Kelompok Tutorial B3

Tuan Au, 43 tahun selasa pagi datang ke

klinik dekat rumahnya dan mengeluhkan
nyeri di pangkal jempol kaki kiri sehingga
tidak bisa mengenakan sepatu dan jalan
terpincang-pincang.
Berdasarkan hasil pemeriksaan di jumpai :
berat badan 86 kg,
Tinggi badan 156 cm
Tekanan darah 145/85 mmHg
Nadi 80x/menit
Sebelumnya: hari senin, tuan AU puasa dan
berbuka dengan makan goreng burung
puyuh dengan minum jus alpukat dan coklat

Hasil pemeriksaan laboratorium di jumpai

Asam urat 6,8 mg%
Total cholestrol 246 mg%, dan
LDL 176 mg%
Apa yang terjadi pada tuan AU?

Dokter mendiagnosa Tn AU menderita acute

gouty arthritis dan memberikan allopurinol
1x300 mg, celecoxib 2x200 mg, piroxicam
2x20 mg, asam mefenamat 2x500 mg dan
dexamethason 2x1 tablet.
Namun, keesokan harinya tuan AU kembali ke
dokter dengan mengeluhkan tidak enak dan
perih di ulu hati. Pada pemeriksaan di
jumpai tekanan darah 195/100 mmHg.
Mengapa hal ini terjadi pada AU (peninggian
tekanan darah dan nyeri ulu hati)?

1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

Definisi, etiologi dan faktor resiko Gout

Arthritis
Patogenesis Gout arthritis
Manifestasi klinis dan klasifikasi dari gout
arthritis GA
Diagnosa dan pemeriksaan penunjang GA
DD GA
Penatalaksanaan farmakologi dan
farmakoetika dari pemberian obat
Penatalaksanaan non-farmakologi

Gout arthritis adalah gangguanyang disebabkan

oleh penimbunan asam urat, suatu produk
akhir metabolisme purin dalam jumlah
berlebihan d jaringan.
Etiologi
Gout arthritis di sebabkan karena reaksi
inflamasi jaringan terhadap pembentukan
kristal monosodium urat monohidrat. Di lihat
dari penyebabnya penyakit ini termasuk ke
dalam kelainan metabolik. Kelainan ini
berhubungan dengan gangguan kinetik asam
urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada
penyakit ini dapat terjadi karena pembentukan
asam urat yang berlebihan, kurangnya
pengeluaran asam urat melalui ginjal

Umur
Jenis kelamin
Obesitas
Pemakaian obat-obat tertentu
Alkohol
Diet tinggi purin
Hipertensi

hiperurisemia

precipitation of urat cristal in joints

complement activation

neutrophil chemotaxis

phagositosis of cristals
by neutrophil
Release
Of cristal

phagositosis by monosites

release of IL-1 TNF, IL-6, IL-8

release of LTB4,
prostaglandin,
free radicals

lysis of neutrophil

release of lysosomal
enzymes

cartilage
sinovium

tissue injury and

inflamated

release of protease

Manifestasi klinis
Hiperurisemia asimptomatik
Arthritis gout akut
Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa
hangat, merah dengan gejala sistemik. Lokasi
paling sering pada MTP-1. apabila penyakit
berlanjut bisa terkena sendi lain. Serangan
akut ini bisa sembuh dalam beberapa hari
sampai minggu kalau tidak di obati. Serangan
akut tidak berat , keluhan bisa hilang dalam
beberapa jam atau hari sedangkan kalu
serangan akut berat, dapat sembuh dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu

Interkritikal
Merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi interkritik
asimptomatik. Tidak terdapat gejala pada stadium ini
namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini
menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut
walaupun tanpa keluhan.
Arthritis gout menahun
Arthritis gout menahun biasanya di sertai tofi yang banyak
dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit
sembuh denan obat, kadang2 dapat timbul infeksi
sekunder pada tofus yang besar.
Klasifikasi
Gout primer
Merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh
yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam
urat.
Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat
proses penyakit lain atau pemakaian obat2 tertentu.

Marianto-080100112

Menemukan kristal urat dalam tofi, tapi ini

kurang senstitif
Riwayat inflamasi klasik artritis
monoartikular khusus pada sendi
metatarsofalangeal-1
Adanya stadium interkritik dimana bebas
simptom
Pemberian kolkisin memberi resolusi
sinovitosis yang cepat
Hiperurisemia

Lebih dari satu kali

serangan akut
Inflamasi maksimal
yang terjadi dalam
waktu 1 hari
Serangan artritis
monoartikuler
Sendi kemerahan
Pada sendi MTP-1
dapat dijumpai nyeri
atau bengkak

Serangan unilateral
MTP-1
Serangan unilateral
sendi tarsal
Tofi
Pembengkakan pada
sendi (radiologik)
Kista subkortikal
tanpa erosi
(radiologik)
Kultur
mikroorganisme
pada saat inflamasi
negatif

Anamnesa rekam medik, riwayat

keluarga, mengkonsumsi alkohol,obat yang
dikonsumsi, dsb.
Gejala klinik sinovitis akut, tofi sekitar
sendi, renal kolik, dll

Diagnosa defenitif
Aspirasi cairan sinovial atau dari tofi
Untuk mengetahui apakah adanya kristal
MSU dan untuk membedakan dengan
penyakit lainnya.
Makro : pucat keruh (thick pasty)
Mikro : tampak kuning

Peningkatan asam urat indikasi kuat gout

arthritis
Tinggi belum tentu gout arthritis
Mungkin normal ketika serangan akut gout

Berguna pada pasien yang diterapi dengan

uricosuric
Mengetahui penyebab batu ginjal

Punch-out areas (tofi pada tulang)

Kista subchondral
Kasus lanjut:

Erosi tulang
Destruksi sendi
Tofi subcutan

ESR sedikit meningkat pada akut

CBC leukositosis, bisa sampai di atas
25.000/mm3
Hitung leukosit sinovial 2.00060.000/mm3
Tes kolkisin

Pseudogout
Penimbunan kristal kalsium pirofosfat pada
sendi, terutama pada orang lanjut usia.
Perempuan lebih banyak daripada laki2.
Patogenesis
Kristal yang terbentuk akan memicu proses
fagositosis, selanjutnya akan melepaskan
enzim2 lisosom yang akan mengakibatkan
peradangan.
Manifestasi klinis
Serangan mirip gout, paling sering pada lutut,
jarang pada ibu jari
Pemeriksaan penunjang
Pada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang
rawan. Pemeriksaan lab di lakukan untuk
identifikasi kalsium pirofosfat yang d aspirasi
sendi

Septic arthritis
hemarthrosis

Absorpsi : di usus
Distribusi : 80%, tidak berikatan dengan
protein plasma
Metabolisme : dihati
Ekskresi : di ginjal
Waktu paruhnya 1 3 jam

Menghambat xantin oksidase, enzim yang

mengubah hipoxantin menjadi xantin
sehinnga terjadi penurunan kadar asam
urat dalam plasma, penurunan timbunan
asam urat, dan peningkatan hipoxantin
dan xantin menjadi lebih larut.
Dapat menghambat enzim mikrosomal
hati.
Allupurinol tidak sitotoksik, tidak punya
efek transplantable tumors.

Gout tofaseosa kronis

Penderita gout yang asam urat dalam urin
24 jamnya dengan diet bebas urin
Batu ginjal berulang
Penderita dengan gangguan fungsi ginjal
Kadar serum meningkat hebat

Pertama sekali 100 mg (1x1) selama

seminggu kemudian dilanjutkan dengan
dosis 200 400 mg sampai 3 minggu (1x1).

Dapat meningkatkan efek toksik dari

siklofosfamid, azatioprin dan
merkaptopurin, menghambat metabolisme
probenesid dan anti koagulan (warfarin)
serta meningkatkan konsentrasi ferum hati.

Mual, muntah

Obat ini merupakan salah satu AINS dengan

struktur baru yaitu oksikam. Waktu paruh dalam
plasma lebih dari 45 jam sehingga di berikan
hanya sekali sehari. Absorbsi berlangsung cepat
di lambung, terikat 99% pada protein plasma.
obat ini menjalani siklus enterohepatik. Kadar
taraf mantap di capai sekitar 7-10 hari dan kadar
dalam plasmakira2 sama dengan kadar d cairan
sinuvia.
Frekuensi efek samping dengan piroksikam
mencapai 11-46% dan 4-12% dari jumlah
penderita terpaksa menghentikan obat ini.

Efek samping tersering adalah gangguan

saluran cerna, antara lain yang berat adalah
tukak lambung.
Efek samping lain adalah pusing, tinitus, nyeri
kepala dan eritem kulit.
Piroksikam tidak d anjurkan diberikan pada
wanita hamil, penderita tukak lambung dan
penderita yang sering minum antikoagulan.
Indikasi piroksikam hanya untuk penyakit
inflamasi sendi misalnya A. reumatoid,
osteoarthritis, spondilitis ankilosa dodis 10-20
mg sehari

Asam mefenamat merupakan salah satu

obat AINS.
Berwarna abu-abu, tidak berbau, dan
berbentuk bubuk microcrystalline dengan
titik lebur 230-231C dan derajat kelarutan
0.004% pada pH 7.1.
Nama kimianya N-2,3-xylylanthranilic acid.
Berat molekul 241.29 dengan rumus kimia
C15H15NO2

Asam mefenamat secara cepat diabsorpsi

dengan pemberian oral.
Berdasarkan penelitaian, pemberian 500mg single oral dose, tingkat absorpsi adalah
30.5 mcg/hr/mL. Belum ada penelitian yang
membandingkan bioaviabilitas oral relatif
terhadap parenteral.

Pemberian single 1-gram oral dose akan

mencapai konsentrasi 10-20 mcg/mL3
dalam waktu 30-60 menit dalam plasma
dan bertahan 2-4 jam sedangkan eliminasi
dalam 2 jam. Dan konsentrasi plasma akan
konstan walaupun dosis ditingkatkan.
Pengaruh makanan dengan kecepatan dan
derajat absorpsi belum diteliti. Namun
konsumsi antasida secara bersamaan dapat
meningkatkan kecepatan dan derajat
absorpsi.

Asam mefenamat berikatan 90% dengan

albumin.

Asam mefenamat dimetabolisme oleh

cytochrome P450 enzyme CYP2C9 menjadi
3-hydroxymethyl mefenamic acid
(Metabolite I). Oksidasi selanjutnya menjadi
3-carboxymefenamic acid (Metabolite II).
Metabolit tersebut dapat mengalami
glucuronidation dan asam mefenamat
sendiri juga dapat langsung mengalami
glucuronidated.

Sekitar 52% asam mefenamat dieliminasi

oleh ginjal melalui urin dalam bentuk
glucuronides of mefenamic acid (6%), 3hydroxymefenamic acid (25%) dan 3carboxymefenamic acid (21%). Eliminasi
melalui feses sekitar 20% dalam bentuk
unconjugated 3-carboxymefenamic acid.
Eliminasi membutuhkan waktu sekitar2 jam.
Half-lives of metabolites I and II. Dapat
terakumulasi dalam tubuh pada penderita
gangguan hati dan ginjal.

Asam mefenamat agak sedikit selektif

dalam inhibisi COX-2.
Mempunyai sifat analgetik, tetapi
kemungkinan efek anti-inflamasi lebih
sedikit bila dibandingkan dengan aspirin
dan jelas lebih toksik.

Diberikan kepada pasien > 14 tahununtuk

nyeri yang sedang sampai berat.
Tidak boleh dikonsumsi lebih dari 7 hari.
Juga untuk penderita dismenorea primer.
Pemberian pertama kali 500 mg dan
seterusnya 250 mg dalam 6 jam.

Tidak boleh dikonsumsi oleh penderita

hipersensitivitas pada asam mefenamat,
asthma, urticaria, setelah mengkonsumsi
aspirin atau NSAIDs lain.
Pasien dengan acute active ulceration atau
chronic inflammation pada GI tract.

Body as a whole - fever, infection, sepsis

Cardiovascular system- congestive heart
failure, hypertension, tachycardia, syncope
Digestive system - dry mouth, esophagitis,
gastric/peptic ulcers, gastritis,
gastrointestinal bleeding, glossitis,
hematemesis, hepatitis, jaundice
Hemic and lymphatic system - ecchymosis,
eosinophilia, leukopenia, melena, purpura,
rectal bleeding, stomatitis, thrombocytopenia
Metabolic and nutritional - weight changes

Nervous system - anxiety, asthenia, confusion,

depression, dream abnormalities, drowsiness;
insomnia, malaise, nervousness, paresthesia,
somnolence, tremors, vertigo
Respiratory system- asthma, dyspnea
Skin and appendages - alopecia,
photosensitivity, pruritus, sweat
Special senses - blurred vision
Urogenital system - cystitis, dysuria, hematuria,
interstitial nephritis, oliguria/polyuria,
proteinuria, renal failure
Other adverse reactions, which occur rarely are:
Body as a whole - anaphylactoid reactions,
appetite changes, death

Cardiovascular system - arrhythmia,

hypotension, myocardial infarction, palpitations,
vasculitis
Digestive system - eructation, liver failure,
pancreatitis
Hemic and lymphatic system - agranulocytosis,
hemolytic anemia, aplastic anemia, lymphadenopathy, pancytopenia
Metabolic and nutritional - hyperglycemia
Nervous system - convulsions, coma,
hallucinations, meningitis.
Respiratory- respiratory depression, pneumonia
Skin and appendages - angioedema, toxic
epidermal necrosis, erythema multiforme,
exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson
syndrome, urticaria
Special senses - conjunctivitis, hearing impairm.

Mengurangi efek ACE Inhibitor dalam

menurunkan tekanan darah.
Berkompetisi dengan aspirin untuk
berikatan dengan protein plasma
Mengurangi eliminasi/reduksi lithium di
ginjal
Berkompetisi dengan methotrexate untuk
dieliminasi di ginjal
Sinergis terhadap warfarin

Ex : Celecoxib

Farmakokinetik
Absorpsi celecoxib sedang ketika diberikan
peroral ( konsentrasi puncak dalam plasma
terjadi setelah 2-4 jam). Celecoxib berikatan
dengan protein plasma, khususnya albumin.
Celecoxib dimetabolisme oleh enzim
cytochrome P450 (CYP) 2C9 isoenzim dan
memiliki waktu paruh 11 jam pada individu
sehat. Celecoxib dieliminasi melalui
biotransformasi menjadi metabolit
carboxylic acid and glucuronide yang
diekskresikan di urin dan feses.

Merupakan COX-2 selective inhibitor

( coxibs ) yang dikembangkan dalam usaha
mencari penghambat sintesa prostaglandin
dengan menghambat isoenzim COX-2 pada
tempat inflamasi tanpa mempengaruhi COX1 isoenzim yang terdapat pada GI, ginjal
dan trombosit.

mempunyai efek analgesik, antipiretik dan

anti inflamasi sama seperti NSAID nonselektif lain, tapi dia mempunyai efek
samping pada GI lebih kecil.
Data klinik menunjukkan kejadian trombosis
cardiovaskular meningkat dihubungkan
dengan penggunaan coxibrofecoxib &
valdecoxib ditarik dari peredaran.

Deksametasone kortikosteroid
Farmakokinetik
Oral di absorbsi cukup baik
Kortikosteroid : globulin dan albumin
Metabolisme didalam dan diluar hati
Kortikosteroid
- Ikatan rangkap pada atom C4.5
- Gugus keton pada atom C3
Reduksi ikatan rangkap C4.5 dihati dan
jaringan ekstrahepatik senyawa inaktif
Reaksi keton gugus hidroksil
Sebagian besar hasil reduksi asam sulfat
glukoronat ester ekskresi hepar (> hepar,
< ginjal)

Farmakodinamik
Kortikosteroid
Glukokortikoid penyimpananglikogen hepar
dan anti inflamasi
Mineral kortikoid keseimbangan air dan
elektrolit
Metabolisme
Karbohidrat dan protein
Lemak terkumpul pada depot, menghilang
pada daerah ekstermitas
Keseimbangan air dan elektrolit
- Aldosteron : mempertahankan kadar Na+
dan K+ plasma
- Kortisol : retensi Na+, ekskresi K+

Sistem kardiovaskular fungsi jantung,

curah jantung
Otot rangka
- Dosis yg cukup baik
- Berlebihan gangguan fungsi
SSP
Elemen pembentukan darah
Efek anti inflamasi

Pengambilan keputusan yang berkaitan dengan

menggunakan zat kimia obat yang memenuhi kaedah
etik
Farmakoetik harus memenuhi prinsip umum etik
seperti
- Menghargai hak azasi/otonomi seseorang dalam
mengambil keputusan
- Berbuat baik dan jangan merugikan
- Berkeadilan
Kompetensi klinis dan kompetensi etik para
profesional di bidang kesehatan
1. Tanggung jawab profesional kesehatan pada
penggunaan obat
- Penggunaan obat yang rasional
- Memahami aspek keilmuan tentang pengadaan,
penyimpana dan distribusi obat
- Aspek hukum dan legislasi penggunaan, pengadaan,
penyimpanan dan distribusi obat

2. Hak pasien dalam penggunaan obat

- Pasien berhak dapat informasi yang jelas dan jujur
tentang pengobatan yang akan dilakukan ke atas
dirinya
- Pasien berhak menyetujui atau menolak pengobatan
yang akan dilakukankepada dirinya
- Pasien berhak mengetahui rahasia kedokteran yg
berkaitan dengan pengobatan dirinya
3. Perlindungan pribadi dan kerahasiaan
- dokter/ tenaga kesehatan wajib memberikan
perlindungan/menghormati privacy dan kerahasiaan
pasien yg dirawatnya
4. Menyatakan kebenaran
- dokter/tenaga kesehatan wajib memberikan informasi
dan menyatakan kebenaran berkenaan dengan
pengobatan yg dilakukan kpda pasiennya dengan cara
yg etis dan tidak meresahkan pasiennya.

Gout (pirai) mrpkn sindroma klinis dgn

gambaran khas peradangan sendi yg akut.
Peradangan ini krn reaksi jaringan sendi
terhadap pembentukan kristal urat yg
bentuknya menyerupai jarum.
Penyakit gout berhubungan dgn gangguan
metbolisme purin yg menimbulkan
hiperurisemia jika kadar asam urat dalam
darah melebihi kadar normal.

Tapi,hiperurisemia tdk slalu disertai pny gout.

Pada penyakit gout atau hiperurisemia kadang2
dapat terjadi pembentukan kristal urat dalam
ginjal.
Kristal ini akn larut dlm urin yg bersifat alkalis.
Hiperurisemia terjadi karena:

Pemecahan jaringan tbh yg berlebihan shg bnyk purin

yg dibebaskan, kemudian dimetabolisir dgn zat sisa
asam urat.
Ekskresi asam urat menurun krn urine asam (aktif
konsumsi lemak & alkohol) atau karena penurunan
fungsi ginjal.
Konsumsi makanan yg kaya purin secara berlebihan.

Diet pd gout dan hiperurisemia adlh diet rendah

purin dgn cara menghindari /membatasi jenis2
makanan kaya purin yaitu: JASBUKET (Jerohan,
Sardencis, Burung, Kaldu, Kacang, Emping, Tape).
Krn, as.urat lbh mdh larut dlm urine yg alkalis,
diet rendah purin hrs mengandung lbh banyak
hidrat arang dan sdkt lemak dgn jlh cairan
memadai utk bantu ekskresi kelebihan as.urat.
Kandungan lemak yg tinggi dlm makanan dpt
menimbulkan asidosis (trbtk bdn keton yd tdd:
as.asetoasetat, as.-hidroksibutirat & aseton)
mbwt urin jd lbh asam shga sulit mgekskresikn
as.urat.

Hindari makanan yg kaya purin spt: JASBUKET,

ekstrak daging, jamur kering, asparagus,
termasuk mknn hsl peragian spt: tape,daging
merah,seafood.
Mengkonsumsi kacang2an dan biji2an dlm jlh
wajar => jenis tanaman ini akan bertunas dan
tumbuh, shga bnyk mengandung nukleotida
purin.
Minum air mineral lbh banyak=> pgluaran urin 2L
/hari atw lbh utk bantu pengeluaran asam urat &
mengurangi pembentukan endapan di sal. kemih.
Hindari minuman alkohol => membwt kdr as.urat
tinggi dlm serum => fluktuasi as.urat serum.

Tuan AU menderita gout arthritis yang akut