi subjektif
bagaimana persaan ibu setelah kita berbincang binsang tadi?
b. Evaluasi objektif
coba ceritakan kembali apa yang sudah kita bicarakan tadi?
c. perncanaan tindakan keperawatan
Coba ibu ingat-ingat kembali keuntungan dn kerugian tidak b/d orang lain
d. Kontrak
Topik : Bagaiman kalau nanti kita belajar berkenalan dengan teman-teman di
sini?
Tempat: bagaiman kalau di tempat ini aja?
Waktu : cuma 15 menit kok, bu!

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pertemuan ke tiga
A.

Proses Keperawatan
1.

Kondisi klien
-

klien duduk bersama klien lain , diam, memberi salam pada perawat,
tampak berseri

2.

klien menyatakan ada suara-suara

Diagnosakeperawatan

perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri

3.

Tujuan khusus
Tuk 4: klien dapat melaksanakan hubunga sosial secara bertahap
(K-P, K-P-K, K-LP, K-KLG)

4.

Tindakan keperawatan
Tuk 4: klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
a.

kaji kemampuan klien membinma hubungan denga oranglain

b.

Dorong klien untuk b/d orang lain

c.

Beri pujin terhadap keberhasilan yang telah dicapai

d.

Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

e.

Diskusikan jadwal haria yang dapat dilaakukan bersam klien

dalam mengisi waktu

f.

Motivasi klien untuk selalu mengikuti kegiatan ruangan

B. Strategi Komunikasi
Fase orientasi
a.

salam terapeutik
selamat siang, bu! Bagaiman kabarnya hari ini?

b.

evaluasi
subjektif : bagaimana ibu setelah berhubungan sengan orang lain?
Objektif : Coba ibu ceritakan setelah berhubungn dengan orang lain /

c.

Kontrak
Topik : sesuai denga janji kamaren kita akan belajar berkenalan
denagan yang lain dan perawat disini
Tempat : ibu kita mau ngobrol di mana ? bagaimana kalau di situ
Waktu : ibu kita mau ngobrol berapa menit ? bagaimana kalau 10
menit?

Fase kerja
ibu kalau berkenalan apa saja yang ib tanyakan ? bagus ibu, sekarang
praktekan aya mau lihat?
Coba ibu ceritakan bagaimana persaan ibu setelah berhubunga dengan
orang lain ?
Iya bagus, jadi dengan berhubungan dengan orang lain ibu jadi banyak
temen dan ibu bisa ceritakan masalah ibu kan?
Nah, sekarang ibu sudah bisa berhubungan dan berkenalan dengan
teman-teman sendiri.
Fase terminasi
a. evaluasi subjektif
bagaiman aperasaan ib setelah mencoba berkenalan dengan orang
lain ?
b. Evaluasi subjektif
Coba ibu ingat lagi bagaimana berkelan dengan orang lain ?
c. Rencana tindak lanjut
Sekarang ibu sudah mengetahui caranya jika berkenalan dan sudah
mencoba
Tolong nanti ibu mencobanya lagi, mau kan?
d. Kontrak
Topik :Besok kita akan bicarakan persiapkan ibu pulang dan apa yang
harus dilakukan dirumah.
Tempat:Mau dimana ibu? Bagaimana kalau di taman?
Waktu :Ibu mau ketemu jam berapa? Bagaimana kalau jam 10:00.

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pertemuan ke empat
B. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien bingung dan diam
Klien masih mendengar suara suara
2. Diagnosa keperawatan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi berdasarkan menarik diri
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengungkapkan perasaan perasaan setelah berhubungan dengan
orang lain.
Klien

dapat

mendengarkan

sistem

pendukung

Keluarga

mampu

mengembangkan kemampuan klien berdasarkan orang lain

4. Tindakan keperawatan
a. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berdasarkan orang lain..
b. Dorong klien utuk mengungkapkan perasaanya setelah bidang orang lain
c. Diskusikan dengan klien untuk mengungkapkan perasaanya tentang
manfaat kita bidangt orang lain.
e. Klien dapat memperdayakan sistem pendukung atau keluarga mampu
mengembangkan kemampuan klien bidang orang lain.
a. Bina hubungan saling pecaya dengan keluarga.
1. Salam, perkenalandiri.
2. Sampaikan tujuan
3. Buat kontak
4. Exploitasi {perasaan keluarga}
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang
1. Perilaku menarik diri
2. Penyebab manarik diri

3. Akibat yang terjadi ila peril;aku menarik diri

Tidak di tangani.
4.Cara keluarga menghadpi klien MD
c. Dorong anggaota keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.
d. Anjurkan anggaota keluarga rutin dan bergantian menjeenguk klien
minimal 1 minggu seklali.

STRATEGI KOMUNIKASI
Fase Orientasi
a.Salam terapentik
Selamat siang bu? Bagaimana perasaan harti ini?
b.

Evaluasi
Subjektif: Bagaimana saudara ibi setelah di jenguk keluarga?

c.Kontrak
Topik : sesuai yang telah kita sepakati sekarang coba ibi berkenalan dengan ibu
kita?
Waktu : Bagaimana kalau ngobrolnya cu,a 10 menit
Tempat: Ibu ngobrolnya disini aja?
Fase kerja.
Sekarang ibi ceritakan bagaimana perasaanya bila berhubunganya dengan orang
lain
Bagaimana perasaan ibu setelah tahu manfaatberhubungan orang lain.
selanjutnya saya akan menjelaskan tentang prilaku menarik dari, penyebab dan
akibatnya.
bagaimana keluarga menghadapinya, keluarga harus memberi dukungan kepada
ibu untuk berkomunikasi dengan orang lain.

Fase terminasi
a. Evaluasi
subyektif : bagaimana perasaan ibu setelah kita berbinjang-bincang tadi?
b. Obyektif : apakah ibu ingat apa yaang kita bicarakan tadi, coba Ibu ulang tadi?
c. Rencana tindak lanjut
Ibu kalau sedang menghadapi masalah sebaiknya di ungkapkan agar tidak menjadi
beban.
d. Kontrak
topik

: baiklah Ibu pertemuan kali ini sampai disini dulu, kita lajutkan besok, kita
akan membahas tentang masalah yang lain yang sedang dihadapi ibu.

Tempat : bagaman kalau ditaman bu?

Waktu

: bagaimana kalau jam 09.00 wib

JADWAL KEGIATAN
SEHARI-HARI
Jam
05.30-07.30

Kegiatan
- bangun tidur,mandi,sholat shubuh + bersih-bersih

07.30-08.00

- sarapan pagi, minum obat

08.00-09.30

- mengobrol dengan teman-teman, perawat menonton TV

09.30-11.30

- istirahat

11.30-12.30

- makan siang, minum obat, sholat dhuhur

12.30-15.00

- istirahat

15.00-16.00

- mandi, shalat ashar, bersih-bersih

16.00-17.30

- menonton TV, ngobrol dengan teman, makan sore, minum

18.00-18.30

obat, sholat maghrib

18.30-20.00

- menonton TV, ngobrol dengan teman

20.00-05.00

- tidur malam

Kegiatan harian dirumah

Membersihkan lantai

Mengepel

Membersihkan tempat tidur

Mandiin anak, masak

Kegiatan harian di rumah sakit

Mengepel

Menyapu

Merapikan tempat tidur

Mencuci piring bekas makan

Membersihkan halaman