laporan kasus

Seorang laki laki, 18 tahun datang

dengan keluhan bengkak seluruh
tubuh sejak 1 minggu SMRS
Oleh :
Maria Ulfa, S.Ked (702008003)

Pembimbing :
dr. Yuniza, Sp. PD

IDENTIFIKASI

Nama
: AS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 18 tahun
Alamat
: 14 ULU Palembang
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
MRS
: 11 Juni 2012
Tanggal pemerikssan : 26 juni 2012 pukul

ANAMNESIS
Keluhan utama
Bengkak seluruh tubuh sejak 1
minggu SMRS.

RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT

1,5 bulan SMRS, os merasa tubuhnya mulai

membengkak. Bengkak pada kelopak mata,
wajah, dan leher saat bangun tidur di pagi hari,
bengkak menghilang pada siang hari. Bengkak di
perut dirasakan ketika memakai ikat pinggang
yang bertambah panjang. Demam (-), sesak nafas
(-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan
menurun (-), minum 5 gelas/hari, BAK sedikit
< 1 gelas per hari sebanyak 3 kali, warna keruh
(+), kencing berbusa (-). BAB tidak ada kelainan.

4 minggu SMRS, os mengeluh

perut
semakin membesar, bengkak pada kelopak
mata, wajah, dan leher saat bangun tidur di
pagi hari, bengkak menghilang pada siang
hari. Os juga merasa kaki, tangannya bengkak
dan kemaluan agak membesar dan BAK nya
sedikit < gelas per hari, warna keruh (+),
kencing berbusa (-). Os juga mengeluh nafsu
makannya menurun. Sesak (-), mual (-),
muntah (-) dan BAB biasa.

 1 minggu SMRS, os mengeluh perut terasa semakin

membesar, kaki dan tangan bengkak, dan kemaluan
semakin membesar, sampai os sulit berjalan. Os
mengeluh terasa sesak, sesak dipengaruhi posisi, os
merasa lebih enak bila duduk. Os tidur dengan 2
bantal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan
aktivitas. BAK sedikit-sedikit < gelas per hari. Warna
keruh (+), kencing berbusa (+). Makan cepat kenyang
(+), nafsu makan menurun (+) namun berat badannya
bertambah dan badan terasa lemas (+). Demam (-).
Mual (-), muntah (-). BAB biasa. Os kemudian berobat
kampung dan bengkaknya tidak menghilang. Lalu os
berobat ke RSMP.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat sakit kuning, minum alkohol dan transfusi
darah disangkal disangkal
Riwayat mengalami radang tenggorokan disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning, minum alkohol dan tranfusi
darah disangkal
Riwayat malaria disangkal.
Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
(Pada tanggal 26 Juli 2012):

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
Keadaan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu: 36,4o C
Berat badan :45 kg (sebelum sakit)
Berat Badan : 52 kg (sesudah sakit)
Tinggi Badan : 148 cm
Lingkar Perut : 97cm
Indeks Massa Tubuh: 23,7

Kondisi Spesifik

Kulit
Warna sawo matang, effloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi
dalam batas normal, keringat umum(-), keringat lokal (-), ikterus pada
kulit (-), anemis pada telapak tangan dan kaki (+), nodul subkutan (-),
pertumbuhan rambut normal, sianosis (-).

Kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla, dan inguinal tidak
ada pembesaran dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut,
alopesia (-), malar rash (-), deformitas (-), muka sembab (-).

Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (+), konjungtiva
palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal,
pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulangtulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam batas
normal. Tidak ditemukan penyumbatan maupun
perdarahan.
Telinga
Nyeri tekan
pendengaran
berkurang.

processus mastoideus
tidak
ada
kelainan,

(-), selaput
pendengaran

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah(-), atropi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-),
bau pernafasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tekanan vena
jugularis (5-2) cmH2O, kaku kuduk tidak ada. Edema (+).

Dada
Bentuk dada simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi dinding dada ada. Spider
naevi (-).
Paru-paru
Inspeksi
: statis, dinamis simetris kanan
= kiri. Otot bantu pernafasan (+)
Palpasi : stremfemitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba,
thrill (-)
Perkusi
: Batas atas ICS II, kanan
linea parasternalis dextra, kiri linea
axillaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 82 x/menit, murmur
(-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, umbilicus tidak menonjol,
venektasi (+)
Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak
dapat dinilai
Perkusi : shifting dullness (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital

: Edema skrotum (+)

Ekstremitas :
Ekstremitas atas:
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi
(-), edema (+), eritema palmar (-), jaringan parut (-). Ujung jari
dingin (-), jari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal.
Ekstremitas bawah:
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi
(-), edema (+), jaringan parut (-). Ujung jari dingin (-), jari tabuh
(-), varices (-), refleks fisiologis normal.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (11 juni 2012)

Darah Rutin

Hb : 7,4 g/dl (14-18 g/dl)

Ht : 22 vol% (40-48 vol%)
Leukosit : 7100/mm3 (4000-11000)
LED : 27 mm/jam (<10 mm/jam)
Trombosit: 204.000/mm3 (200.000-500.00/mm3)

Kimia Klinik
BSS
: 88 mg/dl (60-120 mg/d l)
Ureum
: 78 mg/dl (10-50 mg/dL)
Creatinin
: 1,0 mg/dl (0,6-1,2 mg/d l)
Protein total
: 3,1 g/dl (5,8-8,7 g/dl)
Albumin : 1,2 g/dl (3,0-5,0 g/dl)
Globulin : 1,9 g/dl (2-3.5 g/dl)
Kolesterol
:271 mg/dl (125-250 mg/dL)
HDL : 38 g/dl
(35-55) mg/dl)
LDL
: 153 g/dl
(<150) mg/dl
Trigliserida : 330 g/dl
72-172 mg/dl
Natrium : 133 mmol/I
135-150 mEq/L
Kalium
: 4,1 mmol/I
3,5-5,5 mEq/L

Urinalisa

Kejernihan :Agak keruh (jernih)

Sel epitel : (+) (+)
Leukosit : 4-6/LPB (<5/LPB)
Eritrosit : 8-14/LPB(<2/LPB)
Silinder: (+)
(-)
Kristal : (-) (-)
Protein : (++) (-)
Nitrit: (-) (-)
Serologi

HBSAg

: (-) (-)

Darah Rutin (29 juni 2012)

Hb : 6,5 g/dl(14-18 g/dl)

Ht : 19 vol% (40-48 vol%
Leukosit : 7100/mm3 (4000-11000
LED : 27 mm/jam (<10 mm/jam)
Trombosit : 155.000/mm3 (200.000-500.00/mm3)
Eritrosit :2,5 juta/mm3 (4,4-5,7 juta/mm3)
MCV :76 u3 (80-92 u3)
MCH :26 pg (27-31 pg)
MCHC :33 (32-36 gr/dl)

Faal Hati (30 juni 2012)

Protein total : 3,2 g/dl (5,8-8,7 g/dl)
Albumin : 1,1 g/dl (3,0-5,0 g/dl)
Globulin : 2,1 g/dl
(2-3.5 g/dl)

Foto Thorax PA (Tanggal 11 Juli 2012)

Kesan : Cardiomegali dan tanda-tanda
bendungan
EKG (Tanggal 11 Juli 2012)
Kesan : Low voltage
USG ginjal (14 Juli 2012)
Kesan : Proses kronis kedua ginjal dan
Ascites masif

Diagnosis Kerja
Sindroma nefrotik ec. idiophatic +
Hyperuricemia + Anemia hipokromik
mikrositer

Penatalaksanaan

Istirahat
Furosemida 2 x 1 tab
Spironolakton 2 x 50 mg
KSR 1 x1
Captopril 3 x 12,5 mg
Neurodex 1 x 1 tab
Laxadin syr 3 x 1 C
Simvastatin 1 x 10 mg
Balans cairan (rutin)

Rencana pemeriksaan

EsbaCH
Histopatologi ginjal
Biopsi ginjal
Retikulosit, TIBC, Ferritin

Prognosis

Quo ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad
bonam

Terima kasih