Anda di halaman 1dari 19

REFLEKSI KASUS

Dengue Hemorrhagic Fever


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Komprehensip

Disusun Oleh :
Budi Kusumah
20090310158
Diajukan Kepada :

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Umur

: tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

Agama

: Islam

Alamat

Tanggal masuk

Tanggal pemeriksaan

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

: Demam

B. Keluhan Tambahan

: pusing, mual, muntah, nyeri di sendi

C. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluhkan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Demam selama 3 hari
tersebut sering tinggi dan pernah turun setelah minum obat penurun panas tetapi tidak
sampai normal. Setelah demam tidak diikuti menggigil dan berkeringat tetapi disertai rasa
pusing, mual, muntah dan badan terasa malas serta lemah untuk beraktivitas.selain itu
pasien juga mengeluh nyeri pada persendian. Tidak ada riwayat mimisan, perdarahan gusi,
atau muncul bintik-bintik merah pada kulit tubuh selama sakit. Buang air kecil (+) warna
kuning, tidak sakit dan tidak panas. Buang air besar (+) tidak diare dan frekuensi seperti
sebelum sakit. Nafsu makan turun dan minum (+) sedikit.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang serupa : Pasien


belum pernah menderita sakit yang
serupa.
Riwayat penyakit hipertensi

Disangkal
Riwayat penyakit DM

: Disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obatobatan dalam jangka waktu lama.


Riwayat alergi

: Disangkal

Riwayat penyakit gastrointestinal

Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat mondok di RS : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang serupa

: Disangkal

Riwayat penyakit hipertensi

: Disangkal

Riwayat penyakit DM

: Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
A. Keadaan umum

: lemah

B. Kesadaran

: kompos mentis

C. Vital sign

: Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit, reguler

Suhu

: 38,5 oC

Frekuensi pernafasan : 24 x/menit


D. Status Umum
1. Pemeriksaan Kepala

Kepala : mesochepal, simetris, tumor (-), tanda radang (-), bekas luka (-)

Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kelopak

edema

Hidung : discharge (-), perdarahan (-), deviasi septum (-), nafas


cuping (-)

- Mulut : mukosa pucat (-), sianosis (-), lidah kotor bagian tengah (-),
darah
mengalir di posterior faring (-)
3

Telinga : discharge (-), deformitas (-)

2. Pemeriksaan leher
Kaku kuduk (-), deviasi trakhea (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar
thyroid (-), massa (-), JVP tidak meningkat.
3. Pemeriksaan thoraks

Pulmo
- inspeksi

: bentuk dada normal, kedua hemithoraks simetris, tidak ada bekas luka,
ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

- palpasi

: vokal fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan (-)

- perkusi

: sonor kedua lapangan paru

- auskultasi

: suara dasar

: vesikuler

suara tambahan

: wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor
- inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- perkusi

: Batas jantung dalam basan normal

- palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

- auskultasi : S1 > S2 reguler, bising (-)


4. Pemeriksaan Abdomen
- inspeksi

: dinding perut lebih rendah daripada dinding dada, flat, tidak ada luka,

- auskultasi: bising usus (+) normal


- palpasi

: supel, permukaan perut setinggi dada, nyeri tekan epigastrum (+), hepar
dan lien tidak teraba dan nyeri tekan (-)

- perkusi

: timpani

5. Pemeriksaan Ekstremitas
- udem (-/-) , ekstremitas hangat (+), nadi kuat
- uji torniquet positif (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan

10

Darah rutin
4

11

12

Nilai normal

Satuan

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
EO#
BASO#
NEUT#
LYMPH#
MONO#
EO%
BASO%
NEUT%
LYMPH%
MONO%
KED I
KED II
Kimia Darah
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

5,4
11,1
34,2
38
---

5,25
5,16
14
40,8
79,1
27,1
34,3
45
13,8
39,6
0,00
0,01
3,94
0,81
0,49
0,0
0,2
75,1
15,4
15,4
20
45

4,46
4,82
13,2
38,1
79
27,4
34,6
67
14,1
39,8
0,01
0,01
2,58
1,26
0,6
0,2
0,2
57,8
28,3
13,5
-

5,25
4,84
13,4
38,7
80
27,7
34,6
90
14,2
41,1
21,9
13,6
50,9
0,01
0,01
3,21
1,54
0,48
0,2
0,2
61,2
29,3
9,1
-

13,8
39,9
108
-

4.8 10.8
4.2 5.4
12 16
37 47
79 99
27 31
33 37
150 450
11.5 14.5
35 47
9 13
7.2 11.1
15 25
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 40
28
0 20

103/uL
106/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
103/dL
%
fL
fL
fL
%
103/dL
103/dL
103/dL
103/dL
103/dL
%
%
%
%
%
mm/jam
mm/jam

142,6
34,7
0,93
60,7
28,3

75 150
10 50
0.5 0.9
< 32
< 32

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

V.

DIAGNOSIS BANDING
Observasi febris hari ke 4:
1. Dengue Fever
2. Dengue Hemorrhagic Fever
3. Cikungunya
4. Dispepsia

VI. DIAGNOSIS KERJA


Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
VII. PENATALAKSANAAN / TERAPI

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Ranitidin injeksi intravena 2 x 1 ampul

Paracetamol tablet 3 x 500 mg

Curcuma tablet 2x1 tablet

VIII. PERTANYAAN
Bagaimana mekanisme terjadinya DHF pada kasus ini ?
Bagaimana Manifestasi klinis dari DHF ?
Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus ini ?
Bagaimana penatalaksanaan psien DHF ?
IX. JAWABAN
Jawaban no 1
Mekanisme terjadi infeksi virus dengue ini belum jelas. Perkembangan hipotesis dari
infeksi ini bermula pada tahun 1973 dimana Halstead mengajukan hipotesis Secondary
Heterologous Infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi
ulang oleh virus dengue yang berbeda serotipe. Reinfeksi ini dikatakan menyebabkan
6

reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang


tinggi. Respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari
mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi
antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit
yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan
mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex)
yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a
akibat aktivasi C3 dan C5 peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan
merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.

Sumber : Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam


Gambar 2. Hipotesis secondary heterologous Infection Dengue Hemorrhagic Fever
Selain itu, terdapat hipotesis lain yang dinyatakan oleh Kurane dan Ennis pada
tahun 1994. Mereka menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktifasi
makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non-netralisasi sehingga virus
bereplikasi di makrofag.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya DHF dan Dengue Shock Syndrome (DSS).
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DHF adalah:
Antibody Dependent Enhancement (ADE) respon humoral berupa pembentukan
antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi
komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue
berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.

Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue.
Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi.
Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi
sitokin oleh makrofag. Selain itu aktifasi komplemen ini menyebabkan terbentuknya
C3a dan C5a yang menyababkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.
Sedangkan trombositopenia pada infeksi dengue sseperti pada pasien ini dapat terjadi
melalui mekanisme: supresi sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup
trombosit. Destruksi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP,
peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi
trombosit.
Jawaban no 2
Dengue memiliki spektrum yang luas dari presentasi klinis, sering kali dengan evolusi
klinis dan hasil yang tak terduga. Manifestasi klinis infeksi virus Dengue termasuk
didalamnya DHF sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, demam ringan yang tidak
spesifik, hingga yang paling berat yaitu Dengue Shock Syndrome (DSS). Dalam praktek
sehati-hari, pada saat pertama kali penderita masuk rumah sakit tidaklah mudah untuk
memprediksikan apakah penderita DF tersebut akan bermanifestasi menjadi ringan atau
berat. Infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue yang berbeda dari sebelumnya
merupakan faktor resiko terjadinya manifestasi DHF yang berat atau Dengue Shock
Syndrome (DSS).

Sumber : Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam3


Gejala yang tampak akibat infeksi virus dengue biasanya muncul setelah masa inkubasi
(masa dimana virus berkembang hingga menimbulkan gejala) 3-8 hari setelah virus masuk
ke dalam tubuh. Jika sistem pertahanan tubuh dapat mengatasi virus, maka gejala yang
tampak bisa ringan atau bahkan tidak didapatkan. Namun jika tidak, dapat timbul beberapa
kondisi sebagai berikut:
1. Demam tinggi mendadak >38C selama 2-7 hari, terkadang berupa demam bifasik.
2. Adanya manifestasi perdarahan spontan, seperti bintik-bintik merah di kulit yang tidak
hilang jika ditekan (utamanya di daerah siku, pergelangan tangan dan kaki), mimisan,
perdarahan gusi, perdarahan yang sulit dihentikan jika disuntik atau terluka
3. Pembesaran organ hepar (hati) dan limpa
4. Mual, muntah, nafsu makan minum berkurang
5. Mialgia atau atralgia
6. Malaise atau merasa lelah.
7. Nyeri kepala
8. Nyeri atau rasa panas di belakang bola mata
9. Wajah kemerahan
10. Nyeri perut, terutama daerah epigastrium.
11. Konstipasi (sulit buang air besar) atau diare
12. Syok

Gambar 4. Gambaran demam dan beberapa gejala yang muncul pada pasien DHF
sesuai hari terinfeksi
Awal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodormal seperti nyeri kepala, nyeri
berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil, dan malaise. Dijumpai trias sindrom
yaitu; demam tinggi, nyeri anggota badan, dan timbul rash/ruam. Ruam muncul pada 6-12
jam sebelum suhu naik pertama kali pada hari ke 3-5, dan berlangsung 3-4 hari. Rash
bersifat makulo papular yang menghilang saat di tekan dan terdapat pada dada, abdomen,
anggota gerak serta muka.
Parameter pemeriksaan laboratorium darah yang dapat diperiksa antara lain:
1. Adanya trombositopenia, yaitu jumlah trombosit < 150.000/mm (normalnya 150450 ribu/mm)
2. Hemokonsentrasi, yaitu pengentalan darah akibat perembesan plasma (komponen
darah cair non seluler), ditandai dengan nilai Hematokrit (Hct) yang meningkat
20% dari nilai normalnya.
3. Leukopenia pada periode pra demam dan demam menjadi neutrofilia relatif dan
limfopenia, disusul neutropenia relatif, limfositosis, dan sel plasma meningkat
pada periode puncak penyakit.
Jawaban no 3
Diagnosis untuk kasus pasien kali ini adalah dengue haemorrhagic fever derajat 1. Dalam
menentukan diagnosis ini digunakan kriteria diagnosis dari WHO yaitu sebagai berikut:
1. Dengue Fever (DF)
10

Demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
a. Nyeri kepala
b. Nyeri retro-orbital
c. myalgia/atralgia
d. Ruam kulit
e. Manifestasi perdarahan (uji torniquet positif)
f. Leukopenia dan periksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DF/DHF yang
sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

2. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)


Kriteria diagnosis WHO untuk DHF harus memenuhi :

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, terkadang bifasik (saddle back
fever).

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini :


a. Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2,54 cm2 )
b. Petekie, ekimosis, atau purpura
c. Perdarahan mukosa, konjungtifa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat
lain
d. Hematemesis atau melena

Pembesaran hati

Trombositopenia (< 100.000 sel/mm3)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage :


a. Hematokrit meningkat >- 20% dibanding hematokrit rata-rata pada usia, jenis
kelamin, dan populasi yang sama
b. Hematokrit turun hingga >- 20% dari hematokrit awal, setelah pemberian
cairan
c. Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemi

Pemeriksaan laboratorium:

11

Leukopenia, pada kasus dengue, tes ini akan menunjukkan gambaran leukopenia.
Oleh karena itu jika ditemukan adanya leukositosis dan neutrofilia maka
kemungkinan infeksi dengue dapat disingkirkan.

Thrombocytopenia (< 100.000 /mm3)

Hematocrit (micro-hematocrit). Ditemukannya hemokonsentrasi (peningkatan


hematokrit >20%).

Hipoproteinemia, akibat dari kebocoran plasma.

Kriteria WHO Sindroma Syok Dengue:

Nadi yang cepat dan lemah,

Perbedaan antara sistole dan diastole rendah (<20 mm Hg) atau,

Hipotensi,

Kulit yang dingin,

Perubahan status mental.

Derajat dengue haemorrhagic fever:


1. DHF derajat I: Demam mendadak 2-7 hari disertai dengan gejala klinik lain dengan
manifestasi perdarahan ringan yaitu tes torniquet yang positif.
2. DHF derajat II: Golongan ini lebih berat daripada derajat I oleh karena ditemukan
perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain yaitu epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis dan atau melena.
3. DHF derajat III: Disebut juga fase pre syok, dengan tanda DHF grade II namun
penderita mulai mengalami tanda syok; kesadaran menurun, akral dingin, nadi teraba
cepat dan lemah, tekanan nadi masih terukur.

12

4. DHF derajat IV: Atau fase syok (disebut juga dengue syok syndrome/DSS), penderita
syok dalam dengan kesadaran sangat menurun hingga koma, tangan dan kaki dingin
dan pucat, nadi sangat lemah sampai tidak teraba, tekanan nadi tidak dapat terukur.

Pada Guideline for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small
Hospital yang diterbitkan oleh WHO pada tahun 2009, penggunaan klasifikasi seperti
disebutkan di atas didapatkan banyak kesulitan dalam prakteknya Karen aperubahan cirri
epidemiologi dan banyak kasus berat tetapi tidak memenuhi semua kriteria DHF. UNtuk
itu direkomendasikan untuk mengklasifikasikan dengue berdasarkan tingkat keparahan
yaitu:
1. Dengue ringan, dibagi menjadi:
- dengue ringan tanpa tanda bahaya
- dengue ringan dengan tanda bahaya
Dimungkinkan dengue apabila: tinggal / mengunjungi daerah endemik dengue dan
mengalami demam diikuti 2 kriteria dari:
a. mual dan muntah
b. rash
c. Nyeri otot/sendi
d. Uji tourniquet positif
e. Leukopenia
f. Ditemukan tanda bahaya
antara lain :
-

Nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen


13

Munah persisten

Akumulasi cairan (efusi, asites)

Perdarahan mukosa

Letargis, restlessness

Hepatomegali >2 cm

Pemeriksaan laboratorium : peningkatan HCT dengan penurunan jumlah


trombosit

2. Dengue berat
Dibagi menjadi:
a. Kebocoran plasma berat, yang mengarah pada:
-

Syok

Akumulasi cairan dengan distress pernapasan

b. Perdarahan hebat
c. Gangguan organ berat
-

Liver : AST/ALT > 1000

CNS : penurunan kesadaran

Jantung dan organ lainnya

Jawaban No 4
PENATALAKSANAAN
Protokol 1 Pasien Tersangka DBD
14

Protokol 1 ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan


pertama pada pasien DBD atau yang diduga DBD di Puskesmas atau Istalasi Gawat
Darurat untuk dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rujuk atau rawat.
Seseorang yang tersangka menderita DBD diruang gawat darurat dilakukan
pemerisaan hemoglobin, hematokrit dan trombosit. Bila:
a. Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran control dan berobat jalan ke poliklinik damam waktu
24jam berikutnya, dan bila keadaan memburuk segera kembali ke instalasi gawat
darurat.
b. Hb, Ht normal tetapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat.
c. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.
Dengan Gejala DBD

Hb, Ht,
trombosit normal

Hb, Ht normal, Hb, Ht normal,


Hb, Ht meningkat,
Trombosit
Trombosit
Trombosit
100-150ribu
Normal/turun
<100ribu

Observasi
Observasi
Rawat jalan
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht, Periksa Hb, Ht,
trombosit/24 jam trombosit/24 jam

Rawat

Rawat

Sumber : Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam


Gambar 5. Penatalaksanaan pasien gejala Dengue Hemorrhagic Fever/DBD
Protokol 2 DBD Tanpa perdarahan spontan, masif dan syok
Pada pasien DBD dewasa tanpa perdarahan spontan dan masif serta tanpa syok di
ruang rawat, pemberian cairan Ringer laktat merupakan pilihan pertama. Cairan lain yang
dapat dipergunakan antara lain cairan dekstrosa 5% dalam ringer laktat atau ringer asetat,
dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%, dekstrosa 5% dalam larutan garam atau NaCl 0,9%.
Rumus menghitung volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:
1500+(20x(BB-20))
Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb. Ht tiap 24 jam:
1. Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000, pemberian cairan tetap seperti
rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht, trombosit dilakukan tiap 12 jam.
15

2. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai
dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.
Pasien dapat dipulang apabila:
1. Keadaan umum atau kesadaran dan hemodinamik baik, serta tidak demam.
2. Pada umumnya Hb, Ht dan jumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24
jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai
normal (> 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan. Apabila pasien dipulangkan
sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit belum dalam batas normal,
maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24 jam atau bila kemudian
keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke UGD kembali.
Protokol 3 DBD dengan Peningkatan Ht >20%
Meningkatnya Ht >20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan
sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan
infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kgBB/jam. Pasien kemudian dipantau selama 3-4
jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit
turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat, maka jumlah
cairan infus dikurangi menjadi 5 mk/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukakan pemantauan
kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infus
dikurangi menjadi 3ml/kbBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka
pemberian cairan dapat dihentikan 24-48jam kemudian.
Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tidak
membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun
<20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus meningkatkan jumlah cairan infus
menjadi 10ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan lagi dan bila
menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam tetapi bila
keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka cairan dinaikkan menjadi 15ml/kgBB/jam
dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda
syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada
dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti pemberian
cairan awal.
Protokol 4 DBD dengan Perdarahan Spontan
16

Perdarahan spontan dan massif pada penderita DBD dewasa, jumlah dan kecepatan
pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemeriksaan tekanan darah, nadi,
pernafasaan, dan urin dilakukan sering dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit serta
pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit diulang setiap 4-6jam.
Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan
tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Tranfusi komponen darah diberikan
sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor pembekuan (PT dan aPTT
yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb <10mg/dl. Tranfusi trombosit hanya
diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah
trombosit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.
Protokol 5 DBD Dewasa dengan Sindroma Syok Dengue.
Renjatan harus segera diatasi dengan penggantian cairan intravaskuler yang hilang,
karena angka kematian DBD dengan syok 10 x dibandingkan DBD tanpa syok. Pada kasus
SSD cairan kristaloid adalah pilihan utam. Selain itu diberikan oksigen 2-4liter/menit.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, homeostasis, analisis gas
darah, kadar natrium, kalium, klorida, ureum dan kreatinin.
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB/jam dan
dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanandarah
sistolik 100mmHg dan tekanan nadi >20mmHg, frekuensi nadi <100x/menit dengan
volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat, serta diuresis 0,5-1
ml/kgBB/jam), jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 1-2jam
keadaan stabil maka pemberian menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 1-2 jam lagi keadaan
membaik, pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48jam setelah renjatan
teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit stabil serta diuresis cukup, maka pemberian
cairan perinfus harus dihentikan karena dapat menyebabkan hipervolemia, edema paru,
dan gagal jantung.
Pengawasan terhadap kemungkinan terjadi renjatan ulang dilakukan terutama
selama 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena cairan kristaloid hanya 20% saja
yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam sejak pemberian), oleh karena
pemantau vital sign tetap dilakukan. Diuresis diusahakan 2ml/kgBB/jam. Bila pada fase
awal renjatan belum teratasi maka tingkatkan pemberian cairan kristaloid menjadi 20-30
ml/kgBB/jam, kemudian dievaluasi 20-30 menit. Bila syok belum teratasi juga, perhatikan
17

nilai hematokrit, jika meningkat maka kebocoran plasma masih berlangsung, dan cairan di
ganti koloid 10-20 ml/kgBB/jam dan dievaluasi setelah 20-30 menit. Jika hematokrit
meningkat maka terjadi perdarahan internal, dan dilakukan tranfusi PRC 10ml/kgBB/jam
serta dapat diulang sesuai kebutuhan.
Bila keadaan syok belum teratasi maka dilakukan pemasangan kateter vena sentral,
dan pemberian koloid dapat ditingkatkan sampai maksimum yaitu 30 ml/kgBB/jam
dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H 2O. Bila masih belum teratasi juga maka
koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infesi sekunder. Bila
vena sentral sudah sesuai target tetapi renjatan belum teratasi maka dapat diberikan obat
inotropik /vasopresor.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Isselbacher, Kurt J. et all. (1999). Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 13. volume 2. EGC: Jakarta.
2. World Health Organisation (WHO). (2009). Dengue: Guideline for Diagnosis,

Treatment, Prevention, and Control. Diakses pada tanggal 16 Januari 2010 dari
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
3. Sudoyo, Aru. W.. Setyobudi, Bambang.. Alwi, Idrus.. K, Marcellus Simandibrata..
Setiati, Siti.. (2006). Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
4. World Health Organisation (WHO). (1999). Demam Berdarah Dengue: Diagnosis,
Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian. Edisi 2. Jakarta: EGC.
5. Price, Daniel D.. Wilson, Sharon. R.. (2009). Dengue Fever. Diakses pada tanggal 16
Januari 2010 dari http://emedicine.medscape.com/article/781961-print.
6. World Health Organisation (WHO). (1999). Guideline for Treatment of Dengue Fever/
Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospital. Diakses pada tanggal 16 Januari 2010
dari http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf

19